（讨论）病历分析（习惯性流产） [病例已解密]

安*

患者女，31岁，G6P0。停经40天伴**流血2天。末次月经06年5月22日，无明显的早孕反应，2天前因乘坐长途火车后**少量流血，色暗红，无腹痛，来我们诊求治。
妇科检查：**通畅，宫颈外口可见少量暗红色血液，宫口未开，子宫增大如孕周。其余无异常。
此次我院B超提示：子宫增大，内可见1.2x0.8cm大小孕囊，少许胎芽，未见心管搏动

23岁结婚，无近亲史。95年8月孕2＋月B超检查无胎芽行人流；96年孕3＋月自然流产；03年孕2＋月自然流产；05年停经2＋月，**少量流血行保胎治疗一周后B超检查提示“胚胎停止发育”行清宫术；06年3月停经2＋月未见胎芽行人流。


05年9月2日清宫术，10月8日行一下检查：
内分泌六项＋甲功三项：FSH:7.34  MIU/ml              LH:14.76   MIU/m               T:0.46ng/ml
                                         P:0.32  ng/ml                     E2:42ng/ml                        PRL:12.5ng/ml
                                         TSH:4.653UIU/ml               总T3:1.02  ng/ml               总T4:7.8ng/ml
免疫检查：抗**抗体        －（281）        阳性》21213
                   抗子宫内膜抗体－（628）         阳性》2831
                   抗卵巢抗体        －（602）         阳性》5889
                   抗滋养层细胞抗体－（477）      阳性》2444
                    抗透明带抗体    －（39）           阳性》2051
                    抗心磷脂抗体     －（131）        阳性》457
优生五项：弓形虫      （－）         风疹病毒（－）                    巨细胞病毒（－）
                   单纯疱疹病毒HSVI（－）                        单纯疱疹病毒HSVII（－）
分泌物：杆菌大量                  球菌（－）       白细胞 ：0－2/hp          上皮细胞  大量
                加德钠菌未见          线索细胞未见       霉菌未见       **滴虫   未见
                **清洁度I°          沙眼衣元体（－）  解脲脲原体（－）人型支原体（－）
**B 超：子宫前位，大小约5.3x4.6x3.5cm，基层回声均，子宫内膜厚约0.7cm
                  右侧卵巢大小约3.3x2.3cm,内见4－5个卵泡回声，最大约0.8x0.7cm
                   左侧卵巢大小约3.3x2.2cm,内见2－3个卵泡回声，最大约0.8x0.7cm

06年4月28日宫腔镜联合B超查：宫颈管：无异常，颈管较长
                    宫腔形态基本正常，宫腔略狭窄，双输卵管开口可见，腔内未见点位病变，宫颈宫体比例1：1，内膜厚度中，出血，点。
操作检查：诊刮，重0.3g，内膜厚3mm
联合诊断：习惯性流产        子宫发育不全？
06年5月8日内膜病检：增生期子宫内膜         
                 染色体检查未见异常          **检查未见异常           血型：A型，RH－
病史分析：
初步诊断：
处理意见：
病因分析：

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:52 编辑 ]

八*

病史分析：1多次早期流产病史；
                   2从实验室检查和**B 超及宫腔镜来看，“子宫发育不全”诊断值得商榷；
                   3“子宫增大，内可见1.2x0.8cm大小孕囊，少许胎芽，未见心管搏动”,从LMP分析，偶对这个的认识是----GS平均直径大于20mm还没有胚胎出现，CRL大于5mm还没有胎心搏动，则存活可能性比较小的，但对于GS壁光整的和位置较高的要慎重，本例建议3--5天后再做一次，时间控制在10秒内；

初步诊断：1先兆流产     
                   2反复自然流产

处理意见：1密切观察病情及保胎治疗及医患交流不赘述；
                   2重新测定夫妇双方的ABO和RH血型（RH－，请重复检查）、染色体核型、免疫
                     相关抗体等实验室指标；
                   3充分过去史、个人史调研，排除各类环境、理化、药物因素；
                   4虽然05年做过内分泌相关检查，但具往矣，每次流产发生的原因可能相同，也
                     可能不同，所以偶建议如本次发生流产重新做；
                   5明确病因后避孕6月--12月后再做妊娠计划；
                   6予心理遵循；

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:43 编辑 ]

