电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用

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电视腹腔镜在肝胆胰脾外科中的应用

电视腹腔镜经历10多年的努力，现已广泛应用于多个学科，多个领域，有些已成为公认的治疗相应疾病的"金标准"(Golden standing)有些仍在临床中不断探索，逐步成熟。电视腹腔镜在肝、胆、胰、脾外科中的应用，就是这种探索中的一部分。我们中心成立近两年来，在这方面进行了一些实践，现将我们的一些体会汇报于下。

为什么电视腹腔镜在肝胆胰脾许多疾病应用上进展缓慢？这主要与这些器官的一些特殊的解剖、生理、病理特点有关。肝胆胰脾有别于腹腔内其他器化器官主要有几个方面：(一)、这些器官除了胆道外均为实质性器官，质地脆而易碎，术中如不慎将这些器官损伤，或者对这些器官进行部分切除，伤口缝合时容易拉裂导致出血；导致出血(二)、这些器官血运{MOD}丰富，特别是肝脏，两套循环系统(门脉、肝动脉)一旦损伤这些血管往往止血不易；(三)、这些器官功能复杂，对机体代谢、免疫等作用不可缺少，无可替代；(四)、这些器官发病常见，须外科干预的情况多，但由于其特殊的生理、病理特点，手术后容易出现一些并发症、常常处理棘手。

另外也与目前腔镜设备、器械的局限性有关。如腔镜手术不能用手直接触摸，目前又缺乏腔镜配套的高质量的B超系统辅助，对一些深在的病灶无法感知，易致病灶残留。腔镜手术至今仍缺乏理想的切割，止血器械，特别是肝脏。肝叶、段切除后止血不易。腔镜因水雾，烟幕庶挡造成术野模糊亦增加肝胆胰脾手术的难度。当然术者手术技巧、临床经验、应变能力也是肝胆胰脾手术开展好坏的必要条件。

虽然如此，目前国内外同道，通过自己的不懈努力，在利用腔镜肝胆胰脾外科的诊断和治疗方面仍然做出了许多可喜的成绩。

(一)肝脏：主要应用于肝脏病灶的活检，诊断一些特殊结节，判断一些可疑的肝外伤。另外对肝囊肿切除，开窗引流，一些寄生虫病的治疗，对肝脏肿瘤酒精注射，装泵化疗，对一些边缘性肿瘤，包括原发性肝癌进行肿瘤切除，及左肝叶，左肝外叶切除亦有一些报道。也有人成功应用电视腹腔镜修补外伤性肝破裂。在一些基础研究方面也做了大量工作，如：CO2气腹在肝切术后发生气栓及全身血液动力学影响的研究，电视腹腔镜肝切术后对患者机体免疫力的影响的研究，CO2气腹对肝癌细胞凋亡、增殖、转移和复发的影响的研究等。

目前腔镜在肝脏外科的应用的主要问题是：1.肝脏断面的出血止血；2.肝切术后胆漏；3.深部肿瘤的发现和切除；4.肿瘤的残留及种植；5.上述基础研究尚未获得一致意见的问题。

胆道：对胆囊良性疾病进行LC，已被公认为金标准，全国至2003年底止，行电视腔腔镜胆囊切除者估计已超50万 例，近年也有一些作者报告使用电视腹腔镜，治疗早期胆囊癌获得良好结果者。腹腔镜肝外胆管切开取石"T"管引流。成功报道的例子越来越多，不但有逐步取{MOD}腹胆管切开取石的趋势而且内镜十二指肠**切开取石的影响也在逐步减少。单纯性左肝外叶胆管结石行左肝外叶切除。左肝叶结石，并胆总管结石，行左肝外叶切，胆总管切开取石，T管引流，也相继有成功报道。胆总管囊肿切除、胆肠吻合，胆总管下端早期癌切除也有作者报告。

电视腹腔镜在胆道外科应用，目前主要问题是：1.胆囊癌及有上腹手术史的胆囊良性病可否行电视腹腔镜手术？2.肝内胆管结石合并有胆道梗阻，胆道积脓可否行电视腹腔镜手术治疗？3.如何防止腔镜术后胆漏？4.腔镜术后残余结石及复发结石的治疗；5.胆管癌的根治问题；6.胆道重建的方法和技巧问题等。

