第一节 乳牙龋病

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乳牙只要萌出于口腔就有患龋的可能，国内外均有报导6个月的婴儿已罹患龋病。乳牙龋病在1岁左右即逐渐增加，到3岁后迅速上升，5~7岁时达到高峰。据第二次全国口腔健康流行病学抽样调查（1995年）5岁年龄组儿童的乳牙患龋率城市为75.69%，乡村为78.28%,龋均城市为4.23，乡村为4.80。与1982~1984年卫计委抽样调查资料比较来看，城市患龋率略有下降而农村却有上升。而且乳牙患龋情况出现农村高于城市的现象，这可能与城乡间饮食结构的改变和口腔卫生保健知识的接受程度有关。由此看来，乳牙龋仍是我国儿童尤其是低龄儿童的主要口腔疾病之一。对乳牙龋病的预防和治疗仍是儿童牙科的主要任务。
乳牙龋病的特点和易患龋的原因
乳牙龋病的特点
1．患龋率高，发病时间早   乳牙患龋率缺少统一资料，受调查的地区和年龄组的不同，报导不一，曾有高达91.33%的报导。1995年全国抽样调查5岁年龄组的乳牙患龋率为76.55%。可以设想若达到高峰年龄，势必还会上升。。乳牙一经萌出即可患龋，发病时间早。
2．好发急性龋   
3．龋病的多发性和广发性
4．易波及牙髓
5．不易早期发现
6．制备洞形较困难
7．活跃的防御机能
（二）乳牙易患龋的原因
1．乳牙釉质、牙本质都比较薄，钙化程度低，耐酸能力也差，尤其是乳牙刚萌出期，易于患龋。
2．乳牙的解剖形态窝沟深而窄，相邻两牙是面的接触，牙列间出现间隙，磨牙牙颈部缩窄等，均易使用权食物滞留，菌斑聚集而产生龋蚀。
3．儿童喜爱甜食长时间停留，发酵产酸而致龋蚀。
4．儿童自我口腔保健能力差，若家长不予协助和督促，则口腔得不到清洁，而低龄儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态，唾液流量减少，自洁作用减弱，这些都利于口腔致龋微生物的繁殖，增加患龋机会。
二、乳牙龋病的危害性
（一）局部的危害性
1．影响咬合和牙颌的发育
2．对恒牙胚的影响
3．影响咀嚼功能
4．损伤口腔黏膜
5．诱发恒牙龋病
6．助长口腔不良习惯
（二）全身的危害性
1．影响生长发育
2．引起病社感染
3．造成心理障碍
三、乳牙龋病的好发牙位和好发部位
（一）好发牙位：乳牙龋蚀的罹患顺序是下颌磨牙、上颌切牙、上颌磨牙、上下颌尖牙、下颌切牙，但三岁前的低龄幼儿，上颌切牙的龋蚀常高于下颌磨牙。
（二）好发部位：从牙面来看，龋蚀发生的部位，首先是咬合面，依次是切牙邻面、磨牙邻面，随着年龄增长，磨牙邻面的龋蚀逐渐增多，到最后是磨牙邻面的龋蚀最高，其次是咬合面，再次是切牙邻面。
（三）乳牙邻面龋好发频度的比较：邻面龋蚀的发生频度以磨牙为高，相邻两牙邻接面的龋蚀发生频度大致相同，只有一牙邻接面发生龋蚀的机会很少。
四、乳牙龋病的分类
（一）按龋病损害程度分类
1．浅龋：龋损局限于釉质
2．中龋：龋损达到牙本质浅层
3．深龋：龋损达到牙本质深层
（二）按龋病的形态学分类
1．窝沟龋：窝沟由于其形态特点，是龋齿的好发部位，窝沟龋发展速度快，早期发生的乳磨牙龋蚀主要是窝沟龋。
2．平滑面龋：发生在平滑面的龋损，常呈大面积釉质剥脱，在牙颈部常形成环状龋，备洞充填比较困难，但用氟化物能有效地抑制龋蚀的发展。
（三）根据龋病的发展进程分类
1．初期龋：主要特点是在釉质表层脱矿，而未形成龋洞。表层脱矿经防龋处理，可以再矿化而停止进展。
2．猖獗龋：主要特点是龋蚀发展迅速，突发地侵及多个牙齿、多个牙面，包括易感性低的下前牙在内的绝大多数牙齿，牙面快速、广泛地龋蚀。
（四）按龋蚀的罹患型分类
1．Ⅰ型：龋蚀局限于乳磨牙，乳前牙无龋。
2．Ⅱ型：龋蚀局限于上颌前牙
