【转贴】睡眠呼吸暂停的手术治疗方法

潇**撒

睡眠呼吸暂停的手术治疗方法

总论
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    阻塞型睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea OSA)发生的关键在于咽气道的闭合，引起气道阻塞的原因复杂多样，既有解剖结构的异常，又有功能性的缺陷；气道阻塞的部位在软腭水平(口咽部)或舌根部(下咽部），但多为几个部位的联合阻塞。手术治疗主要基于二个目的: (1)绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道。(2)针对不同的阻塞部位，去除解剖狭窄、扩大气道。尽管由于其有创性及疗效有限，手术治疗OSA的主导地位已被持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure CPAP)取代，例如，在美国斯坦福大学的睡眠中心，只有不足15％的OSA患者选择手术治疗，但对一些有手术适应征、年轻患者或CPAP治疗失败者，手术仍是一种重要的治疗手段，目前在国内的应用也较多。

鼻部手术
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    包括鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉摘除、鼻甲手术等，尽管它们对OSA的疗效尚不肯定，但可以降低鼻阻力、改善鼻堵等症状，是保证经鼻CPAP治疗成功的重要因素之一。


扁桃体、腺样体切除术
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    扁桃体、腺样体增生是儿童OSA的重要原因，手术切除常可取得良效


气管切开术
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    1969年始用于治疗OSA，是解除上气道阻塞最彻底的方法，可改善预后、降低死亡率。由于副作用大，不易为患者接受，现已少用，但在某些特殊情况下仍有应用价值，例如为了防止麻醉意外或术后窒息，部分重症患者在UPPP术前应行预防性气管切开；个别经其它手段治疗无效者可选择气管造口术。


悬雍垂咽软腭成形术
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    1981年始用于治疗OSA，是针对口咽部解剖狭窄的术式。80年代初期，该手术在美国很快成为治疗OSA的常规方法，可在激光的辅助下完成。但由于疗效有限，在八十年代末期，其主导地位逐渐被其它更有效的治疗手段所替代。在我国，UPPP手术仍是目前不少医院治疗OSA的首选甚至唯一手段。
    在患者清醒时，通过查体、头颅X线侧位相、鼻咽镜、上气道CT或MRI等检查可在一定程度上了解其上气道的结构及阻塞部位，但均难以准确反应睡眠时上气道的变化，故对一个具体的患者，尚难以预测UPPP手术是否肯定有效。一般来讲，以下OSA患者行UPPP手术的效果可能会较好。
    1. OSA患者，阻塞部位在口咽部。
    2. AHI在5－20次/小时之间。
    3. 睡眠低氧血症不太严重。
    4. 血压稍高或不高。
    5. 无心脏功能严重受损。
    6. 下颌发育正常，无舌体肥厚、短颈，咽脂肪沉积不太明显。
    7. 无肥胖或肥胖程度不太重，术后体重长期不会有明显增加。
    目前，国际上判断UPPP疗效较为通用的标准是将术后患者的AHI下降50%作为治疗有效，据此，UPPP手术的有效率大约为50％。但这一标准尚有不足之处，对于不少患者来说，手术有效并不意味着其OSA次数已降低到一个对机体的健康不会造成较大危害的水平，例如，一个AHI为80次/小时的OSA患者，如术后AHI变为每小时38次，可以认为手术有效，但其病情仍相当严重。此外，考察UPPP手术的疗效时，还应考虑以下几方面。
    1. UPPP手术的术式多样，尚无统一规范的标准，疗效与手术医生的临床经验有关。
    2. 不依靠多导仪睡眠呼吸监测的结果，单纯凭主观评价，不能说明手术是否有效。UPPP术后90%的OSA患者的鼾声会大大减低，患者及家属常误以为手术有效，事实上，不少患者睡眠时仍频发呼吸暂停。
    3. UPPP术后，约50%的OSA患者效果不理想；UPPP手术有效者中，约50％的仍需其它治疗。
    4。 随诊发现，手术的远期效果远低于50%。我们的经验是，在UPPP术后3个月至半年
后，不少患者的OSA次数逐渐增加，有的可达到或超过术前的水平，患者的自觉症状
也加重，此时是许多患者术后再次就诊的时候。国外报道这一时间在1－2年。
    5. 有资料表明，UPPP手术可能不会改善OSA患者的远期预后，不会降低死亡率，手术 者比应用CPAP治疗的患者死于心血管疾病的机率要大。 UPPP手术成功的关键在于严格选择手术适应征，手术失败还与以下因素有关：
    1. 手术只能解除部分解剖狭窄，对功能性的缺陷无效。
    2. OSA的发生多因咽气道多部位联合陷闭所致，UPPP手术只能解决口咽部狭窄，对喉咽部的陷闭无能为力。
    3. UPPP手术对以中枢型、混合型睡眠呼吸暂停为主者效果不理想。
    4. 肥胖是决定UPPP手术成功与否的一个重要因素。我们曾通过咽喉镜检查了数十例肥胖的OSA患者的上气道，发现咽喉气道壁的软组织皱褶明显增厚，脂肪沉积增加，清醒状态下即可见气道狭窄十分明显，UPPP手术难以奏效。
    5. 体重增加、老年、饮酒、手术后形成的瘢痕收缩致鼻咽部狭窄都与UPPP手术的效果不能长期维持有关，术后应阶段性复查.
    UPPP手术治疗OSA已有十几年的历史，术后并发症较少。但由于OSA患者多长期缺氧，常合并存在心脑血管及其它系统疾病，术中及术后须严格监护。
    手术最大的危险是因麻醉窒息而死亡。国外报道与UPPP手术有关的死亡率大约是1%，国内也有术中及术后死于窒息的病例报道，术前预防性气管切开可防止这种致命性并发症的发生。先经一阶段的CPAP治疗，待缺氧明显改善、心肺功能好转后再行UPPP手术，在部分患者可替代气管切开。术后咽部疼痛可持续1周左右。吞咽功能障碍一般在术后二周内出现，随时间的延长逐渐恢复，少数不能恢复者，多因损伤了腭帆提肌引起。伤口局部出血多发生于术后数小时内，易引起气道阻塞，需高度重视。伤口开裂与伤口张力过大、缝线浅表、局部感染及肿胀有关。鼻咽部狭窄及闭锁是UPPP手术的远期并发症，与手术损伤太大、缝合不好、刀口感染、愈合不良有关。UPPP手术切除部分软腭及悬雍垂后，可能影响下一步应用CPAP治疗，在CPAP治疗时，高速气流经鼻腔进入咽部，因失去这些软组织的阻挡作用，即有可能经口漏气而减弱治疗效果，少数患者甚至不能耐受较高的CPAP压力。UPPP手术可以使部分人的发音改变，对歌唱演员、播音员等从事特殊职业的患者应慎重应用。


