门静脉高压的外科治疗

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门静脉高压的外科治疗
　
第一节 非选择性贲门周围血管离断术

1966年由埃及学者Hassab提出，包括切除脾脏，经腹离断胃底贲门及食管腹腔段周围所有的血管（gastroesophageal decongestion with splenectomy）。国内从20世纪70年代起开展Hassab术，80年代裘法祖首次提出贲门周围血管离断术（pericardial devascularization），已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式。断流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门脉血的向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善，可用于肝功能较差的患者及急性出血期的治疗。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切、可靠。
一、手术步骤
1．麻醉   气管插管，吸入和静脉复合麻醉。凝血功能障碍时，硬膜外麻醉可能在硬膜外腔引起血肿，并压迫脊髓，多不宜采用。
2．**   卧位，左肩背垫高10cm左右，以利巨脾切除
3．先行脾切除术
4．离断胃左静脉（胃冠状静脉）的主干及属支
（1）切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管   脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供（用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜）和避免损伤横结肠，可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动静脉。术者置右手拇指在胃前壁，另4指伸入网膜囊内，以食指尖从胃后壁顶向胃小弯，紧靠胃小弯的垂直部将小网膜戳孔伸出食指尖。用一条纱布带经戳孔绕胃体一周并收紧纱带，助手持纱布将胃体向左下方牵拉，便于离断胃小弯的反常血流（图11-4～图11-8）。
（2）切开膈下食管贲门前浆膜   自小网膜戳孔处开始，小网膜夹层内有脂肪蓄积，切不可用血管钳直穿小网膜全层去处理血管和大块结扎组织，以避免损伤血管和避免线结滑脱。在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，约有3～5支。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，垂直状分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管进入胸腔。逐一结扎切断（图11-9～图11-11）。
（3）离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支  切开肝胃韧带，并切开膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露胃的浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。胃胰襞是胃后壁与胰腺上缘腹膜返折而形成的皱襞，其中可触摸到胃左动脉的搏动。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支\
（4）离断胃左静脉的主干  胃冠状静脉的主干即是胃左静脉，它并非位于肝胃韧带，而在胃胰襞中，直径约0.5～0.8cm，重度静脉曲张者可达1～2cm，形成血管瘤。其一端在腹后壁腹膜后行走并注入脾静脉，另一端在肝左外叶下方行走，并伴行胃左动脉，汇入胃小弯的贲门侧。在靠近食管胃交界处，形成胃左静脉向左前下方行走的胃支和向上方行走的食管支 。在胰腺上缘处分离胃左动静脉，并用三把血管钳将其夹住。一把靠近胃壁，另二把夹其近端。在近胃壁的两把血管钳之间将胃左动、静脉切断，用7号线在胰腺上缘处结扎胃左静脉主干及伴行的胃左动脉主干，再用4号线贯穿缝扎，并结扎或缝扎贲门胃壁侧的断端。
（5）离断胃左静脉的食管支   胃左静脉的食管支又称为食管旁静脉（paraesophageal vein）。切开胃胰襞不仅可显露胃左静脉，而且可见起源于胃左静脉凸起部的食管支。它一般距食管壁0.5cm，平行于食管向上行走，穿过膈肌进入胸腔，或在贲门上方3～4cm处或更高处进入食管肌层，常有0.5～1.0cm的直径或更粗，应紧靠食管壁将其结扎切断。离断该血管时钳夹不宜过深，以防损伤食管肌层和黏膜，引起食管穿孔。不一定要保留迷走神经干。
（6）离断胃左静脉的食管支（即食管旁静脉）进入食管壁的穿支静脉   约5～6支。穿支静脉从食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，约长0.5cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，可达0.5cm。我们常采用以下方法离断穿支静脉：以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5～10cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。
5．离断胃后静脉  胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴随同名动脉下行。以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。