3．Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型同时存在，龋蚀易感性低的下颌前牙无龋。
4．Ⅳ型：下颌前牙部发生龋蚀，说明龋蚀的易感性高，通常全口有龋。
2．日本厚生省分类法
把口腔划分成4个部位，前牙（F）磨牙（M）（图5-3-1）。
A型：只有上颌前牙部或磨牙部患龋，此型预后较好。
B型：上颌前牙部与磨牙部均患龋，此型表明个体龋蚀易感性较高，应定期检查，及时治疗。
C型：上下颌前牙部和磨牙部都有有龋齿，或下前牙部患龋者。此型为重症患者，龋蚀易感性极高，连易感性低的下前牙也发生龋齿。提示应考虑患儿的全身状况。
这种按龋齿罹患型的分类方法便于总体观察人群内龋病的发病情况和严重程度，以及推测个体的健康状况，可为制定防止措施提供参考。
五、乳牙龋病的治疗
乳牙龋病的治疗目的是抑制的终止龋蚀的进展，通过清除腐质，消毒窝洞和充填治疗，防止口腔细菌的侵入，以保存牙髓的活力，避免因龋而引起牙髓感染和根尖周炎。同时通过龋病治疗修复牙冠缺损和恢复咀嚼功能，以维持牙列完整，保证乳牙正常替换和牙颌系统的正常发育。在治疗乳牙龋病时除应考虑到乳牙龋病的特点外，还应考虑到乳牙的解剖生理特点，选择合适的处理方法。
（一）药物治疗
经实验证明，乳牙釉质的化学反应较恒牙活泼，它既易受脱钙剂的作用，也易受氟化物的作用，增强牙质抗龋能力，这一特性有利于乳牙龋的药物局部治疗。药物局部治疗有一定的适用范围，它仅能起到抑制龋蚀进展的作用，而未能修复缺损，故若有条件时尽可能做修复治疗。
1．适用症：药物治疗适用于龋蚀面积广泛，釉质大范围剥脱，不易制备固位洞型的乳牙浅龋，这种大面积浅龋，好发于乳切牙、乳尖牙的唇面和邻面或乳磨牙的颊面。
2．常用药物及作用：
（1）硝酸银（AgNO3）  每次涂药2~3分钟，再用丁香油还原。硝酸银有一定的腐蚀性，并对牙齿变色。
（2）2%氟化钠（NaF）  此药不损伤黏膜，适用于不合作患儿。
（3）38%氟化氨银（Ag(ANH3)2F）  此药对牙髓的**性较氨硝酸银小，用于阻止乳牙Ⅰ—Ⅱ度活动龋的发展，有一定效果。但用药后亦有使牙齿变色的缺点。
（4）10%氟化钼酸铵（（NH4）2M0O2F4），氟化钼酸铵的防龋效果不亚于氟化氨银，且它具有不使牙齿变色的优点，是一种新的防龋抑龋药物。
3．操作步骤
（1）除去腐质，修整外形：首先除尽腐质，将残留的无基釉的锐利边缘磨去，前牙邻面龋也可片切，以便形成自洁区。
（2）清洁牙面，干燥防湿：彻底清除牙面软垢，刷洗擦净涂药部位，吹干，用棉卷防湿吸唾器，排唾，避免牙面再次被污染。
（3）涂药：用小棉粒浸沾药液涂于患处，必须保证有足够的时间，可让药液渗透牙面，操作时应反复涂擦。一般涂药每次2~3分钟，每周1~2次，涂3次为一疗程。
4．注意事项：
（1）磨除无基釉和锐利边缘时，以除尽龋蚀为度，切勿过多切割健康牙体组织。
（2）对有腐蚀性的药液涂擦时应注意保护口腔黏膜，免受损害。
（3）涂药后应嘱咐家长，限制患儿不在半小时内漱口和进食。
（4）使用对牙面变色的药物，应事先向家长交待清楚。
（二）修复治疗
1．充填治疗
乳牙龋病的修复治疗主要是充填，充填前制备有固位力的洞形是非常必要的，也是充填成败的关键一步。在制备乳牙洞形时由于乳牙与恒牙在组织结构、解剖形态的差别，所以在备洞时必须考虑到这些特点，否则常常导致失败。
（1）与备洞有关的乳牙组织结构与解剖形态特点
①牙质软：乳牙釉质的硬度比恒牙低。
②牙质薄：不论釉质或牙本质的厚度，乳牙仅有恒牙的1/2，当磨削、切割稍微过量时，便会露髓。
③牙釉质脆弱：乳牙釉质没有由釉柱绞绕弯曲所形成的绞釉，釉柱多呈平等排列，再加上厚度不够，所以釉质脆弱，容易发生皲裂或折断。
④髓腔大、髓角高：特别是下颌第一乳磨牙的近中髓角进入牙本质内，与釉质的距离有的只有0.7mm.
