问诊与症状学

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第一篇　问诊与症状学

第一章　问诊（采集病史）

　　一　问诊的重要性

　　.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用.

　　（二）主诉

　　主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一
种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反应疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生
到就诊的时间。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗
汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主
诉必须包括症状、部位、时间。

　　（三）现病史

　　现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼
痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

　　主要包括以下内容：

　　1．起病情况

起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋
雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。

　　2．症状的特征

　　（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼
痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作***痛，右
上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。

　　（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。
例如肺结核多年在每日午后发热。

　　（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛
，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气
短加重。

　　（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。

　　（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰
，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾
病，则应按其疾病发生前后描述。

　　此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈
色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。

　　3．诊治经过　应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例
如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。

　　4．一般情况　对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。

　　（四）过去史

　　　内容包括：

　　1．以往健康情况 健康或体弱

　　2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。

　　3．患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 systems
review)

　　　　4．手术及外伤史　如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。

　　　　　　　　　　[附] 各系统问诊参考提要

　　临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问
。

　　一、发热程度是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟，有无出汗或盗汗；退热方式为　骤退还是渐退，是持续
或发作及其时间。

　　二、急性传染病　流行病学及传染途径，初发病的日期和主要症状，如发冷、发热、寒战、呕吐、严重的头痛以及腰背和四肢痛
等。

　　三、呼吸系统咳嗽的性质、发生与加剧的时间，与气候的变化及**改变的关系；咳嗽与喀痰持续的时间，痰液的性状、量、粘
稠度、颜色及气味等。咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及出现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、**的关系；有
无其它伴随症状，如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等，并了解其职业史、吸烟史、结核病接触史等。

　　四、循环系统心悸及其发生的诱因、时间、心前区疼痛的性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，引起疼痛发作的诱因及缓
解方法；咳嗽、咯血及呼吸困难的诱因、发作时间；水肿及尿量（包括夜尿量）改变；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥
等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无风湿热、高血压、动脉硬化等病史。

　　五、消化系统平时饮食的质量和习惯，有无暴饮暴食，食量多少，有无冷热不均，有无食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹
泻、腹胀等，吞咽困难出现的急缓、程度、持续时间及进展情况与食物性质（流汗、半流汁或普通饮食）及精神因素的关系、呕吐发
生的诱因、时间，呕吐物的性质、量、颜色及气味、呕血的量及颜色；腹痛发生的时间、部位、性质及缓解方式，有无规律性与季节
性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系；大便次数，粪便性状、颜色嗅味，有无里急后重；腹部包块的部位、形状、大小、压
痛、生长速度等、黄疸出现的时间、和蔼及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。

　　六、泌尿生殖系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量（特别是夜尿量）、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无
尿潴留或尿失禁；水肿出现时间、部位及性质；腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位；有无咽炎、高血压病史等；第二性征有
性生活生育能力、计划生育情况等。

　　七、造血系统有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等，皮肤粘膜有无苍白、黄疸、出血点。瘀斑、肝、脾、淋巴结肿
大情况及骨骼疼痛；化学药物及放射性物质接触史、家族成员的出血倾向史。

　　八、代谢与内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉
挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发改变等；有无结核病、手术、产后
出血及高血压等病史。

　　九、神经系统头痛的部位、时间及性质；有无喷射性呕吐、失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍
、感觉及运动异常、有无燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、**念头及定向障碍。

　　十、关节骨骼系统四肢及关节有无肿痛，运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、
活动受限；有无经常咽痛、发热，长期受潮湿等，曾否在大骨节病等地区居住及其时间，营养状态，是否缺乏维生素D及钙质等。

第一节　发热

　　正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，在某种情况下，
体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热（fever）。致热因素很多，最常见的是致热原性
发热，致热原大致可分为三种：白细胞致热原：是中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质，又称内源性致热原一般来说，发热是人
体患病时的一种病理生理反应。

　　一、常见病困　临床上大致分为两大类

　　（一）感染性发热 原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。

　　（二）非感染性发热

　　1．无菌性坏死物质的吸收　（1）各种肿瘤及血液病（所引起的组织坏死及细胞破坏；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺
、脾等内脏梗寒或肢体坏死；（3）机械性、物理性或化学性的损害（如大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。

　　2．变态反应　是抗原一抗体反应的结果，可见于风湿热、血清病、结缔组织病等。

　　3．内分泌与代谢障碍性疾病　如甲状腺机能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。

　　4．体温调节中枢功能紊乱　由于物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒）或机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、
颅骨骨折）等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。

　　5．神经官能症　由于植物神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。

　　　　　（二）伴随症状

　　1．伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出　血、中毒性痢疾。

　　2．发热伴有寒战　见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。

　　3．伴有关节痛　常见于风湿热、结核病、结缔组织病。

　　4．伴有淋巴结　肝脾肿大 可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布
氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）。

　　5．伴有尿痛、尿急、尿频 常见于尿路感染如肾盂肾炎等。

　　6．伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。

　　7．伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。

　　8．伴有出血现象　可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等
。
　　9．伴随结合膜充血　常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。

　　10．伴有口唇疱疹常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。

　　11．伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。

　　（三）流行病学情况

　　是否到过流行病区，有无接触过传染病患者，以及发病季节等，对血吸虫病、流行性出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓炎的诊断
有重要意义。

第二节　疼痛

　　疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。当各种损伤性**时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织
胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经
由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。

　　对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、
急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。

　　（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用
手明确指出。疼痛部位一般能准确反应病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位
，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及
到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据
疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，作出判断。

　　（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。
不同疾病引起疼痛的性质也各异。例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面
色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。

　　（三）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作的急缓和持续的时间
长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼
痛发作，进食后好转。

（四）诱因与缓解疼痛的因素 了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。

（五）伴随症状 疼痛常伴随不同症状，例如腹痛伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有
尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。

　　一、头痛

　　头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。

　　（一）常见病因

　　1．血管性头痛　其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。

　　2．颅内高压性头痛　为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。

　　3．颅内感染性头痛　脑炎、脑膜炎。

　　4．头部局部病变　由于病灶、炎症、细菌和毒素**局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、
颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。

　　5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。

　　（二）问诊要点

　　发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生
，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的
头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症
状。

　　二　胸痛

　　胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

　　（一）常见病因

　　1．呼吸系统疾病　肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛
可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受**时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸
膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。

　　2．心脏血管疾病　心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。

　　3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。

　　4．纵隔及食道疾病　食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。

　　5．其它 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等
。

　　（二）问诊要点

　　1．胸痛的部位　胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致
疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于
胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

