紧急讨论=子宫膀胱瘘

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产妇24岁，足月顺产第四天，发现排尿异常，恶露一般，无畏冷、发热。既往史：2年多前行剖腹产。查体：**指诊在宫腔内触及导尿管尖端，余无明显异常。
请探讨患者进一步的诊治，如检查和手术时机？是否医疗事故。（患者要求试产，已签字）

安*

该患者可初步诊断为子宫膀胱瘘。
检查方法有：（一）美蓝试验：目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱**小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等；或鉴别膀胱**瘘与输尿管**瘘。

　　方法：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中。如无美蓝可用稀释龙胆紫溶液或灭菌牛奶）注入膀胱内，夹住导尿管。注入过程中，提拉**后壁，观察**前壁、前穹窿及宫颈口有无蓝色液体流出。自**壁有蓝色液流出者为膀胱**瘘。同时可知瘘孔数目及部位。自宫颈口或其裂伤中流出者，可为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管瘘。此时可拔除导尿管，如蓝色液体迅速从尿道口溢出，进一步检测，排除输尿管**瘘，也应想到为压力性尿失禁的可能性。

　　（二）靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验**无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察**有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管**瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于**者。

　　（三）膀胱镜检查  一般经上述检查可以查明瘘孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情况等。高位者可借助于膀胱镜检查定位，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考。在有条件的单位，即使**内找到瘘孔，亦宜采用膀胱镜，检查膀胱内瘘孔的情况。此举似乎多余，实则不然，因为这对有些病例可起到诊治方面的决定性作用，如有人指出：①可查明瘘的性质，他们有数例**瘘检查时只发现一个瘘孔，而通过膀胱镜检查发现有多个瘘；且有一些瘘的位置过高，不宜采用经**途径处理；②能发现膀胱内异常情况，如膀胱粘膜有无炎症（有炎症可致手术失败），膀胱内有无结石（有结石的亦可致手术失败）。他们发现有一例膀胱结石压迫宫颈致成的尿瘘患者，其膀胱畸形，因而采取输尿管移植到腹壁的处理方法；③可以明确瘘孔与输尿管的关系。应仔细在瘘孔边缘寻找输尿管口（观察到阵发性***），也可行输尿管导管插管，明确其关系，以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。尿瘘修补术伤及输尿管者，时有发生，宜加警惕。

　　输尿管**瘘者，可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。顺利插入者，一般为健侧。而患侧则插入受阻，其受阻部位即瘘孔位置及与膀胱之距离。如为膀胱**瘘与输尿管**瘘并存时，通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。膀胱镜检查找不到输尿管开口时（宫颈癌根治术后往往不易找到），可做静脉肾盂造影。

　　（四）静脉肾盂造影：有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况，以及损伤侧输尿管有无狭窄、扩张或梗阻等状况。方法是静脉内注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱X摄片，据显影情况做出诊断。

　　在静脉肾盂造影前，患者宜先行一次B超检查，了解其双肾、肾盂及输尿管、膀胱等的大体情况。个别病例，有时也用膀胱逆行造影。

　　（五）肾图：目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况，如输尿管瘘所致处狭窄或梗阻，可致患侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。


患者2年多前行剖宫产术，系疤痕子宫，膀胱与子宫浆膜层粘连，更容易发生子宫破裂，高位尿瘘。发生在产后，属于新鲜损伤，应立即手术治疗。经**不好暴露，可经腹手术，同时可探查盆腔，子宫有无其他损伤。

签有试产知情同意书，也许能保护一下，但是，现实生活中就不好说了～～

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病人已转上级医院，但没有急诊手术，建议其3个月后再手术。

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该患者平躺时导尿无尿液流出，侧卧及伏卧可见尿液流出