⑤解剖形态特殊：乳磨牙由于颈部缩窄，颊面向牙合面倾斜度大，与舌面互相靠拢，使牙合面明显狭窄，这形态以第一乳磨牙最为明显，给邻牙合面龋的备洞带来困难。
（2）乳牙窝洞制备特点   乳牙窝洞制备基本要求和原则与恒牙大致相同。下面介绍乳牙银汞合金充填时的备洞特点。
①Ⅰ类洞  制备牙合面洞时车针长轴要求与牙冠外形相平行，窝洞的外形应与牙冠外形相一致。较深洞的洞底、髓壁可呈凹形，中部稍深，近髓角处稍浅，各线角应稍圆钝，不必强求点线角清楚（图5-3-2）。倒凹一般作在牙尖下。当牙合面
②Ⅱ类洞  乳磨牙邻面龋损多数延及牙合面边缘嵴，所以邻牙合面洞是乳磨牙最常见的洞型。
制备邻牙合面洞的邻面部分时外形应与牙面形态相似，使颊、舌两侧壁稍向外展并向牙合方聚合，呈近龈处稍宽，近牙合处稍窄的形状。龈壁颊舌向可以呈凹形，轴龈线角应稍圆钝，龈壁可由外向内侧倾斜，以利固位。由于乳磨牙颈部明显缩窄，为保证龈壁有1mm，以上的宽度，又避免损伤牙髓，轴壁可做成与牙面一致的倾斜状。轴髓线角应圆钝，避免充填体过薄受楔力而折断。
邻牙合面洞的牙合面部分要求与Ⅰ类洞相同，所作鸠尾应位于中央窝处，峡部位于颊舌尖之间，宽度不应过窄，通常以相当于颊舌牙尖距离的1/3-1/2为宜。（图5-3-5）
当邻面龋损接近牙合面、接触点未被破坏时，可制备成无台阶的邻牙合面洞，并在牙尖下作倒凹，以便固位（图5-3-6）。
两乳磨牙在邻面同时患龋的情况较为常见，在制备第一乳磨牙的远中Ⅱ类洞时，不应受第二乳磨牙的近中邻面形态的影响，而将远中邻面开扩过大（即与第二乳磨牙近中邻面相等的宽度）使颊、舌侧洞壁很薄，造成折断。应参照（图5-3-7）的比例开扩。
③Ⅲ类洞  乳前牙邻面龋在邻邦牙有缺失或牙间生理间隙较大时，可在邻面制备单面洞，洞的外形与邻面外形相似，但近切缘比近根端部更接近牙髓，备洞和做固位时，应避免露髓。若邻面龋无法作成单面洞时，可备成复面洞，龋蚀靠近唇面时可制成唇邻面洞，不必如恒牙要求美观，限于在舌面开扩制备舌邻面洞。
④Ⅳ类洞  乳牙Ⅳ类洞在临床上一般不作。龋损部位可用片切配合药物治疗，也可用复合树脂充填，若切角缺损无必要修复，也可用玻璃离子粘固粉充填。另有成品聚碳酸脂冠可供修复切角缺损应用。
⑤Ⅴ类洞   洞形制备时在龈壁可稍做倒凹，近中壁可稍向外倾斜。较浅的唇、颊、舌面近龈1/3处龋损可不备洞充填，而在去腐后用药物治疗。
（3）除去感染牙本质  除去感染牙本质是治疗龋病的关键步骤，由于受乳牙组织结构，解剖形态和患儿合作程度，表达能力的影响，操作时怕露髓，又怕引起疼痛，招致患儿拒绝治疗。因此常有残留感染牙本质的可能。为了检查感染牙本质是否除尽可能，临床上根据以下几点：
①正常牙本质探之坚硬，不易去除；
②正常牙本质呈淡黄色，感染的软化牙本质呈棕褐色。
③染色法区别常用染色剂有a,淡碘液：正常牙本质染成淡黄色，感染牙本质染成褐色。b,龋蚀检知液（1%酸性品红丙二醇）：正常牙本质不染色，感染牙本质染成深红色。