三、胰腺外科应用于：1.胰岛细胞瘤的剔除; 2.胰腺囊肿的内外引流；3.急性胰腺炎的治疗；4.胰体、尾部部分胰腺切除治疗慢性胰腺炎；5.对胰腺癌的评价、分期；6.胰头癌的姑息手术；7. 胰十二指肠切除治疗慢性胰腺炎、胰头癌、乏特氏壶腹癌，国外已报道10例，国内也有成功报道。

腔镜在胰腺外科应用，存在的主要问题是：1.腔镜下胰腺手术操作技巧，特别是胰腺的解剖、游离、显露、胰腺切断后创面的缝合，胰肠通道的重建等；2.腔镜术后胰┑姆乐危?.对胰腺恶性肿瘤的根治效果；4.对重症胰腺炎治疗的效果评价等。

四、脾脏：1.腔镜切脾治疗地中海贫血，损伤小，恢复快已为同行所公认。2.脾切治疗血小板减少症，如血小板减少性紫瘢等效果肯定。3.腔镜脾切治疗脾脏恶性肿瘤，活检，肿瘤分期评价等认为也是可行的。4.腔镜脾切，门奇断流术，由于风险较大，许多学素认为应当慎行，多主张手辅助完成手术，到目前止国外最大棕腔镜脾切病例报告为：美国肯塔基大学Adrian Park等人报告的340例腔镜肝切手术。其中血小板减少症205例，贫血53例，恶性肿瘤53例，其他情况29例。

腔镜在脾脏外科应用，目前主要问题：1.术中术后出血，特别是脾亢，合并门脉高压者侧支循环丰富，出血凶猛，常因脾门血管损伤大出血而导致手术失败。2.由于脾脏紧贴胰腺，与肾、结肠眦邻，肿大的脾脏更使相邻器官间隙紧贴，术中不慎亦易导致相邻器官、组织误伤，术后出现并发症。3.另外副脾残留，脾切术后的一些并发症同样影响了腔镜技术在脾脏外科中的应用。腔镜脾切治疗一些脾脏外科疾病的效果，仍然需要更多病例的临床观察。

我们腔镜中心(现改为微创外科中心)成立一年多来，在肝胆胰脾外科的应用上，主要做了如下工作：

肝脏外科1.肝囊肿开窗引流、囊肿切除10例，2.肝叶、肝段切除35例，其中包括：用于治疗肝癌17例，左肝外叶切除6例，左肝叶切除5例，右肝后叶上段切除1例，有肝后叶下段切除1例，左肝内叶部分切除1例，肿瘤剔除1例，另外肝血管瘤、多发性肝囊肿、肝内胆管结石等，行肝叶(段)切除的18例，最近又成功应用电视腹腔镜行外伤性肝破裂探查修补术，收到了满意的疗效。

我们***研制了腔镜下肝门血流阻断器，根据手术要求将肝左静脉预先缝扎，断面应用纤维蛋白凝胶等，使腔镜下切肝断面出血量极大减少。为了预防肝断面胆漏，我们常规使用可吸收线缝扎肝断面管道，断面下置放腹腔引流管等。对肝切除后标本取除，常规应用消毒标本袋，在袋内剪碎标本经脐环下小切口取去。术后的治疗效果：17例原发性肝癌，包括1例转移癌。1例复发癌，1例肝母细胞瘤。其中10例肿瘤直径大于5cm，术后除1例转移癌近期发现有肿瘤残留外，其他病例均达到临床治愈标准。腔镜与开腹切肝手术比较结果将另文报告。胆道：我科腔镜下胆总管切开取石始于95年，因当时缝合，显露技术不过关，导致术后胆漏，术后14天，因胆汁性腹膜炎剖腹手术。病房***后，我们已完成腔镜下胆总管切开取石，T管引流术10例，单纯左肝外叶切除引流术3例，左肝外叶切除+胆总管切开探查，T管引流术6例，左肝叶切除，胆总管探查，T管引流术1例，胆总管切开取石，胆管十二指肠吻合术3例，胆总管切开，胆道镜下液电碎石5例，胆总管囊肿切除，胆肠吻合1例，胆道损伤，胆漏探查与治疗5例，全部手术均经完全腔镜下完成，成功率为100%，另外，腹腔镜胆囊切除+十二指肠镜**切开取石30例均获得满意效果，当然仍然碰到许多困难与问题，如：合并胆管狭窄的处理，残余结石问题等，我们的体会是：1.腔镜下胆道结石的治疗原则与开腹手术一样，可经操作孔道直接处理。达到取净结石，去除病灶、畅通引流的目的。单纯肝外胆管结石，腔镜切开取石，T管引流，要比常规开腹损伤轻，恢复快，应为肝外胆管结石治疗的"金标准"；2.腔镜下对腹腔粘连的解剖分离，肝门的显露清晰、可靠，创伤轻；3.肝叶切除后胆漏的预防，可采取胆管切开引流，肝断面缝扎，肝断面置管引流等方法。4.胆道恶性肿瘤的治疗风险较大，效果欠佳。5.电视腹腔镜胆道手术致胆道损伤可用腔镜处理，效果良好；6.残余结石，复发结石，左外叶、胆总管结石，腔镜手术效果肯定。三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合对胆石治疗是今后发展的一个方向。

