【转贴】胃癌总论

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癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，也是在诊断和手术治疗上距国外先进水平相差较远的疾病之一。我国临床所见绝大多数为晚期病例，其切除率低（40%～60%）和五年生存率低（5%～10%）。

手术疗效

1．早期胃癌

5年生存率：

粘膜癌92%～100%。

粘膜下层癌72%～96%

2．从分期看五年生存率（相对生存率）

分期ⅠⅡⅢ Ⅳ（见附1）。

5年生存率（%）96.4，71.8，43.8，13.3。

附1：1987年夏威夷会议提出的新的国际性TNM分期

TO：原发癌

T1：限于粘膜或粘膜下层；

T2：侵犯基层或至浆膜之下；

T3：穿透浆膜；

T4：侵犯临近结构；

N：局部淋巴结

NO：无淋巴结

N1：距原发灶3cm以内胃周边局部淋巴结。

N2：距原发灶3cm以外胃周边淋巴结合胃、肝、脾和腹腔动脉淋巴结。

M：远处转移

MO：无远处转移；

M1：有远处转移；

（注：腹主动脉，肝十二指肠韧带，肠系膜上血管，结肠中血管和胰头背侧淋巴结转移属远处转移。即Ｎ３）

Ⅰ期Ｔ和Ｎ前有Ｐ者表示为病理组织学确定。

Ⅰa

Ⅰa： PT1PN0MO Ib：PT1N0M0 PT2PN0M0

II期 PT1PN2MO PT2PN1M0 PT2PN3MO

III期 PT2PN2MO PT3PN1M2 PT4PN0M0 PT3PN2Mo PT4PN1M PT3M0

IV期 任何 PT1M1

3．影响胃癌预后的因素

第一位：癌侵犯胃壁的深度。第二位：局部淋巴结转移的程度，其它次要因素，其顺序是Borrmann 分型（见附2），瘤体所在的部位（窦、体和贲门区），最后才是组织学（好坏顺序为**瘤，良好分化，中度分化，未分化和“印戒”细胞癌）。

附2 ：Bornmann分型

Ⅰ型：突入胃腔表面呈菜花状，可有溃疡形成，瘤体局限。

Ⅱ型 ：有较大溃疡形成，基底高低不平，边缘隆起形成环堤或者是结节状，质硬，瘤体可见界线。

Ⅲ型：瘤体向周围浸润性生长，呈不规则界线。

Ⅳ型：又名“皮革胃”，瘤体弥漫在胃壁浸润生长，无明确界限，胃壁明显增厚，质硬，胃腔不能缩窄扩张松弛。

【诊断要点】

1．病史：除胃窦癌或胃窦部弥漫性癌外，胃癌的早期都无症状，故强调普查，特别在胃癌多发区高危人群普查是十分必要点的。普查首选取胃镜，以下二点要高度警惕：①腺瘤**肉，即真**肉，属癌前病变，而假**肉不属于癌前病变，是有危险的胃良性慢性病变。②胃粘膜 慢性病中癌前病变是上皮结构不良，即上皮非典型增生，可分轻、中、重三种，重者8%可发生无症状的，至少无特异症状，所有胃癌的症状和体征都是晚期的。 2．早期胃癌，腹部体征多为阴性，若能摸到肿块，已为晚期。

3．纤维胃镜检查应列为常规，胃镜下组织活检可初步明确良恶性，腹部B超，CT可协助了解有无远处转移。

【治疗原则】

胃癌首先手术切除，根据胃切端有无癌残留，周围淋巴结转移情况，又分治愈切除和非治愈切除。病理组织学上分4种：①绝对治愈切除；②相对治愈切除；③相对非治愈切除；④绝对非治愈切除。

无肝转移，腹膜转移，胃切端无癌侵犯，侵犯浆膜程度在浆膜 面或向腹腔游离、突出，侵犯其它脏器，但能进行适当的联合切除，叫相对治愈切除。

不符合治愈切除标准的叫非治愈切除，肿瘤完全切除者叫相对非治愈切除，肿瘤明显残留者叫绝对非治愈切除。 胃癌手术

一、术式

1．胃大部切除

（1）近心端切除范围：①早期癌：病灶肉眼观察IIa型或边缘清楚的IIc型时，应距病状2cm切断，癌状边缘不清时，应距离病灶3cm以上在健康部位切除；②进展癌：病灶肉眼观察为局限型（I—II型）应距病灶3cm以上，浸润型（Ⅲ—Ⅳ型）应距病灶6cm以上的健康部分切断；③贲门食道癌：癌未侵犯食道时，切除食道2cm，癌侵犯食道时，局限型距病灶2cm以上，浸润型距病灶4cm以上切断。

（2）远心端切除范围：癌灶未侵犯幽门环时，切除十二指肠1～2cm；癌灶侵及幽门环或超过幽门环时，应距癌灶3cm以上切断十二指肠。

2．全胃切除适应症

在能进行根治性胃切除前提下，近端切除距离，局限型不能保证3cm，浸润型不能保证6cm，小弯高位淋巴结，贲门淋巴结有明显转移时，应行全胃切除。

二、是否开胸的选择

经腹食道切除在腹腔内吻合食道可切除限度为3cm，在纵隔内吻合食道可切除限度约5cm，左侧开胸有可能切除食道8cm。肿瘤侵犯食道局限型超过2cm，浸润型超过1cm时，即为开胸指征，腹腔内已有非治愈因素为保持切缘阴性而开胸对预后改善不大。

三、清扫淋巴结

1．早期癌：原则上做R2手术，但下部癌（A区）争取R3

2．进展癌：原则上做R3手术。

四、合并其他脏器切除原则

能取得治愈手术效果时应积极进行胰尾，脾、横结肠，肝的合并切除，适于贲门侧胃切除的胃上部（C区）早期胃癌，可保留脾脏，已排除治愈可能患者，不应积极做其它脏器合并切除。

五、术前准备

一般与胃部分切除术相同，但困操作范围复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白＞8克）,改善营养（白浆白蛋白达3g%以上），并注重对心、肝、肺、肾功能进行 监测与治疗；术前3日给止血药、肠道抗生素，术前于晚上清洁灌肠，术前晨起插胃管、尿管。

六、术后处理

一、并发症的处理

胃癌术后并发症可分两方面：一是老年人上腹部大手术共同有的并发症，常见的如尿路感染、肺部感染、肺不张和脑血管栓塞。另一是胃癌根治手术的特别并发症，即膈下感染和术后营养不良，可引起切口裂开或切口疝。

1．膈下感染的预防：膈下感染是全胃切除或胃近端大部切除后常见的合并症，预防多采用术中在脾区或膈下放置粗硅胶管充分引流（多放置1周），B超监测，必要时穿刺抽吸。近年来采用“围巾式”Roux-Y吻合，吻合口瘘基本杜绝，无吻合口瘘时膈下脓肿是可以预防的。

2．营养不良的处理：通过肠外营养和肠内营养予以纠正。低白血症时，可间断输入白蛋白或血浆。

（二）术后化疗

需用5—Fu和丝裂霉素。
      
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[ 本帖最后由 老猫 于 2006-8-13 09:19 编辑 ]

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