　　2．疼痛时间及影响疼痛的因素　食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动
时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

　　3．胸痛的性质与持续时间　胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁
，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。

　　4．胸痛的伴随症状

　　（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

　　（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

　　（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

　　三、腹痛

　　腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹
痛。

　　（一）常见病因

　　1．腹壁疾病　如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。

　　2．腹腔内血管梗阻　如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。

　　3．腹膜病变　如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。

　　4．腹腔内脏疾病

　　（1）炎症或溃疡　如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。

　　（2）内脏穿孔或破裂　如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。

　　（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系　膜、大网膜之急性扭转。

　　（4）肿瘤　如肝癌、胰腺癌、胃癌等。

　　（5）寄生虫病　如肠寄生虫、肠钩虫病等。

　　5．腹腔外脏器及全身性疾病

　　（1）胸部疾病　如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。

　　（2）中毒及代谢障碍　如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。

　　（3）变态反应性疾病　如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。

　　（二）问诊要点

　　1．腹痛发生的缓急　突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃
疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。

　　2．腹痛的性质与程度　突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发***痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及
胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续
性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。

　　3．腹痛的部位　腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考
虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。

　　4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素　急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变**时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛
加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱
发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。

　　5．腹痛的伴随症状

　　（1）急性腹痛伴有黄疸　可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血.等。

　　（2）腹痛伴发热　如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。

　　（3）腹痛伴呕吐　常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。

　　（4）腹痛伴有腹泻　常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。

　　（5）腹痛伴血便　如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。

　　（6）腹痛伴血尿　如泌尿道结石等。

　　（7）腹痛伴腹部包块　炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。

　　（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。

　　四、关节痛

　　正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变或外伤损伤关
节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关
节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。

　　（一）常见病因

　　1．感染　如化脓性、结核性关节炎。

　　2．外伤　关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。

　　3．结缔组织性疾病　见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。

　　4．先天性畸形及机械性劳损　如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。

　　5．其它原因　如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。

　　（二）问诊要点

　　起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿
及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走
性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节
为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴
寒战、高热等见于化脓性关节炎。

第三节　咳嗽与咳痰

　　咳嗽是一种防御性反射动作，借以将呼吸道的异物或分泌物排出。　　

　　一、咳嗽常见原因

　　（一）呼吸道疾病　呼吸道各部位如咽喉、气管、支气管和肺的异物、炎症、肿瘤、出血以及**性气体吸入等。

　　（二）胸膜疾病　胸膜炎或胸膜受**。

　　（三）心血管疾病　如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性漏出物，可引
起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽。

　　（四）皮肤受凉时可引起反射性咳嗽。

　　二、问诊要点

　　（一）咳嗽的性质　咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳
嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。


　　（二）咳嗽出现的时间与规律　骤然发生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎症及气管炎或大支气管内异物等引起。

　　长期慢性咳嗽，多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核等。

　　发作性咳嗽，多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。

　　周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显
的可见于慢性左心功能不全；肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。

　　（三）咳嗽的音色　是指咳嗽声音的改变。

　　咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。

　　咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人或声带麻痹。

　　咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。

　　（四）痰的性状与痰量　咳痰为呼吸道疾病的一个症状，问诊时需注意；每日痰量的多少，痰量与**、时间的关系。痰的性质
是泡沫痰、粘液痰、脓性痰或混合痰；痰是白色、黄绿色、还是铁锈色、粉红色、有无鲜血混杂等；痰的气味，有无特殊的**臭味
，如厌氧菌肺部感染有恶臭味。

　　急性支气管炎起初有白色粘液痰，以后为黄色粘稠脓性痰；支气管扩张、肺脓肿病人长期咯脓性痰；肺水肿病人咯粉红色泡沫痰
，大叶性肺炎病人咯铁锈色痰。

　　（五）注意病人的年龄、职业。有无粉尘与有害气体长期吸入史，有无大量吸烟史，有无心、肺病史以及全身情况。

　　三、咳嗽伴随的症状

　　（一）伴有发热常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺脓肿、支气管扩张并感染。

　　（二）伴有胸痛及呼吸困难常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸。

　　（三）伴有哮喘常见于支气管哮喘、心脏性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。

　　（四）伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。

　　（五）伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌。


　　（六）伴咯血（见咯血）

第四节　咯血

　　咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。

　　一、常见病因

　　（一）支气管疾病　常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。


　　（二）肺部疾病　常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。

　　（三）心血管疾病　最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉由

曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以

致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。



　　（四）全身性疾病

　　1．血液病　如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。


　　2．急性传染病　常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。

　　3．其它　如结缔组织病、替代性月经。

　　二、问诊要点

　　应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。

　　（一）详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。

　　（二）咯血量

咯血的量可分为痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以
上)咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。痰中带血丝或小血块，多由于粘膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致，大
咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

　　三、鉴别诊断

　　咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血
灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须
与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。

　　四、伴随症状

　　（一）咯血伴发热　可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。　

　　（二）咯血伴胸痛　可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。

　　（三）咯脓血痰　可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，　此型称为干性支气管扩张。

　　（四）咯血伴呛咳　可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

　　（五）咯血伴有皮肤粘膜出血　须注意流行性出血热、血液病。

　　（六）咯血伴黄疸　须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。

第五节　呼吸困难

　　呼吸困难是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者
可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。

　　一、常见病因

　　（一）肺原性呼吸困难　由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中
二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：

　　1．吸气性呼吸困难　由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高
度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性
哮鸣音。

　　2．呼气性呼吸困难　由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴
有哮鸣音。

　　3．混合性呼吸困难　见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病
人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。

　　（二）心原性呼吸困难　由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。

　　1．左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，**肺牵感受器
，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降
低肺活量；（4）肺循环血压升高**呼吸中枢。

　　2．右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，**其压力感受器，反射地兴

奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，**呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。

　　心原性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而
减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。

　　夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收
缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。

　　（三）中毒性呼吸困难　见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、**、**类药物中毒等。

　　（四）血原性呼吸困难　重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量
减低。呼吸常加快加深。

　　（五）神经精神性呼吸困难　重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的**，使呼吸深而
慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经
官能症范畴。

　　二、问诊要点

　　（一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心
性哮喘。

　　（二）呼吸困难与**、运动的关系　心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。

　　（三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。第六节　呕血与便血

　　一、呕血

　　消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间
较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑
褐色。