6．结扎离断左膈下静脉  将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手食指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，并不太粗，予以结扎切断。顺势分离切断贲门食管交界处的前壁浆膜层和胃底后壁的胃胰韧带，显露食管下端，继续向上分离。操作可在食管的四周往复进行，直至剥到食管下段5～10cm。至此，食管下段、贲门和上半胃已完全游离。
在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，即胃左、胃网膜左、胃后和左膈下动脉，仅保留胃右及胃网膜右动脉。
7．胃大、小弯浆膜化  以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。创面的浆膜化可预防出血、避免胃和食管漏，还可阻止胃底贲门区侧支循环形成(图11-74～图11-79)。并将食管下段部分包埋在其中，在一定程度上可阻碍胃黏膜下的反常血流进入食管下段，还可适当减少胃内容物返流食管的机会。断流术后利用胃底部包绕贲门和食管下段，使贲门周围腹膜化以阻止新生血管重新长入和避免再出血。
8．在贲门周围血管离断术的基础上加做食管下段和胃底阶梯式环行缝扎，操作简单，创伤小，避免了食管下段横断、胃底横断或切开腔内静脉曲张缝扎术的并发症。
9．取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流。
10．再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，若有应严密止血。在结扎血管时，可附带少许血管附近的结缔组织，并双重结扎，或贯穿缝扎。胃大小弯创面的破损之处应予缝补。手术结束后不要立即关腹，可用热棉垫压迫创面，或喷洒凝血蛋白，以及电灼、缝扎等方法消灭创面渗血，然后将大网膜覆盖在后腹膜创面。凝血机制紊乱可造成创面广泛渗血，应予纠正。观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。
二、手术的经验与有关问题讨论
（一）防止术中及术后腹腔出血
贲门周围血管离断术（paraesophagogastric devascularization）最大危险是术中和术后腹腔出血，常采取以下措施：
1．充分游离脾脏周围韧带后，将脾脏托出腹腔外时，避免撕裂脾蒂血管和腹后壁腹膜粗大侧支血管而发生大出血。避免在腹腔内分离脾动脉，应在腹腔外结扎脾动脉，以免造成大出血。预先结扎脾动脉时可能损伤脾静脉而引起大出血，尤其是粘连严重、胰尾组织水肿、增厚时更易损伤。应在脾动脉鞘内、沿动脉壁从下而上分离，并以直角钳带线结扎。巨脾切除时若损伤脾静脉可引起急骤、汹涌的大出血，加之脾周围韧带和粘连尚未分离，故脾脏不能托出，可招致严重后果。
2．胃短血管紧贴脾脏时，避免撕裂血管，应缝扎后切断。强行分离脾胃韧带上极易造成撕裂，出血难以控制。
3．应分层次逐一结扎切断血管，避免大块分离和结扎，以防线结滑脱。尤其是离断胃左静脉时应格外小心。此处血管呈丛状曲张，血管脆而薄，伴组织水肿，极易受损。因与门静脉直接相连，压力亦很高，使止血更困难。应以细丝线仔细、耐心地结扎或缝扎。
4．撕裂脾蒂或脾蒂结扎线滑脱出血   多因操作粗暴、牵拉脾脏过甚撕破血管所致。故应仔细操作、动作轻柔。一旦发生出血即应快速用手握住脾蒂。也可用Satinsky钳钳夹脾蒂，同时迅速将脾脏挽出切口，了解损伤的部位，根据血管损伤的情况进行处理。
5．将剥离的上半胃大小弯侧间断缝合浆膜化，防止因胃胀气使线结滑脱出血。
6．凝血机制障碍时创面有广泛渗血及水肿，术中应尽量采用缝合止血，以减少创面的渗血，以热盐水纱布压迫创面和使用局部止血剂，并配合静脉输注止血剂等。后腹膜粘连面的渗血，采用4号线或7号线连续缝合止血。
7．一旦发生出血，可先以手指压迫，吸净手术野的血液后，再换以血管钳钳夹纱布球压迫，在压迫处作贯穿缝扎。切忌在视野不清的血液中乱行钳夹，以防发生不能控制的大出血。要求麻醉理想，胃呈空虚状态，保持清晰的视野。
术后应严密观察生命指征和膈下引流管的引流情况。若短时期流出大量鲜血，伴休克症状，经内科治疗无效时应及时剖腹探查。可从原切口进腹，逐一检查脾蒂、胃大小弯、腹后壁腹膜创面和血管离断的创面等。采用上述措施彻底止血。
（二）彻底离断门奇静脉间的反常血流   
这是断流术成败的关键。①胃短血管（脾切除术后即离断了此血管）；②胃后动静脉；③胃左动静脉主干及属支，尤其是胃左静脉的食管支（食管旁静脉）和进入食管下端的穿支静脉；④左膈下动静脉。
结扎切断上述的静脉支，同时也结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能使食管下段6～10cm及上半胃完全分离出来，方可消除脾胃区的高血流状态，并又解除了食管和胃的淤血状态。当胃壁静脉压仍高时，则需附加缝扎胃网膜右动静脉，进一步减少胃壁的动静脉短路开放和胃壁的静脉淤血。
（三）防止腹腔积液和继发感染   
这是术后长期发烧的原因之一。应避免胰尾损伤和脓肿、膈下积脓和脓肿、切口化脓等并发症，术中应做到：
1．从脾门中钝性分离胰尾，靠脾门处理脾蒂，勿损伤胰尾，避免大块结扎脾蒂，脾动静脉应分别游离和结扎，并用腹后壁腹膜及周围组织缝合包埋胰尾，可避免局限性胰腺炎、胰漏和胰尾脓肿。
2．脾窝及腹后壁腹膜创面应彻底止血，应仔细缝扎创面出血点和渗血处，用热敷、电灼和局部止血剂，左膈下放置引流管。术后3～5天常规作胸部摄片和“B”超检查，左胸腔或左膈下有积液时，可在“B”超引导下穿刺抽液，并注入抗生素。抽出液作细胞培养和药物敏感试验。脾窝橡皮引流管不宜放置过久，以避免导管继发感染和丢失大量腹水，当引流液呈淡红色即可考虑拔除橡皮引流管。
