【讨论】【讨论】反复发热 、消瘦 20天（已公布答案）

y****g

主诉：因反复发热伴消瘦20余日入院。
      现病史：患者，男，70岁。患者受凉后出现发热，最高温度达39。2度，伴寒战，用退热药体温可降至正常，退热时伴大量出汗。热退后一般情况好。入院前3日每日发热有数次高峰，晨起最高体温38。7度。发热期间伴明显腰痛，呈持性钝痛 ，无放射性痛，一般止痛药效果不佳。近2周来大便习惯改变，便秘，但无大便进行性变细。近1月来内体重下降5Kg。无皮肤黄染、皮疹，无四肢关节酸痛。即往有甲肝、前列腺肥大病史，有阑尾、痔疮切除手术史。否认疫水接触史，否认结核、风湿热、糖尿病病史。
      体查：体温37。8度，脉搏84次/分，血压16/10Kpa.发育正常，体型偏瘦，神志清楚，无黄染，皮肤无淤点，淤斑，皮疹。浅表淋巴结无肿大。颈部正常，桶状胸，两肺呼吸音粗，无干湿啰音。心浊音界正常，心律84次/分，心律整齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肝，脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱，四肢无畸形。第一，第二腰椎压痛阳性。双下肢无水肿。神经系统检查正常。     
      辅助检查；血红蛋白125g/l,白细胞3.1*E9/l,中性0.82，淋巴0.18，血小板325*E9/l.尿常规正常。粪常规正常，粪潜血试验阴性。红细胞沉降率66mm/h,血乳酸脱氢酶3.6umol*s-1/l,肥达试验，嗜异性凝集试验，泠凝集试验均阴性。白蛋白30g/l,总蛋白62g/l,A/G比值=1；1.1。总胆红素正常，肾功能正常。血清结肠癌相关抗原（CCA）128ug/l(正常值小于200ug/l).血涂片未见疟原虫。血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）1.8pmol/l(正常值3.5pmol/l-6.5umol/l),血清游离甲状腺素(FT4)15.0pmol/l(正常值11.5pmol/l-23.2pmol/l).免疫球蛋白电泳无异常。血培养阴性，血清抗O类风湿因子阴性,血清C反应蛋白49.8mg/l.中段尿培养阴性.痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核.心电图示完全性右束支传导阻滞,低电压.胃镜:萎缩行胃炎.B超:双侧甲状腺瘤,肝,胆.脾,肾正常.超声心动描记术:各瓣膜区未见赘生物.头颅CT:颅脑,鼻咽部正常.腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜检查未见异常.


讨论：

1、该病的诊断、诊断依据

2、进一步检查

3、鉴别诊断及依据

4、治疗

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-8-3 15:21 编辑 ]

t****n

太难了，我来猜一猜，抛砖引玉。

1诊断：淋巴瘤骨浸润
2进一步诊断：腰椎CT、磁共振、骨穿血清碱性磷酸酶、血钙
3鉴别诊断：结核病、败血症、结缔组织病。
4治疗：放疗、化疗、手术[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:37 编辑 ]

y****g

提示一下：这是个常见病，别想多了。

天**星

这个病例太难鉴别！
病例特点：
1老年男性患者
2长期发烧伴寒战 ，明显腰痛、消瘦。
3第一，第二腰椎压痛阳性
4白细胞减少，血沉增高 血清游离三碘甲状腺原酸降低、血清C反应蛋白明显升高 B超:双侧甲状腺瘤。
初步诊断：
结核
依据：
1长期发烧伴寒战 ，消瘦，近2周来大便习惯改变，便秘（肠结核？）
2左上肺陈旧性肺结核（结核灶）
3白细胞减少，血沉增高，C反应蛋白明显升高。
进一步检查：
结核抗体  PCR检查
鉴别：
1伤寒
患者有长期发烧伴寒战，白细胞减少支持，但是患者无肝脾肿大，肥达试验，嗜异性凝集试验，泠凝集试验均阴性不支持，而且不能解释患者的第一，第二腰椎压痛阳性，便秘，需要进行骨髓和血液培养排除。
2恶性淋巴瘤
长期发烧伴寒战 ，明显腰痛、消瘦。白细胞减少，血沉增高支持，患者无淋巴结肿大和肝脾肿大，需要骨髓检查排除。
3前列腺或甲状腺肿瘤骨转移：
患者有长期发烧伴腰痛，消瘦第一，第二腰椎压痛阳性，但是腰椎摄片:腰椎退行性变，不支持。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:38 编辑 ]