　　（一）呕血的病因

　　1．食道疾病　如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。

　　2．胃及十二肠疾病　消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。

　　3．肝、胆、胰腺疾病　肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出
血。

　　4．血液系疾病　如再生障碍性贫血、急性白血症等。

　　5．其它　如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血。

　　（二）问诊要点

　　首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。

　　1．呕血与咯血的鉴别

　　2．呕血的伴随症状

　　（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。

　　（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。

　　（3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。

　　（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。

　　（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。

　　（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。

　　（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。

　　二、便血

　　消化道出血时，血从**排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在60ML以上即可出现
黑便。

　　（一）便血的病因

　　1．上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕

血。

　　2．下消化疾病

　　（1）小肠疾病　局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。

　　（2）结肠疾病　慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。

　　（3）直肠疾病　直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。

　　（4）**疾病　痔、肛裂、肛瘘等。

　　3．其它疾病

　　（1）急性传染病与寄生虫病　如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫
病等。

　　（2）血液病　同呕血

　　（3）维生素缺乏症　维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。

　　（二）问诊要点

　　1．发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年
便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、
慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。

　　2．便血的颜色　取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。

　　（1）柏油样便　当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，
致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏
油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。

　　（2）暗红色或鲜红色血便　多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距**近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；
痔核出血为便后滴血，血色鲜红。

　　3．便血的伴随症状

　　（1）便血伴发热　见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。

　　（2）便血伴里急后重　可见于痢疾、直肠癌等。

　　（3）便血伴腹部肿块　应考虑结肠癌、肠套叠等。

　　第七节　腹泻

　　腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状，系由于肠粘膜吸收障碍与炎性分泌物增加，肠蠕动过速所致。

　　一、常见病因

　　（一）感染　细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

　　（二）中毒　砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。

　　（三）肿瘤　结肠癌、息肉等。

　　（四）消化、吸收障碍　慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病
变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。

　　（五）内分泌疾病　甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。

　　（六）其它　结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。变态反应性肠病等。

　　二、问诊要点

　　（一）年龄　肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。

　　（二）流行区　询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。

　　（三）摄取毒物或食物过敏史　询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒　史）；病前是否吃过鱼
、虾等食物（食物过敏史）。

　　（四）起病缓急及病程长短　急性腹泻起病急、病程短（2月内），每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排
便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水，电解质紊乱与代谢性碱中毒。慢性腹泻起病缓慢，
或起病急而转为慢性，病程2月以上，每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生
素缺乏甚至营养不良性水肿。

　　1．急性腹泻　常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。

　　2．慢性腹泻　常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。


　　（五）大便性质，次数及伴随症状

　　1．大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。

　　2．起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠**部分疼痛或感
觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。

　　3．粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。

　　4．消化、吸收不良性腹泻　胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便最多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。
常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收、胃切
除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便次不多。

　　5．腹泻伴有呕吐　常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。

　　6．腹泻与便秘交替　常见于肠结核、肠易激综合征等。

　　7．腹泻伴有腹部包块　下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。

第八节　恶心与呕吐

　　恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食物逆
流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动所组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐，可引起
失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。

　　一、常见病因

　　（一）中枢性呕吐　中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下
列原因：

　　1．颅内压增高　呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。

　　2．药物或毒素直接**呕吐中枢　如阿朴**、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用
于呕吐中枢而引起。

　　（二）精神性呕吐　多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即
吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（
如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。

　　（三）周围性呕吐，主要有以下几类：

1．        胃原性呕吐　当胃粘膜受到化学或机械性**（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。

　　2．腹部疾病引起的反射性呕吐　各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因**迷走神经纤维引起反射性呕吐
常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

　　3．周围感觉器官疾病引起反射性呕吐　如咽部或迷路遭受**时（急性迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、
耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。

　　二、问诊要点

　　（一）询问呕吐时间与饮食关系　吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。

　　（二）呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义

　　慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有**或发酵的臭味，小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖
啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。

　　（三）注意呕吐的伴随症状　有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。

　　1．呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。

　　2．伴有发热，多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。

　　3．伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期
可有呕吐。

第九节　黄疸


　　黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色。正常血清胆红素8.55～17.10umol/L(0.5
～1.0mg/d1)。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol(1～2mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于
34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。

　　　　一、常见病因

　　（一）非结合胆红素增高


1．红细胞破坏增多　先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。　
　2．肝细胞摄取与结合能力障碍

　　（二）结合胆红素增高　此因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外
胆管、总阻管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属梗阻性黄疸。见于：

　　1．肝外胆管阻塞　如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。

　　2．肝内胆管阻塞　如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。

　　3．肝内胆汁淤积　如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸。

　　（三）结合与非结合胆红素均增高　为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于
各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。

　　二、问诊要点

　　（一）详细询问病史　有无家族遗传病史、肝炎接触史，有无输血、服药（氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物），中毒（毒蕈、四
氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。

　　（二）黄疸发作与年龄的关系　儿童与青少年时出现黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关；中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石
；老年人出现黄疸多为癌症。

　　（三）黄疸发生与发展情况　黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸
，特发性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。

　　（四）伴随症状

　　1．黄疸伴发热　需追问黄疸与发热之关系。病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，少数为高热，肝胆化脓性感染多与发热、寒战同
时出现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。

　　2．黄疸伴腹痛　持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等；阵发***痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰
头癌。


　　3．黄疸伴贫血　溶血性黄疸常伴有严重贫血；癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。

　　4．黄疸伴皮肤瘙痒　阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环，**皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸也可
有轻度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。

　　5．尿、粪颜色的变化　阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。

第十节　水肿

　　组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。局部水肿常由于毛细血管渗透性增加（如炎症反应），全身性水肿容易在组织比较疏松
以及身体最低的部位出现，严重时可在胸腹腔内出现积液。

　　水肿产生的机理目前尚有争论，主要的因素有：钠和水的异物潴留：毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透性增高；血浆胶体渗透
压降低，淋巴回流受阻；组织压力降低。其中主要的病理生理学基础是钠和水的异常潴留。

　　　　二、问诊要点

　　水肿发生的时间与出现的部位，肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿
多由腹水开始。

　　水肿病人应询问有关心脏、肝脏、肾脏等病史；营养与进食情况；女性病人的月经史；水肿减轻与加重的因素；水肿与**、活
动、尿量的关系等。

鉴别点        心原性水肿        肾原性水肿

开始部位        从足部开始、向上延及全身        从眼睑、颜面开始而延及全身


发展快慢        发展缓慢        发展迅速

水肿性质        比较坚实，移位性小        软而移动性大

伴随症状        伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等        伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白
尿、血尿、管型尿、眼底改变等