3．切口要仔细止血和严密缝合，防止渗血和血肿形成。剑突下腹壁多有曲张的腹壁静脉，若缝合不紧可引起出血，数小时内可达几百毫升之多。术后应观察伤口渗出情况，如有出血应缝合止血
                     
第二节  选择性贲门周围血管离断术
通过多年的临床实践，特别是通过对食管下段与胃底贲门周围血管的解剖学研究，我们对贲门周围血管离断术作了一些修改，主张：①保留胃左静脉的主干和它的食管支（食管旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。②保留胃左静脉主干，而离断胃左静脉的胃支和它的进入胃壁的分支。我们将其命名为选择性贲门周围血管离断术（selective paraesophagogastric devascularizatin），现将该术式介绍如下：
一、食管下段与胃底贲门区的静脉解剖特点
   1．根据形态学、病理学的研究，近20年来对食管下段与胃底贲门区的静脉解剖有了新的认识。该部位主要分为胃区、栅状区、穿支区和干区等4个区域。静脉血管包括管壁内和管壁外两组血管，这两组血管通过穿支静脉相连。另外，该区域的静脉血管与食管上段和胃壁的静脉网相连。
   2．胃冠状静脉在相当于食管胃交界处分为两支
    （1）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿胃小弯向胃幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。
（2）食管支(食管旁静脉)：胃左静脉上行的分支，又称食管旁静脉。食管支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。
    3．食管下段管壁外的血管主要有食管周围静脉和食管旁静脉，食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。食管旁静脉只有1支，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管上行。门静脉高压症时食管旁静脉重度曲张并迂曲成团，与腹膜后和食管下端、贲门胃底区的静脉血管有广泛的交通支，形成食管旁静脉丛。
笔者在手术中证实了上述解剖特点，另外，高分辨率的超声微探头可直观地显示食管旁静脉以及穿支静脉。
二、选择性贲门周围血管离断术的操作步骤
本术式大部分操作步骤同经典的非选择性贲门周围血管离断术（nonselective pericardial devascularization），即：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉；②离断左膈下静脉；③离断胃后静脉；④切开食管贲门区的前浆膜，逐一离断食管周围静脉。
所不同的步骤主要是：①沿下段食管壁的右侧缘，逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静脉；②切开胃胰襞显露胃左静脉主干，在胃左静脉发出食管旁静脉分支的远端、靠近食管胃交界处胃小弯的胃壁侧，离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流（图11-111～图11-123）。
   为了进一步增加机体的自发性分流量，我们在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜，通过肾周围和腹膜后的侧支循环，建立更广泛的门奇静脉间的交通支。此举配合食管旁静脉的自发性分流，能适量降低门静脉的压力，特别是缓解胃壁的淤血状况，可降低胃黏膜病变的发生率。大网膜包肝或包肾术，于大网膜与腹膜后组织间可迅速形成广泛而丰富的侧支循环。操作简便，并发症少、有一定的效果。能在门体静脉间逐渐产生侧支循环的手术，仍然值得推广应用。
三、选择性贲门周围血管离断术的理论基础
食管旁静脉直接起始于胃左静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿支静脉，就既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，能降低门静脉的压力。如果不加选择地离断胃左静脉主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门脉压力升高。门脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致静脉曲张再度形成和曲张静脉破裂复发出血。本术式和传统的贲门周围血管离断术的主要区别，就在于保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁的胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉，因而是一种选择性的贲门周围血管离断术。由于保留了机体自发性的分流，因此该术式属于分流加断流的联合手术，它兼有分流术和断流术的优点。另外，门奇静脉间自发形成的分流是机体的一种代偿机制，其分流量是合理的、适量的和符合生理的，它既能维持必需的入肝血流，又适当降低门静脉的压力，从而达到动态平衡，它不同于人为的脾-肾静脉分流术或门-腔静脉分流术，故应予保留。
应该指出，并非每一例病人都能保留食管旁静脉，而且食管旁静脉的变异很多，如果它的主干直接进入腹腔段食管，应将其离断。另外，如果食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，不易辨认食管旁静脉的起始端和走向，并难以离断穿支静脉时，亦应在胃左静脉的起始部予以离断，以确保能阻断食管胃底静脉曲张的反常血流，从而控制有致命危险的曲张静脉破裂大出血。我们从20世纪90年代末开始进行这种选择性的贲门周围血管离断术，近期疗效十分满意，目前正在作随机对照研究，是否真正有效，还有待随访结果的证实。