胰腺外科，我们应用电神腹腔镜对16例重症胰腺炎清创引流，治愈15例，1例自动出院。治愈率93.8%。胰腺良性肿瘤行部分切除2例。十二指肠**癌行胰十二指肠切除2例，胰腺外伤清创缝合1例。通过实践我们体会到:1.腔镜手术治疗重症胰腺炎，创伤轻，可缩短病程，效果肯定；2腔镜胰十二指肠切除技术可行，效果良好；3.胰腺囊肿引流，胰腺肿瘤活检，胰腺恶性肿瘤的评价及姑息切除优于开腹，应视为金标准；4.胰腺位置深在，血运丰富，解剖复杂，并发症多见，腔镜手术应慎重。

脾脏外科：脾切除治疗地中海贫血8例，脾切治疗血小板减少性紫瘢2例；脾切治疗门脉高压，脾功能亢进6例；脾切贲门食道周围血管离断术4例，脾切、贲门食道血管离断贲门食道吻合术2例，脾切治疗脾血管病1例。我们体会到：1.腔镜下脾切除，显露脾门后先结扎脾动脉，分离切断脾周韧带，最后切断脾门可减少术中出血风险，且脾血回流，减少失血，对病人恢复有利；2.腔镜下脾切治疗地贫，小板减少性紫瘢，效果明显优于开腹手术；3.脾切治疗门脉高压必须加做贲门食道横断吻合；4.完全腔镜下脾切，或脾切+断流术安全可靠，技术熟练后，没有必要另加手辅。



电视腹腔镜胰十二指肠切除术的难点及对策(附2例成功经验体会)
广西医科大学微创外科中心
卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 黄 飞
黄玉斌 靳小健 李微筠 林 斌

腹腔镜胰十二指肠切除术，是腔镜外科最大而又复杂的手术[1,2]，要切除的器管多，解部复杂，由于术者手术经验，技巧不同，术中遇到的困难也可能不尽相同，我们微创外科中心成立后2002年11月已成功进行国内第一例腔镜下胰十二指肠切除术[3]，2003年12月又成功进行国内第2例腔镜下胰十二指肠切除术，结合这两例的手术实践，谈谈我们的体会。

临床资料：

例一，患者，男，64岁，因上腹不适当地医院B超检查发现胆道扩张，怀疑胆道结石收住院，经十二指肠镜检查发现：十二指肠**部有一肿物，大小为2.0cm×2.5cm，广基质脆。病理结果为十二指肠**腺癌，分化Ⅱ级。于2002年11月1日收我院腔镜中心病房。MRCP检查提示胆总管下段鸟嘴样改变，B超、CT提示胆总管扩张，直径1.5cm，胰管稍扩张，胆囊赘生物。CT、B超和胸片等结果无周围组织受侵犯及远处转移证据。体格检查，皮肤粘膜无黄疸，心肺正常。肝功、总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素6.0μmol/L，总蛋白51.49g/L，白蛋白27.2g/L，ALT54μ/L，AST58μ/L，ALP137μ/L，BUN、Cr，血常规和凝血功能均在正常范围，经补充能量及维生素，纠正低蛋白等准备后于202年11月14日在全麻下行腹腔镜胰十二指肠切除术。手术历时10小时，术中出血300ml左右。手术过程中病人生命体征平稳，术后第2天腹部可闻肠鸣，第四天排气排便，术后一周内体温最高39.3℃余均38℃左右，术后第4天出现胰漏，引流流最多时800ml，一周后逐渐减少至100ml，12天拔引流管，恢复正常饮食及下床活动，至今无肿瘤复发及转移，可参加正常体力活动。