第十一节　紫绀

　　紫绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如
口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。

　　　　二、问诊要点及伴随症状

　　问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、
肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性
心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急
性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。

第十二节　心悸

　　心悸是指病人自觉心跳或心慌、常伴有心前区不适感。一般认为与心脏过度活动有关、当心律不齐、致心搏量不正常时，都可引
起心悸。

　　一、常见病因

　　（一）心脏搏动增强


　　1．生理性　见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒及服用**、**肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。

　　2．病理性　见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）、贫血高热、甲状腺能亢进等引起心输出量增加的
疾病均可引起心悸。

　　（二）心律失常　如心动过速或心动过缓（如高度房室传导阻滞等）及心律不规则（如早搏、心房纤颤等）均可使病人感到心悸
。

　　（三）心神经官能症　是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺
痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。

　　二、问诊要点


　　问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。

　　（一）心悸伴胸痛　可见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。

　　（二）心悸伴发热　可见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。

　　（三）心悸伴昏厥、抽搐　可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。

　　（四）心悸伴呼吸困难　可见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。

第十三节　排尿异常


　　尿液在肾脏形成后,经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内尿液达到一定量时，通过神经反射使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。正常的
排尿功能需有健全的排尿机构与神经支配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。

　　正常情况下每天排尿1000～2000ml 。如24小时尿量少于400ml

，或每小时尿量持续少于17ml，称少尿。如24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿则称无尿。如24小时尿量超过2500ml为多尿。
排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。

　　一、常见病因

　　（一）少尿和无尿　　　（二）夜尿　　　（三）尿潴留　　　（四）血尿　　　　　（五）尿频　　　

　　二、问诊要点

　　注意24小时尿量、夜尿是否增多，尿的颜色（有无浓茶色、酱油色、脓尿、乳糜尿及血尿等）、排尿情况（有无尿急、尿频、失

禁、潴留及疼痛）,注意伴随症状。如多尿伴多食多饮是典型糖尿病的症状。尿急、尿频、尿痛是膀胱、尿道的**征。

第十四节　出血倾向

　　引起出血倾向的疾病很多，病因亦复杂，包括血管因素、血小板因素及凝血障碍等。上述任何方面的异常均可破坏正常的止血

凝血过程，从而发生出血现象。

　　一、常见病因

　　（一）血管异常　　　1．毛细血管脆性或通透性增加　见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。

　　2．微血管功能障碍　常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。

　　（二）血小板异常　

　　二、问诊要点

　　（一）详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。

　　（二）出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。

　　三、伴随症状

　　（一）自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。

　　（二）出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。

　　（三）紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、**出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障
碍性贫血、急性白血病等。

第四章　一般检查

第一节　一般状况

　　一、体温

　　体温的高低、升高的特点及持续时间长短、对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。

　　1．上升期 从热度初升到达最高点的过程为上升期，根据上升的缓急又分为：

　　（1）骤升型　体温急速上升，在数小时内达到高热的极期，常伴有寒战，见于疟疾、大叶肺炎、败血症及流行性感冒等。

　　（2）渐升型　发病开始为低热，逐渐上升，在数日内才达到热的极期。见于伤寒、肺结核、胸膜炎等。

　　2. 极期　此指发热最高的一个阶段。根据极期发热持续时间及其状态可分为以下几种热型：

　　（1）稽留热　多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，一昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒
、斑疹伤寒、大叶肺炎等。

　　（2）弛张热　亦为高热，但体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2C以上，最低温度可降至38C以下，常见于各种败血症、疟疾
、结核病、淋巴瘤等。(图4-1-2)

　　（3）间歇热　体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规
律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等。(图4-1-3)

　　（4）波浪热　体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于
布氏杆菌病、淋巴瘤等。(图4-1-4)

　　（5）不规则热　体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。

　　（6）颠倒热型　上午发热，下午退热，或白天体温正常、晚上高热者如丝虫病。

　　（7）长期低热　指口表体温介于37。3C－38C之间，持续两周以上此型有时呈周期性与季节性，除见于各种慢性感染、肝炎、风
湿热、甲状腺机能亢进、贫血等外、可见于体温中枢调节功能障碍及植物神经功能紊乱所致功能性低热。

　　3．下降期　为体温自然的极期下降到正常的过程，根据退热的渐骤又分：

　　（1）骤退型　体温在数小时内迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗，可见于大叶肺炎、疟疾、肾盂肾炎等。

　　（2）渐退型　体温于数日内逐渐降至正常，可见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病等。　　

　　三、呼吸

　　正常人呼吸节律均匀、浅深适宜、平静呼吸时，每分钟16～20次，呼吸与脉搏的比例为1：4。新生儿呼吸较快，每分钟约44次，
随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温增高时呼吸增快，休息睡眠时减少。检查呼吸时要注意频率、节律和深
度的变化。

　　（一）呼吸频率的改变

　　1．呼吸增快　成年人呼吸每分钟超过24次为呼吸增快。　　2．呼吸缓慢　呼吸每分钟少于10次者为呼吸缓慢，

　　（二）呼节律的改变

　　1．潮式呼吸　又称陈一斯呼吸。为一种周期性呼吸频率及深度的改变。呼吸由浅慢而趋深快，再由深块到浅慢而后暂停。呼吸暂
停可达半分钟之久，又开始上述的周期性呼吸。呼吸暂停时，病人可陷入沉睡状态。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时，无
临床意义。(图4-1-6)





图4-1-6　潮式呼吸

　　2．间停呼吸：又称比奥呼吸。为有规律的呼吸与突然呼吸暂停相间的间断呼吸，呼吸深度常一致不变。也可表现为呼吸的深度及
频率呈不规则改变，并伴短暂呼吸暂停。（图4－1－7）



图4－1－7　间歇呼吸

　　上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致，只有当缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸
恢复或加强；当呼吸增强二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去兴奋，呼吸再次减弱，乃至暂停。此种呼吸多见于脑炎、脑膜炎、颅内压
增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、**中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，多在呼吸完全停止前出现。

