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先从一个真实的临床病例谈起~ :)
一次在急诊值班，骨科转过来个病人让内科会会诊。病人是个70多岁“发福”的老太，坐着轮椅推过来的，有些黄白的面庞，左手臂上了个石膏托。
“怎么不好？”我问。
“姆妈今天晚饭后锻炼回来，上楼梯时左手撑了下扶梯，大概是用力过猛，把手给弄骨折了。来医院看，骨科给上了石膏。因为姆妈最近老觉得身体“软”，年纪大了，胃口又不好，哎！哎！我们家住的远，所以一样到医院来了，我们就要求验个血查一下，结果医生说血色素、白蛋白很低，肾脏也不太好，叫我们过来找内科医生看看。。。” 病人的儿媳指着血常规的检查单，快人快语地说。
我看到化验单写着：血常规：HgB 56g/L，WBC 12.6*10^9/L，PLT 125*10^12/L，肝肾功能：白蛋白 26g/L，Scr 130umol/L。转脸我问病人：“你自己感觉有什么不舒服呢？”“没啥，就是上楼梯时觉得没力道，撑了下，就。。。我有高血压、糖尿病，刚刚骨折拍片子，医生还说我有满严重的骨质疏松。哎，年纪大了，不中用了！” 病人絮絮叨叨。
这似乎是个临床上很常见到的病例，让我们先小结一下病史：
老年女性，平时患有多种慢性疾病 ----- 近来有些疲乏无力，似乎也没什么不可
患有严重骨质疏松 ---- 似乎很多绝经期后的妇女也常有发生
HgB 56g/L，还能去锻炼:L ----- 说明病人能够耐受，是个慢性贫血。而对于胃口不好的老年人，发生长期营养不佳而导致贫血，临床上也常见到。
肌酐升高 ----- 一个长期高血压、糖尿病的病人，也可能如此。
大家看了后，你是如何考虑的？ :o
似乎对于这样的急诊病人，于内科医生而言，不过是嘱患者加强营养，控制血糖、血压，复查血常规，肝肾功能，必要时可行骨穿检查。而骨穿，虽然很必要，但往往在病人和家属眼中这是桩极可怕的事情。往往当你对这样的老年病人建议时，非但病人自己不愿意，连家属多半也会摇头说：年纪都那么大了，还要吃那苦头，得了白血病又能怎样，我看算了吧~ *—%￥·#—……%:L
老年患者 +严重骨质疏松、易骨折 +慢性中重度贫血、低蛋白血症 +肾功能不全
----- 仿佛这些临床症状都不那么相关，但一个疾病的名称不觉涌上我心头。。。
“医生，我妈不要紧吧？这种情况，不会要做那个取骨髓化验的项目吧？有医生这么跟我们说的啊。”病人的儿媳担心地问。
“哦，今天也晚了，先留观一宿吧。明天到门诊去抽个血，再查个小便，明确一下病因。就查这几项指标，等结果出来了，明天拿给我看。”我一边埋头写病历，一边说。
我给病人查的是：血免疫球蛋白全套+补体，尿M蛋白，血、尿免疫蛋白电泳。第二天，结果出来了：IgG 2000多，M蛋白（+），安排患者转血液科进一步就诊。
她的最终诊断为：多发性骨髓瘤（IgG型） 。
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:time: 在为自己没有漏诊病人而欣喜的同时，我也想同大家分享我的一些感受~ :hug::handshake
《内科学》中有云：
多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，早期易被误诊。随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。MM的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。
【诊断标准】
1、骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。
2、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。
3、无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
我查找的相关文献显示：
因为多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常常错误的根据单一的症状而诊断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1%。 另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。:(
回想工作这几年来，我在病房、门急诊所碰到的这类疾病也算不少。有一些患者甚至是疾病进展为骨髓瘤肾病，需要透析治疗时，才确诊疾病；还碰到过一个病人，因为疾病侵蚀颅骨，该患者额头眉弓处便渐进性拱出个包，起初患者不在意，后来发生破溃，来就诊确诊此病。
而临床上碰到病人，考虑有多发性骨髓瘤诊断的倾向，也并非看到病人有贫血OR骨质疏松就盲目去做该病相关检查，毕竟多发性骨髓瘤在整个人群中的发病率也并非十分高的。
我的一些小经验：:lol:
通常，以下几点可作为提示：
1、不明原因慢性贫血，面色呈黄白色，基本可排除消化道肿瘤、慢性炎症、消耗性疾病等。
2、不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松，易发生骨折。
3、病人多为五、六十岁以上的老年人。（当然，我也看到过一个48岁的中年男子罹患此病，病气恹恹，指着老婆孩子照顾，惨啊~:(）
:time: 若上述三点同时符合，高度怀疑
4、化验：血常规三系以血色素降低明显，其他两系基本正常范围。
低白蛋白血症，但总蛋白不低。
肾功能指标异常，出现不明原因蛋白尿。
遇到疑诊病人，可首先考虑做相应的检查：血免疫球蛋白全套，血、尿免疫电泳，以及头颅，骨盆等部位X线摄片（我想：这些检查在普通的乡镇医院里都应该都有检的）。必要时行骨髓穿刺检查。
因为多发性骨髓瘤起病较为隐匿，临床表现复杂多变，没有特异性，常易误诊为其他疾病，而提高早期诊断率、减少误诊率，对缓解病情、延长生存期有很好的作用（当然，对我们的卫生巾济学有颇有裨益）。所以，我觉得很有必要拿出来同大家交流探讨：一来，对此病引起高度重视；二来，共同提高对该病的认识与诊断。 ----- 与大家共勉！
如果大家觉得内容还不错，就请顶一下！
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:time: 有兴趣的话，可以看看我本页10楼的帖子，也许对大家有帮助~ 谢谢，欢迎交流！:handshake
[ 本帖最后由 ningbaby 于 2006-7-21 19:47 编辑 ] |
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发表于 2006-7-18 20:17
idyixue
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发表于 2006-7-19 17:01