例二，患者，女，56岁，因反复上腹痛痛10个月，黄疸4个月入院，经B超、CT提示胆总管明显扩张，ECRP见胆总下端有一肿物充填，十二指肠**部亦有一肿物，病理诊断为十指肠**腺癌Ⅱ级，入院时肝功：总胆红素157μmol/L，直接胆红素：84.2μmol/L，白蛋白：21.3g/L，GGT1129u/L，ALT67u/L，AST143u/L，ALP399u/L，PTD47s，心肺无异常，体温反复多次出现低热最高37.8℃经术前护肝等对症处理后肝功能好转：总胆红素73.3μmol/L，直接胆红素38.7μmol/L，间接胆红素34.6μmol/L，白蛋白：41.2g/L，GGT931u/L，ALT47u/L，AST113u/L，ALP1185u/L，于2003年12月24日行电视腹腔镜胰十二指肠切除，手术历时7小时，术中出血500ml左右。术后体温最高37.8℃。最后病理：十二指肠**腺癌Ⅱ-Ⅲ级，侵犯全层至胰腺边缘。术后第二天胃管流出棕红色液750ml，考虑为应激性溃疡出血、予洛赛克80mg，静脉点滴，每天2次一周后恢复正常。术后第5天**排气，第8天进食，腹腔引流管引流出淡红色液体50-250ml，持续3天，检测胰淀粉酶均在正常范围。出院后生活正常，能参加家务劳动，至今无肿瘤复发。

两例病人的主要手术步骤包括：一、探查腹腔，了解肿瘤有否远处器官转移，做肿瘤可切除性判断；二、游离和切断十二指及空肠上段；三、离断胃窦部；四、离断胆总管切除胆囊；五、切断胰颈胰体部；六、重建胰肠、胃肠、胆肠通道。

回顾该两例病人的手术过程，我们体会到手术的主要难点包括：一、明确肿瘤与腔静脉一门静脉间有无粘连浸润。因腔镜下胰头、门静脉、腔静脉均为网膜及肠道覆盖，位置深在、镜下无法显露；二、十二指肠，空肠上段切除；胰颈胰体与门静脉，脾动静的分离解剖；胆管与门脉，肝动脉的分离解剖。特别是十二指肠第四段与空肠上段在肠系膜上动脉后方相续，近端空肠切除要求切除断TreitZ韧带以下10cm左右空肠，并经肠系膜血管根部后面拖出。肠壁与系膜血管有众多分支相连，处理不好常可导致术中术后大出血。三、胰腺勾突部切除。此处也是传统开腹胰十二指肠切除术的"危险三角"。四、胰十二指肠切除后消化道重建，胰肠通道的重建。胰体尾是腹膜后位器官，胰后间隙狭窄，且与脾静脉、门静脉紧贴，如果按传统方法吻合极易损伤其后血管。