　　（三）呼吸深浅的改变

　　1．深大呼吸（又称库司莫呼吸）呼吸深而长，可伴有鼾音。为呼吸中枢受到强裂**所致，见于尿毒症或糖尿病酸中毒。

　　2．鼾音呼吸　由于气管或大支气管内有较多的分泌物贮积，当呼气时往往发生一种粗糙的鼻音。见于昏迷状态或濒死者，以脑出
血昏迷者更常见。

　　3．点头呼吸　呼吸不规则，患者的头随呼吸和吸气上下摆动作点头状、多见于极度衰弱或濒死患者。

　　4．浅表呼吸　呼吸浅表而缓慢，见于休克、脑膜炎及意识丧失者。浅而快的呼吸多发生于急性胸膜炎、肋骨骨折等剧烈胸痛时。

　　5．叹息样呼吸　患者自觉胸闷，常间断性呼出一口长气，可减轻症状、多见于神经衰弱患者。

　　6．哮喘性呼吸　在呼吸道阻塞性疾患时，气流呼出不畅、呼气时间延长，并伴有哮喘音，呈呼气性困难，见于支气管哮喘及阻塞
性肺气肿患者。

　　四、血压

　　　　　　（二）血压的速范围及其变异

　　1．正常血压

正常成人收缩压为12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒张压在8.0－12kPa脉压差为4.0－5.3kPa。40岁以后收缩可随年龄的增长而
升高，新生儿收缩压平均为6.7－8.0kPa，舒张压4.0－5.3kPa。1岁以上小孩可用下列公式计算：收缩压＝80+（年龄乘以2）毫米汞
柱，舒张压相当于收缩压的2／3。正常情况下，两上肢血压相差可达1．3－2.7kPa，下肢血压比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收缩压较
卧位低1.3kPa舒张压反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。

　　正常人的血压常受各种环境因素的影响而变动，尤以收缩压明显，早晨血压较低，晚上、劳动及饱餐后较高，高热环境中血压可

下降，而在寒冷环境中血压则上升。此外，情绪激动，紧张、恐惧、吸烟、疼痛等均可使血压上升。

　　　脉压差的改变　脉压差增大见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉硬化症、甲状腺机能亢进、严重贫血等。

　　脉压差减小见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、重度心力衰竭等。

　　此外，上下肢血压相差显著者见于多发性大动脉炎、主动脉缩窄、此时往往上肢血压升高而下肢血压降低或测不出；两上肢血压
明显不等者，可见于动脉瘤、多发性大动脉炎等。

　　　　六、意识状态

根据意识障碍的程度可分为：

　　（一）意识模糊　是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际，定向力障碍，对
时间、人物、地点认识不正确。

　　（二）谵妄　表现为意识模糊伴知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。如烦躁不安，活动增多，对**反应增强，语无伦次，
错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。

　　（三）嗜睡　是一种病理性的嗜睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，轻声呼叫可唤醒，醒后能暂时清醒，回答问题及配合检查
，便反应迟钝，动作不协调，一旦**去除后，又很快入睡。

　　（四）昏睡　患者呈深度的睡眠状态，大声呼叫或强**方能唤醒，但意识仍模糊，反应迟钝，答非所问，且短时间内又很快入
睡，反射一般无显著改变。

　　（五）昏迷　重度意识障碍，意识完全丧失，根据昏迷程度可分为：

　　浅昏迷　患者对周围事物无反应，不能回答问题，但眶上压痛，角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。

　　深昏迷　意识完全丧失，任何**均不能使患者醒转，肌肉松弛、感觉与反射消失，大小便失禁。

　　去皮质状态　患者貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球活动，常睁眼凝视，对自身与外界环境毫无理解及意识反应，大小便失禁，对
痛**反应存在，角膜反射、瞳孔对光反射等均存在，四肢张力增高，可有自发性或反射性的去皮质强直、病理征阳性、因有睡眠和
觉醒周期而异于昏迷。


　　　　　八、**、姿势与步态

　　（一）**

　　　　3．强迫**（compulsive position）由于某种疾病或为减轻痛苦，被迫采取一定的**。常见的强迫**有以下几种：

　　（1）强迫仰　位患者仰 ，双腿蜷曲，借以减轻腹肌的紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。

　　（2）强迫仰　位患侧位者常以患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧位系以健侧向下，见于大叶
肺炎、气胸等。

　　（3）强迫俯位脊柱疾病患者为减轻脊背肌肉紧张常被迫采取俯位。

　　（4）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，
下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。另一种强迫坐位是前倾坐位，患者坐于床上，上身前倾，双手支
持头部，见于心包积液或纵膈肿瘤。

　　（5）强迫蹲位（squatting）患者往往在步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于
紫绀型先天性心脏病。

　　（6）角弓　反张（opisthotonos）患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前 ，背过伸，躯干呈形，见于破伤风及小儿脑
膜炎。(图4-1-14)

　　（7）强迫立位常见于**周围脓肿，或痔疮疼痛不能坐位者。


　　（8）辗转**因疼痛辗转反侧，坐不安，见于胆绞痛，肠绞痛者。

　　　　第二节　皮肤

　　　　　　　　　二、皮疹

　　　斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明，一般不隆起皮面，可见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。

　　丘疹（papules）局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

　　斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。

　　玫瑰疹（roseolas）直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之褪色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持续3～5天消退，常见于伤寒。

　　荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒故常伴有搔
痕，是速发的皮肤变态反应所致，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。

　　皮肤脱屑（desquamation）正常皮肤表层不断角化和更新可有少量皮肤脱屑。大量脱屑则为异常疾病所致。如麻疹可有米糠样脱
屑，猩红热有片状脱屑，银屑病有银白色鳞状脱屑。

　　三、出血点与紫癜

　　皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。出血直径小于2mm者称为出血点（petechia）；直径3～
5mm者为紫癜（purpura）；直径5mm以上者为瘀斑（ecchymosis）；如血液溢出于血管外，使该部皮肤隆起者为血肿（hematoma）。
皮肤粘膜出血见于血液病（血小板减少性紫癜、血友病、白血病）、严重感染（败血症、流脑）、维生素丙缺乏或创伤。

　　出血点常应与皮肤上红色血管痣鉴别。出血点不隆起、而血管痣稍突出皮面。出血点可随时间而逐渐褪色、血管痣一般不改变。

　　四、蜘蛛痣

　　蜘蛛痣（spider

angioma）是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名。小者如大头针帽，大者直径可达1cm以上，其中
心稍隆起，如用大头针帽按压中心红斑，则其周围毛细血管褪色，移去压力后即复原，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈
部、前胸部及肩部等处。产生原因一般认为与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。有时也见于妊娠期妇
女及健康人。