针对下咽部解剖狭窄的手术
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    下咽部阻塞的主要原因是舌体肥厚或舌根后移。舌一是通过颏舌肌附着在下颌骨上，二是通过颏舌骨肌附着在舌骨上。这些骨性结构的形态或位置异常，如舌骨位置低、下颌后移及小颌畸形等，均可引起舌根后移而影响上呼吸道的口径。上颌低平或下颌弓狭窄会造成咽腔体积缩小，无法很好地容纳舌体而发生舌后坠。针对下咽部狭窄的基本手术方式有以下几种。
    1. 下颌骨前徒术 对于下颌畸形的患者，前移下颌骨可使颏舌肌及舌根前移；如下颌明显后缩，一次手术的前移量仍显不足，还可采用水平截骨成形术，进一步前移颏舌肌。对于术前上下颌咬合关系正常的患者，为防止单纯前移下颌骨造成咬合关系紊乱，可适当前移上颌骨，该术式创伤性较大。
    2. 舌骨悬吊术 可改善因舌骨位置过低引起的气道阻塞，主要手术过程是切断所有舌骨下肌群在舌骨上的附着点，将下颌骨的颏部前移，再使用从大腿上取下的筋膜将舌骨悬吊于前角上的位置。
    3. 舌成形术 用激光在舌根的中线部位切除部分舌组织，可扩大舌体肥大所致的咽气道狭窄，目的是代替下颌及舌骨手术，该手术开展的很少。
    以上三种手术在国内的应用较少，文献报道术后患者的病情都有不同程度的缓解，但对下颌骨前移量、舌骨上移程度等重要指标无规律可循，因而对一个具体的病人，究竟效果如何很难预测。
    治疗OSA的手术复杂多样，常需联合应用才能获得较好的疗效，美国斯坦福大学的睡眠中心在这方面积累了不少经验，创立了所谓“两步走”的系列治疗方案,两步之间相差大约半年。