扎*

这个病例我是看了又看，还邀请了“小小医生”、“开心军医”、“修竹临风”、“随风飞扬”等爱友讨论了，意见不太统一，说说吧：
首先考虑“腰椎结核”并肺部感染
依据：
1、反复发热伴消瘦20余日
2、发热期间伴明显腰痛，呈持性钝痛 ，无放射性痛
3、近1月来内体重下降5Kg
4、查体：第一，第二腰椎压痛阳性
5、腰椎摄片:腰椎退行性变
6、X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核
7、血清C反应蛋白49.8mg/l，血沉：66mm/h,
     虽然“痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性”不支持结核，但患者仍要高度考虑结核，但病灶在哪？腰椎吗？2周来患者大便习惯改变，便秘，又是肠结核的表现，肠镜检查又未见异常，这一现象又如何解释？一元论没法解释。
    该患者有感染的征象：有高热，两肺呼吸音粗，血象中性粒高，桶状胸能不能说明患者既往有COPD？
第二考虑甲状腺瘤恶变
依据：
1、老年男性患者
2、B超:双侧甲状腺瘤
3、血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）1.8pmol/l(正常值3.5pmol/l-6.5umol/l),血清游离甲状腺素(FT4)15.0pmol/l(正常值11.5pmol/l-23.2pmol/l).
4、短期内体重进行性下降，伴肠道症状，血清C反应蛋白49.8mg/l，血沉：66mm/h,
当然，患者既往有即往有甲肝、前列腺肥大病，心电图示完全性右束支传导阻滞,低电压.胃镜:萎缩行胃炎，这些应该与本次病变关系不大。
因为疑点太多，难度较大，作为一个全科医生来分析有难度，其它的问题就不作回答，只是积极参与，个人觉得不用加密了，让大家提出不同意见吧，否则参与的人太少，达不到讨论的目的。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:38 编辑 ]

冰**舰

支持楼上的观点,扎西回答的问题就是不一样啊,就这个病例叫我想了一周了,看了就迷糊,.



盼答案啊

[ 本帖最后由 冰河战舰 于 2006-8-2 11:25 编辑 ]

中***局

学习一下
一)该病的诊断:1.亚急性甲状腺炎
                          2.上呼吸道感染并肺气肿
                          3.萎缩行胃炎
                          4. 双侧甲状腺瘤
                          5.腰椎增生症

诊断依据:1.反复发热 、消瘦 20天
                2.体查：体温37。8度，桶状胸，两肺呼吸音粗，第一，第二腰椎压痛阳性。
                3.辅助检查；红细胞沉降率66mm/h,血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）,X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核.胃镜:萎缩行胃炎.B超:双侧甲状腺瘤,腰椎摄片:腰椎退行性变.

(二)进一步检查:1. 131碘吸收率检查。
                          2.血清T3、T4检查。
                          3.血清抗体检查。
                          4.血清TSH检查。

(三)鉴别诊断及依据:乔本氏甲状腺炎：
　　1.患者大量食用腥膻食物后，会出现甲状腺肿大、疼痛。有的人还会出现甲亢症状。
　　2.甲状腺肿大，多数有压痛，无血管杂音，有结节。
　　3.青春期甲状腺肿.
       4.小腿胫前有局限性粘液性水肿。
　　5.患者的 甲亢症状能不服药而“自愈”，这种情况可以反复出现。
　　6.患者既有甲亢症状也有甲低症状。

(四)治疗 1、肾上腺糖类皮质激素治疗。
               2、抗菌药（青霉素，先锋霉素）与解热镇痛药治疗。 [/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:38 编辑 ]

m***b

本病特点：
1、老年男性，发热20天；
2、受凉后出现发热，退热药体温可降至正常，发热期间伴明显腰痛；
3、体重下降，红细胞沉降率66mm/h，血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）1.8pmol/l(正常值3.5pmol/l-6.5umol/l),血清C反应蛋白49.8mg/l，B超:双侧甲状腺瘤。

诊断：甲状腺肿瘤

进一步检查：作131I扫描和吸碘率试验

鉴别：甲亢、糖尿病、出血热、腰腹部肿瘤

治疗：如果无明显的手术禁忌证应手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:38 编辑 ]