第三节　淋巴结

　　人体淋巴结约有600～700个，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软
，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连。

　　表浅淋巴结呈组群分布，每一组群淋巴结接受一定部位的淋巴液。如耳、乳突区的淋巴结接受来自头皮的淋巴液；颌下淋巴结群
接受口底、颊粘膜、齿龈等处淋巴液；颏下淋巴结群收颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液。颈深部淋巴结收集鼻咽、喉、气管、
甲状腺等处淋巴液；右锁骨上淋巴结接受气管、胸膜、肺等处淋巴液；左锁骨上淋巴结接受食道、胃肠等器官的淋巴液。躯干上部、
乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窝淋巴结；下肢、会**淋巴液回流入腹股沟淋巴结。当身体某部位发生炎症或癌肿时，微生物或癌
细胞可沿淋巴管蔓延，到达该器官或该部的淋巴结，引起淋巴结肿大，压痛，因而对疾病诊断有重要意义。　　检查淋巴结时，一定
要按顺序进行，以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至月国窝
等处淋巴结。检查颌下，颏下淋巴结时，应让病人头稍低下，使局部松弛后，进行滑动触诊。检查头颈部淋巴结时，也可站在病人背
后进行触诊（图4－3－2）。检查腋窝时，使病人前臂稍向外展，医生以右手检查左侧，以左手检查右侧触诊由浅入深，直至腋窝顶部
。滑车上淋巴结的检查法：检查左侧时，医生以左手托病人的左上臂，用右手指在滑车上由浅入深地进行触摸；检查右侧时，医生以
右手托扶病人的右上臂、用左手指进行检查。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度。活动度及有无压痛、
并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。

　　淋巴结肿大可分为局限性与全身性

　　局限性淋巴结肿大的原因有：

　　1．非特异性淋巴结炎：由于附近组织的局部炎症引起的急性淋巴结炎、常见的如化脓性扁桃体炎，齿龈炎可引起颌下或颈部淋巴
结肿大。急性淋巴结炎质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。

　　2．淋巴结结核常发生颈部血管周围的淋巴结，大小不等、质软、可有粘连，晚期可破遗并发生瘘管，愈合后可形成癜痕。

　　3．恶性肿瘤的淋巴结转形身体各部位器官的恶性肿瘤均可向所属淋巴结转移，如胃癌转移至左锁骨上淋巴结肿大，鼻咽癌向耳下
淋巴结转移，胸部癌肿可转移至右锁骨上或腋下淋巴结群。转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。

　　全身淋巴结肿大，可遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及
某些病毒性感染如风疹等。

第三节　头部器官

　　一、眼

　　（一）眉毛正常眉毛为黑色，不易脱落。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。

　　（二）眼睑（eyelids）


　　1.水肿眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限
于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等；由于筛窦炎或其他感染所致铁海绵窦血栓，除眼睑炎症性水肿外，常有眼球突出；有时健康人用
低枕睡眠或睡眠不足亦可出现水肿。

　　2. 睑内翻[entropion]由于癜痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。

　　3. 眼睑下垂（Ptosls）双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起
的第lll颅神经损害。

　　眼睑闭合无力单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。

　　黄色瘤见于血脂过高症及糖尿病。

　　睫毛反射睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷
程度已深。

　　（三）眼球（eyeball）注意眼球的外形有无凹陷、突出、运动、震颤及眼压等。

　　1. 眼球突出（Exoph

thalmos）双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。患者除突眼外还有以下眼征：（1）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；（2）

Stellwag征：瞬目减少；（3）Mobius征：辐辏运动减弱。单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。

　　2. 眼球凹陷（Enophthalmos）双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Hornet综合征。


　　3.眼球运动检查方法为让病人头部不动，视线随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。斜视见于动眼神经、
外展神经受损时，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。

　　　（四）结合膜与巩膜注意结合膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、巴痕及水肿等。巩膜有无黄染。

　　　角膜反射用棉花纤维轻触角膜边缘时，立即引起眼睑闭合，为直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；单侧角膜反射迟钝或
消失，表示同侧三叉神经第一支有病变；双侧角膜反射迟钝或消失，见于脑干损伤及昏迷。

　　（六）瞳孔（Pupil）注意瞳孔大小、形状、双侧是否等圆、等大，对光反射及调节反射等。

　　正常瞳孔两侧等大，一般室内光线下直径约3mm。生理情况下，婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔
可见扩大。在没有用扩瞳剂及缩瞳剂的情况下，如发现瞳孔有扩大或缩小均属病理现象。瞳孔缩小见于有机磷农药、**、毛果芸香
碱、毒扁豆素等中毒；当颈部或胸部交感神经麻痹时，出现病侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球可凹陷及汗闭等症状，称为霍纳综合征
（Hornet综合征）。瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定
，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如瞳孔不等且胖有光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。

　　对光反射是检查瞳孔的功能活动的测验。检查方法有直接及间接两种：检查时，先使病人向远方平视，用电筒对准瞳孔，突然打
开电门照射，观察瞳孔的收缩，此为直接对光反射。再用左手隔开两眼，用右手持电筒照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的收缩，
此为间接对光反射。深度昏迷病人瞳孔对光反射消失。

　　调节与辐辏反射嘱病人注视1米以上的目标（手指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约为20cm处。在正常人此时瞳孔逐渐缩小，
称为调节反射（accommodation）。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（conver－geme

refler）。动眼神经功能损害时虹膜麻痹，调节反射和辐辏反射均消失。

　　　　二、耳

　　注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。尚应注意听力有无障碍。外耳道炎时局部有
红肿疼痛，并有耳部牵拉痛。慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物，同时伴有鼓膜穿孔，乳突炎时突部有压痛。

　　听力检查粗测方法为：让病人闭目[根据相关法规进行屏蔽]，医生位于其后，一手握表或以手指互相摩擦。两手自远方移至病人耳部，令病人听到声
音，立即举起同侧的手，以表示听到。精测方法（见耳鼻咽喉科学），更为准确。

　　三、鼻

　　注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现。鼻腔有无分泌物，是水样、粘液状还是脓性
，是否伴有出血。如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎；粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎；如有血性鼻涕者，成人有
鼻腔或鼻窦肿瘤的可疑，婴儿则应疑及白喉或异物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病为常见病因。鼻窦的压痛点多在尖齿窝及眼眶
上缘靠近内眼角处，如果这些部位有压痛，表示有鼻窦炎可能。鼻窦炎时可出现鼻塞