根据以上的区别尽可能将感染牙本质除尽，由于牙本质龋首先发生脱矿，而后细菌侵入，因此牙本质龋内层虽有脱矿，尚无细菌，适当保留，可再矿化，故备洞应以染色层去除为准，因为感染的牙本质，不能发生生理性再矿化。
（4）消毒窝洞  对窝洞的消毒，目前所选用的药物在短时间内难能杀灭牙本质深层的细菌，且药液尚有一定的**性，其气味还会招致儿童不快，故对乳牙的窝洞处理，只要除去龋蚀组织后，用清水彻底冲洗赶紧即可，不一定使用药物消毒。
（5）窝洞垫底  凡洞底位于牙本质中层以下的窝洞，均应垫底。由于乳牙牙质薄，洞形深度与恒牙比较，相对较浅，且乳牙所受的咬合力不大，一般仅用单层垫底。常用垫底材料以无**性的氧化锌丁香油粘固粉为好，也可选用对牙髓**性小而硬度较大的聚羧酸锌粘固粉和玻璃离子粘固粉。对复面洞的邻面轴壁和其它浅的洞形，可涂一层洞衬剂如Dycal等氢氧化钙制剂作衬里的充填。
（6）修复材料的选择  
①银汞合金  因具有操作技术比较简单，短时间内即可完成充填，适用范围较广等优点，一直是乳牙尤其是乳磨牙的充填材料。近年来，由于汞污染问题受到人们的重视和复合树脂材料性能的改进，银汞合金作为乳牙主体充填材料的地位受到冲击，但目前尚在应用。由于乳牙解剖形态特点，充填邻牙合面洞时，一般的成形片不易固定，可用自制T形片（图5-3-8）紧套于牙冠周围，牙间再用木楔楔紧，效果尚好。乳牙银汞合金的充填、雕刻和磨光方法与恒牙相同。
②复合树脂  复合树脂是目前常用的充填材料，随其成分、剂型的不断改进，并与酸处理和粘合剂的合并使用，其硬度、粘着力和边缘封闭性能都有较大的改善，适用于乳牙各类洞形的充填。在应用复合树脂充填时，以去除龋蚀 和无基釉为原则，不必受充填银汞合金洞形要求的限制。但应避免对牙髓**，在髓   壁部位，尤其是髓角处，可用洞衬剂保护牙髓。乳前牙广泛的龋蚀切端受损者，充填时，可以采用形态、大小合适的成品塑料套冠，辅助成形，以恢复完美的牙冠外形。
③玻璃离子粘固粉  玻璃离子粘固粉是一种玻璃性离子键聚合物，由硅酸铝玻璃粉（含一定量的氟化物）和聚丙烯酸的水溶液所组成，拌合后发生离子架桥现象，硬化时与牙质坚强的结合。它既有较强的确良粘着性和边缘封闭性，能释放出氟离子，溶解度小，又对牙髓几乎无**性等优点，但抗压强度不如复合树脂，适用于替牙期乳牙的各类窝洞修复，由于其粘着性能强，窜洞的固位形，不必过分强求。
④聚羧酸锌粘固粉  聚羧酸锌粘固粉，主要成分粉剂是氧化锌，液剂为聚丙烯酸。它与牙釉质、牙本质有一定的化学粘结作用，对牙髓**很小，抗压强度与玻璃离子粘固粉相近，适用于替换期乳牙窝洞的修复。
⑤磷酸锌粘固粉  有一定的强度和粘性，但有**性，在唾液环境中易溶解。临床上只能作为已去髓的、牙冠破坏大的乳牙的暂时性充填材料，目前将逐渐被聚羧酸粘固粉和玻璃离子粘固粉所代替。
⑥嵌体  一般用金属材料，适用于乳磨牙的复面洞和牙尖缺损、牙冠破坏大的窝洞，其备洞另有要求（见第二篇第1章），制作时采用间接法，在模型上制作，可以较好的恢复牙冠形态、咬合关系和接触点。为增强固位，常需作牙髓治疗，才能将固位洞形延伸到髓腔内。
