【推荐】周围神经**器应用于66例臂丛神经阻滞的观察

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周围神经**器应用于66例臂丛神经阻滞的观察




　　传统的臂丛神经阻滞由于是盲探式操作，依赖于操作者的经验和患者的主诉，故临床上常有阻滞不全或麻醉失败。我院自1999年10月以来使用周围神经**器和Stimuplex针行66例臂丛神经阻滞的正确定位，取得良好的效果，现报告如下。
1　临床资料
1.1　一般资料：本组66例，男48例，女18例；年龄3～65岁。ASA Ⅰ～Ⅲ级，均行上肢或肩部手术，其中合并脑外伤4例。
1.2　麻醉方法：病例主要由实习医生或进修医生在高年住院医生的指导下进行操作。采用肌间沟法或腋路法，肌间沟法以锁骨中点上3cm为穿刺点，腋路法以腋动脉最强搏动点定位。常规皮肤消毒，将周围神经**器(STIMUPLEX-DIG，B／BRAUN公司，德国)正极通过一个电极与病人胸部皮肤相连，负极与STIMUPLEX针(0.7×50mm　B／BRAUN公司，德国)连接，当针尖刺入皮肤后，**器以1Hz的频率、1.5mA／0.1ms的输出电流**神经，观察患肢的肌群收缩运动，如手术区域的肌肉抽动明显，可逐渐减低电流强度至运动反应消失，当在较低的电流强度(0.3～0.6mA）时仍有持续的运动反应可先通过与绝缘针相连的延长管回抽无血液后直接注入3ml局麻药(1%利多卡因＋0.25％布吡卡因)作为试验量，并逐渐增加电流强度观察上肢的运动反应，若无反应余下的局麻药可注射完毕。
1.3　结果：手术时间30分钟～4小时，平均1.4±1.1小时，所有患者的血压、脉搏、呼吸均平顺。有3例不合作儿童，予肌注KLS(**100mg＋东莨菪碱0.3mg＋利多卡因100mg共8ml)0.5～0.6ml／kg基础麻醉；2例合并脑外伤史、不合作的病人，予咪唑安定8mg，使其入睡；2例腕部手术患者术中麻醉效果欠满意，加用局麻药。其余患者未用辅助药，术中止痛均完善，肌肉松弛，对止血带无反应。麻醉镇痛时间为470±128min，术中未见星状神经节、喉返神经、膈神经阻滞，术后未见使用周围神经**器而引起局部肌肉疼痛及感觉异常。
2　讨论
　　臂丛神经阻滞是上肢及肩部手术常用的局部麻醉方法，具有局部镇痛完全、术中病人意识清醒、并发症少、住院时间短等优点。传统的臂丛神经阻滞是一种盲探式操作，要求病人清醒、合作并及时诉说穿刺触及神经时的异感及异感放射的部位［1］，其主观性较强，对操作者的临床实践经验要求高，且对精神紧张和不合作的患者难以取得好效果。周围神经**器通过产生单个**波经Stimuplex穿刺针针尖**其触及的周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩帮助正确定位。Stimuplex穿刺针是一种绝缘针，由于它的针尖仍为非绝缘的，能更好地定位并引起神经兴奋，提高神经阻滞的准确性［2］。其定位是以阻滞区域肌纤维收缩为客观指标，故穿刺定位十分准确，阻滞成功率高。由于是以客观指标定位，无需患者诉说异感，对于不合作的病人或小儿也可在镇静或基础麻醉下，准确进行臂丛神经阻滞。本组阻滞满意率高达97%，说明以电**神经干产生所支配肌肉节律性收缩为客观指标，其可靠性强，避免了由于操作者主观判断失误、经验不足或患者因紧张不能较好配合等因素而导致神经定位不准确、麻醉失败或效果不理想。
　　按照神经干及其分支的解剖学关系选定穿刺点，依据肌纤维抽动的部位及强弱有选择性地进行所需部位神经丛阻滞。例如锁骨手术需阻滞C3～6，一般应予颈丛加臂丛神经阻滞。本组锁骨骨折内固定5例，于锁骨上缘3cm左右诱发肩部肌肉抽动明显，而上肢抽动减弱，经注药后麻醉效果均满意。上肢手术61例，在锁骨上缘1.0～2.5cm诱发上肢肌肉抽动明显，麻醉效果良好，此与臂丛神经在肌间隙走向解剖相吻合，结果和康华等报告一致［3］。
　　本组2例腕部手术，腋路法阻滞效果不全，这是因为支配腕部区域的神经丰富而且相互交叉支配，需要几支主要神经同时阻滞才能达到良好的镇痛效果。Bouaziz　H［4］建议对于腕部手术采用肱骨中路穿刺可阻滞正中、尺、桡、肌皮神经以获取满意效果。本组66例病人均未出现血气胸、误入蛛网膜下腔及术后局部肌肉疼痛、感觉异常。说明在掌握神经阻滞解剖的基础上使用周围神经**器，能减少反复穿刺寻求异感可能带来的局部损伤及其它一些并发症，这有助于年轻医师的培养，便于教学