流脓涕、头痛及鼻窦区压痛。各鼻窦压痛检查如下：

　　（一）上颌窦 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。

　　（二）额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。

　　（三）筛窦 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。

　　（四）蝶窦 因解剖部位较深，不能进行体表检查。各鼻窦体表位置（图5－3－1）

　　四、口

　　包括口唇，口腔器官及组织及气味等。

　　（一）口唇健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。发绀表示缺氧。脱水时可出现皲裂，甚至形成
痂皮。核黄素缺乏可引起口角糜烂。口唇周围疱疹常见于急性传染病。特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。口唇有红色斑片，
加压后即褪色为遗传性毛细血管扩张症，除口唇外在其它部位也可发生，口唇肥厚增大见于克汀病（Cretinism）、粘液性水肿
（Myxedema）以及肢端肥大症（acromegaly）等。

　　（二）口腔粘膜注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人在出疹前2～3天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红
晕，称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。肾上腺皮质功能减退症（Addison病），口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑点。
粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹（Crathema）多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。黄疸时可见舌下粘膜黄

染。

　　粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱
抗生素和抗癌药之后。

　　　　　　　　（六）咽扁桃体检查病人时让病人张口发阿音，以压舌板压舌的前2／3处，可见腭

、软腭，悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况、视诊时应注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。扁桃**于咽腭及 或舌腭

间的扁桃体窝内，正常人不易看见，急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。白喉的伪膜呈灰
白色，与粘膜紧密粘连。如强行剥离，则引起出血，咽炎时有咽后壁粘膜充血或滤泡增生。正常软腭及县雍垂，在发阿音时即向上提
，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起，伴说话带鼻音，吞咽流食时，可逆行至鼻腔。

　　扁桃体按其大小可分为三度。

　　一度扁桃体肿大不超过咽腭；

　　二度扁桃体肿大超过咽腭；

　　三度扁桃体肿大接近中线。

　　（七）喉

　　位于口咽之下，喉下为气管，喉为软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。急性声音嘶

哑或失音见于急性喉炎；慢性失音见于喉癌(检查方法见耳鼻喉科学)。

　　　　五、腮腺

　　腮腺位于耳屏、下颌角，颧

所构成的三角区内。正常腮腺体薄而软，不易触及。腮腺肿大常见于流行性腮腺炎、为冬春季流行的一种病毒性传染病。多发生于小

儿及青年，主要症状有发热、开始常为单侧，继而可累及双侧腮腺肿大及压痛。化脓性腮腺炎，多为口腔不洁所引起。

　　腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。

　　腮腺肿瘤混合呈结节状，边界清楚，可有移动性。恶性肿瘤质硬、有痛感、发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。

第三节　颈部血管

　　一、颈动脉

　　搏动正常人看不到颈动脉搏动，在心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能
亢进及严重贫血等。

　　二、颈静脉怒张及搏动

　　正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显著，平 时可稍见充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1／3处。

位时如充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心
包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻，三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动（收缩期搏动）。

　　　　肝颈静脉回流征在右心衰竭病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性,是右心衰竭的重
要征象之一，也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。发生机理：由于按压瘀血的肝脏，使回流至下腔静脉及右心房的血量增加，但因右
心房瘀血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充盈更为明显。

　第四节　气管

　　正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。

　　一、检查方法

　　让病人头居中位、用右手中指沿胸骨切迹向后触摸气管，食指与无名指分别在左、右两侧胸锁关节处，看中指是否与其它两指等
距离，或将中指触摸气管，观察中指与两侧胸乳突肌所构成间隙的大小，以判断气管是否移位。（

　　二、移位的意义

　　气管移位对诊断胸部疾病有重要意义。当一侧胸腔积液、积气或有占位性新生物时，由于患侧胸内压力增高而将气管推向健侧；
当一侧肺不张、胸膜增厚及粘连时，气管被牵拉向患侧。

　　此外，主动脉 动脉瘤是，由于心脏收缩时瘤体膨大，将气管压向后下，因此每随心脏搏动可以触到气管向下拽动。

第五节　甲状腺

　　一、视诊

　　正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大。

　　二、触诊

　　当视诊不能明确甲状腺肿大时可进行触诊检查。检查方法为病人取坐位，医生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作
，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺；另一方面为医生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、表面
是否光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤等。（图6－5－1）

　　　甲状腺肿大可分为三度

　　一度不能看出肿大胆能触及。

　　二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。

　　三度超过胸锁乳突肌。

　　甲状腺机能亢进，肿大的甲状腺质地多较柔软，可触及细震颤或能听声嗡鸣样血管杂音；单纯性甲状腺肿，腺体肿大很突出，可
为弥漫性或结节性，不伴甲状腺功能亢进体征；甲状腺癌，包块可呈结节状，不规则，质硬。

　　三、听诊

　　在甲状腺机能亢进时，如有甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上应注意有无血管杂音，如扣到低调的连续性血管杂音，对诊断有帮助
。

第二节　肺和胸膜

　　一、视诊

　　呼吸运动对于脉与胸膜疾病的诊断有一定帮助，观察时注意其频率、节律、深度及两侧是否相同。

　　（一）正常呼吸运动

　　两侧基本对称，节律均匀，每分钟16～22。生理情况下如运动后，可使呼吸增快。呼吸与脉搏之比约为1：4。男性及儿童呼吸时
，膈的运动起重要作用，胸廓下部及上腹部的动作比较明显，称腹式呼吸；女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要，称胸式呼吸。观
察呼吸运动时，视线应与胸壁表面在同一平面。

　　（二）呼吸运动的变化

　　呼吸频率、节律及深度方面的改变，不仅受肺部疾病的影响，而且也可由肺部以外的疾病所引起（详见第四章第一节）。

　　二、触诊

　　（一）呼吸动度

（二）语音震颤（简称语颤）

　　　　（三）胸膜摩擦感

　　正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼
吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。

　　（四）皮下气肿的握雪感

　　皮下气肿发生于气胸或支气管损伤后，气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁，或沿纵隔向各方扩展，甚至可蔓延至腹壁及阴囊部，按压
该处皮肤即有握雪感。

　　三、叩诊

　　　　（二）正常的肺部叩诊音

　　正常肺部叩诊音为清音，肺组织覆盖心脏，肝脏实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部，因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠
，所以叩诊时有一鼓音区。

