【讨论】【原创】肱骨骨折术后拔钉

安**生

患者，男，45岁。8个月前在河北打工致右肱骨下段骨折。在当地医院行切开复位钢板内固定术，术后未行石膏固定。并逐步开始患肢功能锻炼。3月前发现右上臂出现畸形。来我院拍片示：
请各位战友讨论：1，出现目前这种状况的原因。2，该患者目前诊断及具体治疗方案。

[ 本帖最后由 安康医生 于 2006-7-18 22:48 编辑 ]

安**生

7个月前的X线片！

安**生

呵呵请各位战友看看，改天把术后结果发上来！

支**力

原因：
1 肱骨粉碎骨折手术复位不好 ，断端对位存在间隙。
2 手术剥离过度，破坏血运。
3 钢板置于外侧，内侧断端存在间隙，肢体不制动造成近段螺钉应力集中，松动或拔
出。
4 远段钢丝位置不妥。
本病为：内固定术后骨不连。
治疗：取出钢板，断端修整搔刮，植骨，可适当短缩。术中千万注意保付桡神经！！！
可选择交锁髓内钉，也可继续钢板固定，钢板置于前侧。
前几天也有一类似病例。

q****8

同意3楼观点

d****d

髓针，钢板及外固定在治疗肱骨干骨折中我认为加压钢板内固定是比较可靠的方法，可以避免桡神经损伤，固定坚强可靠，可以早期锻炼，而这例应用了非肱骨干固定钢板，违反了治疗原则，骨折两端固定距离短是手术失败的主要原因。手术您可以不做，但是不允许你做坏。

东**人

这些手术没法看
我见了就是受不了

体***者

钢丝捆绑治疗粉碎性骨折在我们医院早就属于禁忌了，对骨折的愈合影响太大，不愈合的病例太多了。我们主张用丝线捆绑，如果觉得不够稳定，加用石膏外固定。

o****c

这种骨折
这样手术
愈合了就是奇迹发生了
补救; 植骨重新钢板加压内固定并o型石膏外固定

h****w

原因分析：
1.骨折复位不良，术后存在分离移位。
2.内固定物选择不当，四肢长骨骨折用普通钢板内固定的方法已淘汰。
3.如用普通钢板内固定，术后应辅以坚强外固定。
4.不同材质内固定物混用，易引发排异反应，影响骨折愈合。
目前诊断：
1.右肱骨中下段粉碎性骨折内固定术后畸形延迟愈合
2.内固定物松动。
治疗方案：两种手术方案，切开取出原内固定物，凿通髓腔，良好复位，骨折线周围植骨，选用交锁髓内钉或“梯型”加压钢板内固定。

[ 本帖最后由 hawhaw 于 2006-7-19 22:03 编辑 ]

c****i

回楼主：
骨不连的原因：1.粉碎性骨折，血运损伤严重，骨折营养差；
                           2.钢板过短，近端虽然有三颗钉，其中两颗均在粉碎性骨折上，骨折近端固定不牢靠；
                            3.普通钢板强度不够；
                            4.钢丝固定卡在骨折端，影响骨折端的愈合；
                            5.内固定不牢靠的情况下没有辅助外固定；
目前考虑：肱骨骨折骨不连（萎缩性）
措       施：1.拔出内固定钢板及钢丝，注意保护桡神经 ，避免切断及牵拉伤；2.彻底清除硬化骨，通髓腔；3.植骨并内固定；4.内固定方法选择：钢板固定欠妥，因为原位放置，需重新打孔，对骨折的稳定性有影响，若放置其它侧面，需重新剥离骨膜，使骨折端的血供“雪上加霜”，骨外固定支架有骨折端加压作用，是不错的选择，但穿衣生活不便；我个人还是倾向髓内钉固定，该方法对骨折端血供影响较小，也不会造成神经血管损伤的严重并发症。
     以上为个人意见，欢迎指正！！
                   2.

农*

正如各位所分析的，骨不连的原因诸如内固定选择不当(包括钢板的类型,长度等)，手术中组织生物学的过多损坏，粉碎性骨折未加以植骨，外固定保护时间不足以及患者不遵守医疗协力义务等等．
       再次手术是必须的：更换内固定+充分植骨(自体骨中拌"骨又生"很不错的)
       内固定选择：肱骨髓内钉(有顺行的,也有逆行的)或交锁钉，对于顺行髓内钉，要注意肩袖的损伤，以免发生肩关节疼痛和功能障碍．窄４.５毫米动力加压钢板（DCP）仍是AO／ASIF倡导的标准内固定技术
       手术入路：手术入路的选择主要根据骨折部位和手术医师的习惯决定．该肱骨骨折位于中段偏下，推荐经上臂后侧正中入路．该入路适合于肱骨中段及以下骨折的切开复位．患者取俯卧位，患肢置于手术床旁的小手术桌上，皮肤切口位于上臂后侧正中，浅层分开肱三头肌的内外侧头，深层劈开中间头，认清楚神经沟中的桡神经和肱深Ａ，．．．
　　再次强调，手术入路的选择仅仅是个人习惯．

安**生

患者入院后诊断为：右肱骨下段骨折术后骨不连。在臂丛麻醉下行切开取出内固定复位植骨10孔重建钢板再固定术，术后绕肩石膏外固定。2周拆线伤口愈合良好，复查X线片示骨折复位固定良好出院。

z***5

手术!1.切开取出原来内植物.换用有限接触板或者肱骨髓内钉!
        2.局部植骨.可采用大块松质骨并长颗粒松质骨!
   原因:1.局部本身就是容易骨不愈合的常见部位!局部血运较差!
           2.内植物选择错误!起不到坚强的固定!
           3.钢丝应用错误!

1****9

钢板力度小。切开植骨内固定。

k****h

用一种几乎是文革时的钢板，选择一个不坚强的内固定，固定的长度不够。病人，真不幸。

东**刀

肱骨干骨折的内固定方法较多，查阅有关资料，钢板内固定仍是金标准。
对于粉碎性骨折，条件许可的话，最好是将小骨片用AO小螺钉固定。骨片太小也不能用丝线，试想对于钢丝都无法固定牢靠的碎骨片，丝线怎能牢靠固定。
当然，我们有位同仁的经验之谈是，丝线固定如果不牢靠错位了，X片上看不到内固定失效，减少被投诉的风险。钢丝则容易在X片上露馅，在当今的恶劣医患关系下。。。。。。。

s***b

谈一点个人拙见：我们骨科医生在对每一个病人治疗时有一个很重要的原则就是选择最恰当的治疗方式；但如何称为“恰当”是以结果来说的，每一例失败的病例总能找出很多失败的原因，多加总结固然有好处，但换一种角度去思考，十多年前甚至更远我们也广泛采用该病例中所使用的“普通钢板”治疗上肢甚至下肢骨折病人，而且绝大多数取得了成功。为什么呢？骨科治疗是追求“完美”的，但事实上很难。我相信每一个手术医师都经历过内固定不牢固的情况，如何处理，其实很简单就是加强外固定的保护。该病例失败的重要原因就是在内固定不牢固的情况下居然没有任何外固定的保护，如果当初采用外展支架或外展石膏固定可能结果不是现在这样。
至于二次手术我认为已经达到手术本身的目的，但依然存在内固定不牢固的问题，需要加强外固定。至于关节功能的恢复可能会有较大的影响，但首先应保证骨折愈合，这是一切功能恢复的基础。
内固定材料的选择很大程度是取决于手术医师的习惯和条件，只要不违反骨科原则。