罗

10月8日内分泌检查，考虑为月经初期，检查目的是想了解卵巢储备能力是否不良。想确定一下是月经第几日，还有每一项的标准值（因为没个实验室试剂不同，标准值也不同）。有答复后再做具体分析。
病史分析：患者流产多次，均在孕早期，习惯性流产诊断明确
初步诊断：1.习惯性流产  2.流产原因待查：1.溶血（RH）？2.子宫发育不全？
病因分析：所有检查中除了“宫腔略狭窄‘为阳性外几乎均为阴性。但是最重要的是 “血型：A型，RH－”这极有可能是孕早期发生溶血，而导致流产。流产次数越多，发生溶血的可能性越大，如为第一次妊娠，体内还没有产生RH+抗体，一般是可以妊娠足月的。
一点初步见解，有待同仁指正。

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:44 编辑 ]

a***g

病史分析：1；生育旺盛期妇女2：末次月经06年5月22日，无明显的早孕反应，2天前因乘坐长途火车后**少量流血，色暗红，无腹痛，3：B超提示：子宫增大，内可见1.2x0.8cm大小孕囊，少许胎芽，未见心管搏动。4：95年8月孕2＋月B超检查无胎芽行人流；96年孕3＋月自然流产；03年孕2＋月自然流产；05年停经2＋月，**少量流血行保胎治疗一周后B超检查提示“胚胎停止发育”行清宫术；06年3月停经2＋月未见胎芽行人流。

病因分析：黄体功能不全    免疫因素异常   子宫发育异常   母儿溶血
初步诊断：习惯性流产      
处理意见：首先入院保胎治疗，复查B超监测胎儿发育情况，如果胎儿停止发育行清宫术，抗炎治疗
说的好象不全面，请大家帮助！

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:44 编辑 ]

t****6

病史分析：病史中详细提到的五次流产均为不明原因流产，习惯性流产的诊断是成立的。因此，该病例的重点是查找导致流产的原因。但是从病历中给出的检查结果来看，各指标并没有严重的异常。只是子宫小了点，内膜增厚了（流产次数多也可造成内膜增厚）。所以我们要考虑其他方面的因素。
1、患者夫妇双方染色体核型分析，要是知道胎儿的染色体有无缺陷就更好了。主要排除染色体异常导致的流产。
2、患者夫妇双方血型及抗体。病例中提到患者血型为A型，RH－，不知有无笔误，因为我国汉族人群中90%以上是RH+。如果真是RH－，就有可能与存在血型抗体有关。
3、另外还要考虑免疫因素造成的流产。胎儿是同种异体种植物，母亲在怀孕时机体如果不能产生足够的保护性抗体就不能对胎儿免疫耐受，从而产生排斥，造成流产。

初步诊断：习惯性流产

处理意见：1. 体温曲线
2. 患者夫妇双方染色体核型分析
3. 患者夫妇双方血型及抗体
4. 免疫相关指标检查：我们医院做的是封闭抗体和封闭抗体抗独特型抗体，以及用流氏细胞仪分检淋巴细胞（CD3，CD4，CD25）。

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:45 编辑 ]

安*

不好意思，确实笔误，血型是RH＋
谢谢各位参与，请继续讨论

t****6

斑竹，考虑一下能否给我加分啊，现在太多的好东西都有阅读权限了，我会积极参与的。

别急!解密后统一加分，看了你的答案可以加分！---- yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-7-26 19:53 编辑 ]