随**扬

这个病很难鉴别，也曾经讨论过，意见都不统一，就来懵一下吧。也期待着答案的出来。
　　1、该病的诊断：疟疾？甲状腺功能减退症、甲状腺瘤。
　　诊断依据：（1）老年男性，70岁，受凉后发热、畏寒、消瘦，伴腰痛，大便习惯改变，便秘，无大便进行性变细。（2）T37.8度，P84次/分，两肺呼吸音粗，无干湿啰音，腹平软，无压痛，未扪及包块，肝，脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。第一，第二腰椎压痛阳性。（3）血红蛋白125g/l,白细胞3.1*E9/l,中性0.82，淋巴0.18，血小板325*E9/l.尿常规正常。粪常规正常，粪潜血试验阴性。红细胞沉降率66mm/h,血乳酸脱氢酶3.6umol*s-1/l,肥达试验，嗜异性凝集试验，泠凝集试验均阴性。白蛋白30g/l,总蛋白62g/l,A/G比值=1；1.1。总胆红素正常，肾功能正常。血清结肠癌相关抗原（CCA）128ug/l(正常值小于200ug/l).血涂片未见疟原虫。血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）1.8pmol/l(正常值3.5pmol/l-6.5umol/l),血清游离甲状腺素(FT4)15.0pmol/l(正常值11.5pmol/l-23.2pmol/l).免疫球蛋白电泳无异常。血培养阴性，血清抗O类风湿因子阴性,血清C反应蛋白49.8mg/l.中段尿培养阴性.痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核.心电图示完全性右束支传导阻滞,低电压.胃镜:萎缩行胃炎.B超:双侧甲状腺瘤,肝,胆.脾,肾正常.超声心动描记术:各瓣膜区未见赘生物.头颅CT:颅脑,鼻咽部正常.腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜检查未见异常.
　　2、进一步检查：粪便检查、肥达氏反应、伤寒血清凝集试验、血培养、骨髓培养、粪培养、疟原虫检查、血液涂片（溥片可厚片）染色查疟原虫、血清学检查。
　　3、鉴别诊断及依据：（1）病毒性上呼吸道炎：症状为咽部不适或咽痛，继之流涕，鼻堵，喷嚏，咳嗽，肢体酸痛，乏力，头痛；有时伴有不同程度的发热。白细胞记数多呈减少或正常。病程3—7天多能自愈，但亦可持续数周以上。
　　（2）细菌性痢疾：临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。
　　（3）血行播散性肺结核：多数起病较急，症状以高热和严重中毒症状为主，很像伤寒，是为“伤寒型”。
       （4）伤寒：是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。
　　4、治疗：（1）一般治疗：注意休息，注意观察体温、脉搏、血压、病情等变化。（2）控制发作：氯喹、：磷酸咯啶，磷酸咯萘啶。（3）对症及支持治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:39 编辑 ]

清*怡

有些难，试试～～


讨论：

1、该病的诊断、诊断依据
答:肺结核.腰椎结核
    萎缩性胃炎
    完全性右束支传导阻滞

依据:
1.老年男性,反复发热伴消瘦20余日.发热期间伴明显腰痛，呈持性钝痛，一般止痛药效果不佳。近2周来大便习惯改变，便秘。
2.体查：体温37。8度，颈部正常，桶状胸，两肺呼吸音粗，无干湿啰音。脊柱，四肢无畸形。第一，第二腰椎压痛阳性。
3. 辅助检查；红细胞沉降率66mm/h,血清游离三碘甲状腺原酸（FT3）1.8pmol/l(正常值3.5pmol/l-6.5umol/l),血清游离甲状腺素(FT4)15.0pmol/l(正常值11.5pmol/l-23.2pmol/l).痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核.心电图示完全性右束支传导阻滞,低电压.胃镜:萎缩行胃炎.B超:双侧甲状腺瘤,肝,胆.脾,肾正常.超声心动描记术:各瓣膜区未见赘生物.腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜检查未见异常.


2、进一步检查
答：腰椎ＣＴ．ＭＲＩ．

3、鉴别诊断及依据
答：
１．甲状腺功能亢进　本例发热．多汗消瘦明显．伴有消化系统及心血管系统的症状应考虑．但查FT3．FT４不支持．　
２．疟疾　　本例受凉后出现发热，最高温度达39。2度，伴寒战，大量出汗。热退后一般情况好．血涂片未见疟原虫．待进一步复查．

4、治疗
答：
１．抗结核．
２．其它对症支持治疗．　[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-3 15:39 编辑 ]

秋**爱

腰椎结核（结合病）

y****g

今天晚上公布答案！！！

y****g

患者男，70岁。对不明原因长期发热考虑如下：
1。结缔组织疾病：患者缺乏多器官功能损害的症状及体征，可能性不大。
2。感染性疾病：首先考虑结核，早期肺结核X线胸片可以无异常表现，但发热3周以上X线胸片仍无表现少见。目前病人不能排除结核，要注意有一种特殊类型 的无反应性肺结核。发热2周以上基本可以除外病毒性疾病。患者多次血培养阴性，肥达反应阴性，可以初步除外伤寒、亚细、败血症。
3。肿瘤：目前检查可以排除甲状腺、肝胆胃脾、鼻咽部、结肠恶性肿瘤。下一步要排除血液系统肿瘤。
   入院后给抗炎等处理。1周后无好转。骨穿报告为增生活跃骨髓象。胃肠道钡餐、肠镜、腹部CT正常。腰椎CT：第一、二腰椎椎体破坏伴腰大肌密度异常，考虑为转移性肿瘤，建议同位素扫描排除结核。同位素扫描：第一、二腰椎结核可能性大。胸片提示血行播散型肺结核。
   经异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，4日后体温降至正常。2月后复查胸片示两肺粟粒样阴影消失。
  本例提示我们：老年人患肺结核临床表现可以很不典型。对于发热的老年患者，应多次复查X线胸片。