2．预成冠修复  适用于牙体缺损范围大，多个牙面龋蚀无法制备洞形充填或虽经充填，充填体也易于脱落，牙冠易于折裂的乳牙。乳前牙也可用聚碳酸脂冠，乳磨牙常用镍铬合金的不锈钢冠。金属预成冠在牙体预备时磨除组织少，不需取印模，操作简单，当时即可完成装戴，而且能较好的恢复牙冠形态，近远中径和功能，但其缺点是预成冠与牙颈部密合度差，需要临时调节。所以对预成冠要求，所用金属应富有弹性和延展性，型号齐全，戴入后颈部尽量密合，以免损伤牙龈和发生继发龋。预成冠经修整、调磨、试戴合适后用磷酸锌粘固粉或复合树脂粘固。市售预成冠有美国和日本的产品，国内也在试制，但都有颈缘不够理想的问题。乳前牙由于复合树脂的应用，预成聚碳酸脂冠目前较少采用。
六、乳牙龋病治疗失败原因
（一）充填后疼痛  充填后疼痛是龋病治疗失败的常见症状，疼痛可以发生在充填后不久，也可经过一段时间才出现。疼痛的发生原因有以下几种情况。
1．窜洞制备时机械的切割、对髓腔的压力、高速产生的热度都能**牙髓。
2．窝洞消毒药液使用不当，**性强的药液，能通过牙本质小管**牙髓。
3．去腐未尽，残留感染牙本质，使龋损向深层发展，引起牙髓炎症。
4．备洞时，意外穿髓，处理不当或未被子发现，或存在探针和肉眼检查不到的隐性露髓。
5．乳牙近髓深龋，实际上有的已存在慢性牙髓炎症，因一时难以鉴别，当作深龋充填，日后炎症急性发作。
6．深龋未按常规做垫底或洞衬，直接充填，使牙髓长期受理化**。
7．充填体过高产生咬合创伤。
8．充填体悬突**牙龈，产生炎症。
（二）充填体折断或脱落  充填体的折断和脱落多数由于备洞不当而引起（图5-3-9），其发生原因有：
1．邻接面窝洞的颊舌侧过分扩大，在该处的充填体薄而锐，强度不够，造成折断。
2．Ⅱ类洞的轴髓线角过锐，在此处充填物的厚度相对减少，且锐角对充填体产生楔力作用，造成充填体折断。
3．邻牙合面洞的龈壁宽度不够，不能承受咀嚼压力而折断。
4．邻牙合面洞的鸠尾峡部狭窄，使充填体在该处折断。
5．所备洞形无固位力如牙合面过浅又无倒凹，Ⅱ类洞未做鸠尾固位形。
6．充填体材料调配不当，降低材料应有的抗压强度而使充填体折断。
（三）牙体折裂  牙体折裂的发生原因可有：
1．备洞时遗留游离釉质，受咀嚼压力而牙体折裂（图5-3-10A）。
2．乳磨牙牙合面的颊舌径窄，制备牙合面洞时过分扩展，使颊、舌壁的牙体组织薄，易于折裂（图5-3-10B）。
（四）发生继发龋
1．洞形制备时预防性扩大不够，未将窝洞外形扩展到自洁区，常在与充填体相接的洞壁，发生龋蚀。
2．窝洞底的感染牙本质去尽，虽经充填，极易发生继发龋。
3．充填时压力不够，使充填体与洞缘不密合而出现继发龋。

芽*

{MOD}，楼主辛苦了！！

L****5

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芽*

原帖由 LANBO1985 于 2006-7-24 17:49 发表
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