　　正常肺部叩诊音的音响强弱及音调高低与肺脏含气量、胸壁的厚薄等因素有关。前胸上部较下部叩诊音稍浊。因上叶体积较小，
含气量较少，且该部肌肉较多，右肺上部叩诊音比左肺上部稍浊，系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故；背后叩诊音较
胸前稍浊，因背后肌肉较多。但上述这些正常差异一般不明显。

　　（三）肺部定界叩诊

　　1．肺上界

　　肺上界即肺尖的上界，正常肺尖上缘在锁骨上2－3厘米，右侧较为稍窄，因右肺尖的位置较低，且右侧肩胛带的肌肉常较发达。
一侧肺上界缩小，见于肺尖部结核；明显狭小可为该侧肺尖纤维性变或萎缩；肺气肿时叩诊音可增强。

　　2．肺下界

　　（1）正常肺下界及其改变：叩诊肺下界时，一般先叩右侧、后叩左侧，在平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角
线等各垂直线进行叩诊。除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音（称肺肝界，即肝上界），后由浊音变为实音处为肺下界，在其
他垂直线上由清音变为实音处，即为该垂直线上的肺上界。

　　正常人肺下界的位置，右肺下界在锁骨中线上第六肋间隙；腋前线上第七肋间隙；腋中线上第八肋间隙；腋后线上第九肋间隙；
肩胛下角线上第十肋骨。临床检查时常简用锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的位置（第六、八肋间隙、第十肋骨）。左肺下界除锁骨
中线的下端因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响，不易确定外，其它均与右肺相同。

　　肺下界的改变：在生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋；儿童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，两侧肺下界上升。病理情况
下，两侧肺下界下降常见于肿气肿；两侧肺下界上升常见于腹内压升高，如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤；一侧肺下界上升
，见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。

　　（2）肺下界移动度及其改变：正常人肺下界移动范围约为4－8厘米。肺下界移动范围与肋膈窦的大小有关。因此肺下界的移动范
围在胸腔各部位亦不同，在腋中线及腋后线处最大。

　　叩诊方法：先让病人平静呼吸，一般在腋中线及肩胛下角线上进行自上而下叩诊，先定出肺下界，再让病人深吸一口气后暂时屏
住，重新测定肺下界；最后深吸一口气暂时屏住，再重新测定肺下界，如此测定肺下界的上下移动范围。

　　（四）肺部异常叩诊音

　　正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、胸壁
的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶（离胸壁表面5cm以上）、小范围病灶（小于3cm）或少
量胸腔积液（250ml以下），常不能发现叩诊音变化；散在疏松的病灶可引起轻度浊音；大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显
浊音；大量胸腔积液则为实音。

　　　　四、听诊

　　肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响，通过肺组织和胸壁传到体表，在体表所能听
到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜摩擦音。

　　（一）听诊的方法及注意事项

　　肺部听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点：

　　1．**：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱病人可侧位，并应转换**检查。

　　2．让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。

　　3．注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的摩擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音　等。

　　4．听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无罗音、摩擦音，必要时可检查语音传导。

　　（二）正常呼吸者

　　正常人可听到三种呼吸音，即管性呼吸音、（支气管呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。

　　　　　　（三）病理性呼吸者

　　1．病理性支气管呼吸音　正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音则属病理现象。其产生原因有：

　　（1）肺组织实变　如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺组织致密，声音传导良好，由喉部、气管部传
导来的支气管呼吸音可在病变处听到。

　　（2）肺组织受压　如一定量的胸腔积液或肿瘤，使肺组织受压而致密，在气管通畅，声音传导良好情况下，可于肺膨胀不全区听
到支气管性呼吸音。

　　（3）肺内有较大空洞　当空洞（肺脓肿、结核所形成的空洞）与支气管相通时，支气管性呼吸音在空洞内获得共鸣而增强，且周
围组织有实变，利于音响传导，因此可听到支气管性呼吸音。

　　2．病理性肺泡呼吸音

　　（1）肺泡呼吸音减弱或消失

　　两侧性减弱　是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致。见于气管狭窄、以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨
骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等。

　　一侧或局部减弱　大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致、见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。

　　（2）肺泡呼吸音增强

　　两侧性增强　见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时，因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快；贫血
时，由于缺氧，兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强。

　　一侧或局部增强　多属代偿性。当一侧肺或胸膜有病变或局部肺组织有病变，以致解说该处肺呼吸减弱或消失时，则健侧或无病
变的肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。

　　（3）肺泡呼吸音性质的改变

　　呼气延长　由于呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痉挛等，使呼出的气流阻力增强或由于肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度
所致,如支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿。

　　呼吸音粗糙　由于支气管壁肿胀、痉挛及有粘稠的分泌物附着而使管壁粗糙不平，气流通过病变的支气管与肺泡呼吸音混合所产
生的呼吸音，多见于支气管炎、肺炎早期。

　　断续性呼吸音　当肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时，空气不能均匀地进入肺泡，吸气音有短促的间歇而不连续。常见
于肺炎或肺尖结核等。但是由于寒冷、疼痛、精神紧张等所引起的呼吸肌断续收缩的声音，易于断续性呼吸音混淆，要注意鉴别。

　　3．病理性支气管肺泡呼吸音

　　正常情况下为肺泡呼吸音的区域，如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于：

　　（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。

　　（2）肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。

　　（3）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核的早期。

　　病理性支气管肺泡呼吸音的性质，由于肺组织被压迫的范围，实变大小，肺组织含气量多少及病变距体表远近而角所不同。如实
变较大而正常肺组织较少，并距支气管较近时，则管性呼吸音成分较多，实变范围较小而正常肺组织较多，且距支气管较远时，则肺
泡呼吸音成分较大。

　　（四）罗音

　　罗音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性罗音、湿性啰音（水泡音）及捻发音

　　1．干性罗音

　　（1）产生机理　由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁粘膜肿胀、充血、管
内粘膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干罗音：

　　（2）分类 干性罗音（dry rales）按其性质可分为三种：

　　鼾音（Sonorous rales）是一种音调低而短的干性罗音，很象鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。

　　哨笛音（Sibilant rales）一种音调高而尖的干性罗音，常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管。

　　哮鸣音（asthmatic breathing Sounds）为高调而尖的干性罗音，与哨笛音相似，其特点为吸气时间正常?br />

清*

谢谢分享，就是好长呀，送花给你。

a**n

谢谢清茶斑竹!

k****1

好长呀. .... 可以出书拉

随**扬

还没有讲完，请楼主继续往下讲，谢谢。

c****8

楼主，不错，尽快发完，等着你！@