6****2

从病人的情况来看，超声检查看到孕囊可诊断早孕，但没有看到心血管搏动，所以要确诊怀孕还需要做一个早孕测试。如果怀孕，并且平时月经周期正常，从检查超声孕囊大小来看大小相当于怀孕40余天，**少量流血，色暗红，无腹痛，诊断：先兆流产。一般情况下孕8周可有心血管搏动，所以可先进行保胎治疗，观察其发展如何。
　　　此病人是一个习惯性早期流产的患者，自然流产的常见原因如下：
　　　1.遗传基因缺陷
　　　孕卵异常是早期流产的主要原因，在妊娠头两个月的流产中，约有80%是由于**和卵子有某种缺陷，以致使胚胎发育到一定程度而终止，因此，这种流产的排出物中，见不到原始的胚胎组织，保胎没有什么意义。
　　　2.外界不良因素
　　　如因过劳、外伤、精神**、{BANNED}等因素导致先兆流产，而胎儿发育正常者，应尽量保胎。如果是接触有害物质，造成慢性中毒而引起先兆流产，因胎儿中毒已造成了不良后果，一般不易保住胎，也不应该继续保胎。
母体因素
　　　3. 孕妇全身性疾病：孕妇患有流感、伤寒、肺炎等急性传染病，细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿中毒死亡，最好不保胎，因胎儿的质量不很好，待母体所患疾病痊愈后再怀孕更为合适。如果母体生殖器官有某些疾病而不易怀孕时，此次怀孕后出现先兆流产，只要胎儿发育正常就应尽量保胎，直至分娩。高热可促进子宫收缩而引起流产。孕妇患有重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎和高血压等慢性病，可因胎盘梗塞及子宫内缺氧而使胎儿残废，而致流产。孕妇营养不良，特别是维生素缺乏，以及汞、铅、酒精中毒均可引起流产。
生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良等）。盆腔肿瘤，尤其是粘膜下肌瘤等均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈深度裂伤都引起胎膜破裂而发生晚期流产。
内分泌功能失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。
　　　 4.外伤：妊娠期特别是妊娠早期，孕妇的腹部受到外力的撞击、挤压，以及孕妇跌倒或参加重体力劳动、剧烈体育运动；腹部手术如阑尾炎，或卵巢囊肿手术均可引起子宫收缩而发生流产。
　　　 5.胎盘内分泌功能不足
胎儿在母体内生长发育，主要通过胎盘将母体的营养物质和氧输送到胎儿，如果胎盘发育不良或出现疾病，胎儿得不到营养物质和氧而停止生长引起流产。
免疫因素
　　　　6.胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而至流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体缺乏及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体的缺乏等。
　　　不知道她平时月经周期怎么样，是否超声下监测过卵泡，卵泡发育情况如何，内分泌检查根据不同内分泌试剂不同的实验室不同的单位内分值是不同的。是否做过子宫输卵管造影检查，子宫宫腔发育如何，对生育有多大影响，造影检查是很可靠的，只有全面了解病情才能有一个合理诊断。


患者做了宫腔镜检查.因为对碘油过敏,所以没有造影.
                                                                              _____安琪

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:49 编辑 ]

l****5

病史分析：
        1、31岁女性患者，G6P0，有停经史，子宫增大如孕周，B超提示：子宫增大，内可见1.2x0.8cm大小孕囊；
        2、乘坐长途火车后**少量流血，色暗红，无腹痛，妇检示宫口未开，B超提示：少许胎芽，未见心管搏动；
        3、23岁结婚，无近亲史，但有6次流产史；
        4、**B 超：子宫前位，大小约5.3x4.6x3.5cm，基层回声均，子宫内膜厚约0.7cm  右侧卵巢大小约3.3x2.3cm,内见4－5个卵泡回声，最大约0.8x0.7cm 左侧卵巢大小约3.3x2.2cm,内见2－3个卵泡回声，最大约0.8x0.7cm
初步诊断：
        1、习惯性流产
        2、增生性子宫内膜
        3、多囊卵巢综合征？
处理意见：
        1、中药“当归芍药散”治疗，“五子衍宗丸（由枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子组成）”预防
        2、促排卵药物(如克罗米芬、绒毛膜**以及中药等)治疗增生性子宫内膜
        3、完善相关检查明确是否多囊卵巢综合征
病因分析：
        1、染色体异常 46-54岁的自然流产与胚胎染色体异常有关。包括数目异常和结构异常。数目异常如染色体三体、单体；结构异常如染色体易位、嵌合体、倒置、缺失和重叠等。
        2、母体生殖道畸形和结构异常如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔，可影响子宫血供及宫腔内环境，造成流产。Ashemem综合征，由于刮宫过深造成宫腔外伤、感染等引起宫腔粘连和纤维化，可影响胚胎种植，导致习惯性流产。另宫腔机能不全，宫颈管过短，或宫颈内口松弛，是导致晚期习惯性流产的主要原因。另外子宫肌瘤也可影响子宫内环境，导致习惯性流产。
       3、母体内分泌失调1）黄体功能不足2）多囊卵巢综合征3）高催乳素血症4）生殖道感染5）自身免疫6）原因不明（同种免疫因素

[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-27 21:25 编辑 ]

安*

看了大家的分析,学习到很多.

这个病人把所有可能引起流产的检查都做了.5次流产,除了第一次,都是在B超提示孕囊发育不良的情况下就做了人流.
此次停经40天出现病历中描述的情况,给予肌注黄体酮20mg   qdx5天,口服VITE  0.1    tid,  叶酸5mg     tid  ,VITC   0.2   tid ,后血止.60天时,复查B超子宫前后径5.6cm,孕囊2.2x2.0cm大小,可见明显的胎芽和心管搏动.给予静脉营养及能量支持治疗3天.继续动态观察.

从这个病例中,我体会到对于不明原因的习惯性流产,应该持积极态度,不要草率处理.人流次数越多,子宫损害越大,不孕和流产的几率更多.在今后的临床工作中,要吸取教训.