冰**舰

谢谢啊,学习了,

扎*

原帖由 yihuayang 于 2006-8-3 15:20 发表
患者男，70岁。对不明原因长期发热考虑如下：
1。结缔组织疾病：患者缺乏多器官功能损害的症状及体征，可能性不大。
2。感染性疾病：首先考虑结核，早期肺结核X线胸片可以无异常表现，但发热3周以上X线胸片仍无 ...

感觉有两个问题没法解释
1、大便习惯的改变与结核有关吗？
2、FT3及C反应蛋白改变应该如何解释？只是存在的一种现状，与本次发病无关？

天**星

原帖由 扎西 于 2006-8-3 16:12 发表

感觉有两个问题没法解释
1、大便习惯的改变与结核有关吗？
2、FT3及C反应蛋白改变应该如何解释？只是存在的一种现状，与本次发病无关？

非常感谢楼主提供这样好的病例给我们学习，这个病例关键在于鉴别，因为用结核、不典型伤寒、恶性淋巴榴、腰椎转移癌（甲状腺和前列腺癌转移）、疟疾好象都可以解释。
       个人觉得大便习惯的改变可以用结核解释因为患者是血行播散型，患者如果处于肠结核早期不一定能检查的出来。
       FT3及C反应蛋白改变应该如何解释？
       FT3可以用两个理由解释：1 患者是老年——生理性衰退 ；2 结核的毒性症状。至于C反应蛋白，在这里的鉴别没有多大的意义，因为所有的炎症急性期、肿瘤只要有组织损伤都可以升高。

中***局

现病史：多次血培养阴性，肥达反应阴性，发热3周以上X线胸片仍无表现，痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核..腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜检查未见异常，这些都不支持初步诊断为腰椎结核,能下腰椎结核诊断吗？
个人意见,学习中.............

[ 本帖最后由 中子星 于 2006-8-3 20:03 编辑 ]

t****n

“有奖竞猜”  ，说得太对了。开始我就考虑结核，但怎么也找不到结核的影子。

黄****友

学习了,以前有个老人病例很与之象呢.再查一下自己的病例

邀**松

原帖由 tangshaoyun 于 2006-8-3 18:47 发表
“有奖竞猜”  ，说得太对了。开始我就考虑结核，但怎么也找不到结核的影子。

我不认为是“有奖竞猜” ，这个病例只有用结核才能合理的解释，发热3周以上X线胸片仍无表现，痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核..腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜检查未见异常。；老年体弱者结核的表现都有其特殊性，特别是痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验。一些辅助检查出现差错是经常的。有一些患者在死后尸检时才确诊，不一定每个患者都是按书上所说的表现那么的典型。给您一个连接：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... ge=1&highlight=

y****g

原帖由 邀月听松 于 2006-8-3 19:01 发表

我不认为是“有奖竞猜” ，这个病例只有用结核才能合理的解释，发热3周以上X线胸片仍无表现，痰未找到抗酸杆菌,旧结核菌素(OT)试验1:10000阴性.X线胸片示肺气肿,左上肺陈旧性肺结核..腰椎摄片:腰椎退行性变.肠镜 ...

谢谢邀月斑竹、清菱怡、扎西及天上星星等精彩解释！！
这是个真实病例。能够给大家带来收获，就够了！！
病例讨论肯定就有它的独特之处，知道了就很容易。
我想很简单的病例，可能大家看后连想都不会去想，更不用说去下笔做了。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-8-6 09:10 编辑 ]

扎*

谢谢邀月斑竹、清怡菱、扎西及天上星星等精彩解释！！
这是个真实病例。能够给大家带来收获，就够了！！
病例讨论肯定就有它的独特之处，知道了就很容易。
我想很简单的病例，可能大家看后连想都不会去想，更不 ...

深有同感，确实现在的病例讨论有时没有达到应有的目的，原因可能如下：
1、一些病例确实比较复杂，对于基层医生来说，有困难。
2、大部分人都有心存这种想法：拿到网上来讨论的病例，肯定是些疑难杂症，即使是常见病、多发病，也不敢往这上面上考虑。
3、害怕自己所说的不正确，引来别人的嘲笑。
4、提供检查项目中英文代码没有说明，也没有提供可供参考检查值，分析起来很麻烦。
所以大部分人都是只看看，猜测一下，也不跟帖、回帖了，到答案揭晓时看看，估计自己的看法。