针对上述难点，我们解决的方法是：腔静脉的显露必须先将其前面的结肠、十二指肠、胰腺翻转，如果解剖入路不准确，有可能损伤相邻器官，此时要注意紧贴右侧腹壁，肝下缘用超声刀或电刀将肝结肠韧带剪断。为了避免超声刀庶档视野，可经右中腹操作孔，术者用左手操作超声刀，自下而上进行切割，而右手持肠钳将结肠往左往下牵拉，只要此处韧带已切开一小口，钳子进入其间隙，使用牵拉，推压的手法，结肠肝曲的游离并非太难。当结肠肝曲牵拉至十二指肠第三、第四段下缘时，肠系膜上静脉几个主要分支就可以看到。此果先探查门脉与肿瘤关系，术者可右手持刀左手牵拉右结肠静脉，自其根部离断，显露肠系膜静脉右缘，用超声刀或分离钳将胰颈后下缘及肠系膜静脉前面疏松组织推开即见门静脉下段，此时助手可经右或左上腹操作孔用肠钳提起胰腺头，术者用钝头分离钳沿着系膜上静脉前方自下而上轻轻分离即可探明门脉与肿瘤情况。如分离钳顺利越过胰腺门脉间隙，即可认为肿瘤未侵犯门脉；如果此处粘连紧密就应放弃胰十二指肠切除术式。探查时要注意不要向门脉两侧分离，以免损伤勾突部血管，造成出血而影响手术进行。门脉探查后，可开始腔静脉探查。亦可先探查腔静脉，再探查门静脉。助手用大号肠钳钳起十二指肠，术者用分离钳紧贴十二指肠之后壁，边抬边推，将十二指肠后壁紧贴肾脂肪囊前面完全游离，并连同胰头部一起翻向左侧，在脊柱右侧即可将腔静脉前壁与十二指肠、胰腺、门脉、胆管分开。如果有肿瘤浸润，腔静脉前壁则无法显露。操作技巧上要注意，除剪开肝曲韧带时需锐性剪断外，胰十二指肠后面与肾、腔静脉正常状态下并无血管交通，可以钝性推压分离。牵拉结肠、十二指肠、胰腺时要注意用力方向及深度，以免损伤这些器官造成穿孔，影响手术进程及术后出现肠漏等并发症。

经上述探查证实可行胰十二指肠切除后，便可开始行空肠上段、肝胆管、胃窦部、胰颈体部的离断了。腔镜下助手经右上腹采用大号肠钳将探查时已游离的十二指肠往右、往上牵拉，术者用右手用分离钳推压肠系膜血管根部，右手持超声刀，看清血管与肠道关系后，将其间组织分离剪断。采用相同的方法将空肠上段切断，并经系膜根部后面送向右侧。胰腺横断要特别注意避免脾动静脉损伤，术时可用超声刀将胰腺上下缘腹膜打开，用分离钳从胰腺下缘，在腹腔镜"明视"下将胰腺后面游离，用无损伤肠钳钳夹提起胰头、颈部，看清上下缘血管后用超声刀直接剪割。虽然胰腺血管丰富，切断创面常有少量渗血，但超声刀良好的管道闭合功能，渗血很快停止。为了防止术后胰漏，可先解剖胰管，游离0.5cm左右离断，在腔镜下插引流管，并缝扎固定，必要时可将胰体断端用7号丝绕捆扎一道。

胰腺勾突部血管多与门静脉紧贴，是传统开腹胰十二指肠切除术的"危险三角"，由于电视腹腔镜的放大作用，组织和血管的显露十分清楚，用肠钳将已切断的胰头胰颈向右牵开后门静脉勾突部中间是完全可以用超声刀将其间交通血管切断无须结扎后再予离断。位于门脉后方的胰腺组织，可用分离钳按近端空肠切除方式切除。

在胰肠吻合时为了避免损伤胰腺后面血管，可先将空肠近端经原来取标本用的小切口拉出腹腔外，翻转近端空肠粘膜长约2.5cm~3.0cm，使用电灼，烧灼粘膜造成创面，还纳腹腔，为保证胰腺断端完全套入空肠内，可经预备胆肠吻合处切一小口，放置圈钳钳夹胰腺断端并拉进肠腔，在腔镜看清胰肠套入情况后，复位已翻转之空肠，在距空肠端0.5cm左右处将预置之丝线将空肠及套入之胰脉断端捆扎一道，为防止捆扎松脱，可在没有复位前将空肠粘膜与胰腺断端间断缝合数针，或在完成捆扎后在胰肠吻合口前壁、下壁间断缝合几针以作固定，亦可用圈套器完成胰肠捆扎，达到重建胰肠通道之目的。

腹腔镜胰十二指肠切除术由于技术难度大，对术者的条件要求，一应是有丰富的开腹胰十二指肠切除术临床经验，二是要有娴熟的腹腔镜操作技术者[4,5]。尽管如此，术中仍然可能遇到这样那样的困难，术者心中无数，或出现大血管损伤，出血量大，视野不清时要及时中转开腹，或初学者最好加用手辅方式，完成手术。

h***s

有的事需要条件成熟才能发展,不是简单的一个过程.

y****n

谢谢楼主，以后继续分享啊