【转贴】眼袋整形的进展

多*刀

睑袋(palpebral bags, eyelid pouches) 是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形( baggy eyelids deformity)，上下眼睑均可发生，但以下睑最为常见。通常所说的睑袋一般指下睑袋。睑袋多见于40岁以上中老年人，男女均可发生，常伴有下睑皮肤松弛。部分年轻人也可发生，多与家族遗传有关，一般下睑皮肤松弛不明显。
　　睑袋的出现是中面部衰老的主要特征之一，因此一些中老年人希望去除睑袋，以期恢复年轻的容貌；一些年轻患者更希望去除睑袋，以免显得早衰。社会需求的增加，促进了睑袋整复术的发展。目前，睑袋整复术已成为国内外最常开展的美容手术之一，而且随着对睑袋成因认识的不断深入，新的睑袋整复术式亦在不断出现。
一、 睑袋成因研究进展
早期人们认为，睑袋的形成是眶隔脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。近年来，一些学者的研究提示，睑袋的发生是眶脂肪量与下睑支持结构之间的正常平衡关系遭受破坏的结果.眼眶为容纳眼球及其附属器的锥形空腔，前口大、后端尖，四壁为骨性结构，眶口为软组织所覆盖。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的倾向，但在眶脂肪量正常的年轻人，这种倾向被强韧有力的下睑支持结构（包括外眦腱、睑板、眶隔、眼轮匝肌、皮肤等）所阻抑，故不至形成睑袋。当眶脂肪过多或眶脂肪不多但下睑支持结构随衰老变得松弛薄弱时，支持结构便不足以阻抑眶脂肪疝出，于是睑袋形成。由此可见，先天性眶脂肪过多可导致睑袋形成；眶脂肪不多，甚至减少，但衰老引起的下睑支持结构松弛薄弱也可导致睑袋形成。近年来，有学者提出眼球支持结构随衰老而发生的张力下降在睑袋形成中起着一定的作用。因为眼球支持结构张力下降可致眼球下沉，使其与眶下壁之间的间隙变小，结果压迫眶脂肪向前疝出.最近，又有人提出眶颧韧带松弛亦参与了睑袋的形成。眶颧韧带起源于眶缘下，穿过眼轮匝肌止于睑颊移行处皮肤的真皮层。随着衰老，松弛的下睑皮肤、肌肉、眶隔和眶脂肪悬垂于相对固定的眶颧韧带上从而形成袋状畸形.
基于上述研究，有学者将睑袋分为原发性与继发性两类。前者主要由先天性眶脂肪过多所致，多见于年轻人，在睑袋病例中所占比例少于10％。后者主要由下睑支持结构老化所引起，多见于40岁以上的中老年人.
二、 睑袋整复术式进展
早期，由于人们认为睑袋的形成主要是眶脂肪过多和下睑皮肤松弛所致，故传统睑袋整复术的主要步骤是经下睑睫毛下皮肤切口切除膨出的眶脂肪和多余的皮肤。这种术式，简单、易行、有效，至今仍被广泛采用。但遗有皮肤切口瘢痕，且易发生下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷等并发症，是其主要缺点。1924年，Bourquet最早在法文杂志上报告了经结膜入路睑袋整复术,但当时并未引起人们注意。直到1973年，Tessier在颌面外科杂志（J Maxillofac Surg）上报道了自己采取结膜入路施行睑袋整复术及先天性和创伤性眶底和上颌骨畸形矫正术之后，经结膜入路的睑袋整复术才逐渐流行.该术式具有无皮肤切口瘢痕、极少并发下睑退缩或外翻等主要优点。但由于不切除下睑皮肤，因此用于下睑皮肤松弛、皱纹明显的睑袋患者效果常不尽人意，而且因眶脂肪切除过多所致下睑凹陷的可能性依然存在。一般认为，经结膜入路睑袋整复术的最佳适应证是无明显皮肤松弛的原发性睑袋。但近年来，随着化学剥脱术的进展和激光换肤技术的出现，国外有学者认为，只要有去除眶脂肪的指征存在，即使下睑皮肤松弛、皱纹明显，也可用经结膜入路术式，因为可用化学剥脱或激光换肤技术改善下睑皮肤质量.也有学者认为，对下睑皮肤松弛、皱纹明显的睑袋患者，应用经结膜入路术式去除眶脂肪，同时经睫毛下切口切除多余的皮肤或附加外眦成形术，也可获得满意效果.众所周知，东方人的皮肤类型不同于西方白种人，因此经结膜入路睑袋整复术与化学剥脱或激光换肤术联合应用的方法，可能不适用于国人，因为化学剥脱或激光换肤术后，下睑皮肤发生过度色素沉着的危险性较大。
经结膜入路切除眶脂肪有两种途径，即眶隔前入路（preseptal approach）和眶隔后入路(postseptal approach,或 retroseptal approach)。前者，切口较为接近睑板下缘，切开结膜后向前下方于眼轮匝肌和眶隔间进行分离，在眶隔前打开眶隔去除眶脂肪；后者，切口接近下穹窿，切开结膜和睑囊筋膜（capsulopalpebral fascia；又称下睑缩肌，lower lid retractor），直接暴露与切除眶脂肪。国外学者多采用眶隔后入路，认为该法容易暴露与切除眶脂肪，而且不破坏眶隔的完整性和眼轮匝肌的神经支配，创伤小，术后组织水肿轻，恢复快.
由于认识到下睑支持结构松弛薄弱是继发性睑袋形成的主要原因，自20世纪70年代以来，一些旨在加强下睑支持结构、不强调切除眶脂肪、甚至主张保留与利用眶脂肪的睑袋整复术式不断出现。具有代表性的术式包括：切除部分眶脂肪及下睑皮肤，同时悬吊眼轮匝肌.不切除眶脂肪而直接修复裂开的眶隔或将眶隔缝合到睑囊筋膜(capsulopalpebral fascia, CPF,还纳疝出的眶脂肪并将睑囊筋膜连续缝合到眶下缘骨膜以加强眶隔,切除部分眶脂肪及下睑皮肤，同时行睑板折叠,释放、保留与利用眶脂肪，同时切除部分眶隔、悬吊眼轮匝肌、切除部分下睑皮肤,释放、保留与利用眶脂肪，不切除仅重新固定眶隔，同时悬吊眼轮匝肌、切除部分下睑皮肤 ,提升眼球悬韧带，还纳疝出的眶脂肪并加固眶隔,切除或不切眶脂肪，悬吊眼轮匝肌并行外眦成形或睑缩短,不切除眶脂肪，仅折叠加固眶隔,结膜入路释放、保留与利用眶脂肪，不切除皮肤,等等。在上述诸多术式中，近年来以Hamra的保留眶脂肪术式较受关注。
Hamra比较研究了年轻人与中老年人眶区及眶周的形态差别及衰老引起的眶区变化过程，发现年轻人的眶区及眶周主要由富有弹性的软组织覆盖，其下方的骨性框架标志不明显，无眶下缘显现，眼眶显得窄而浅，侧面观察见睑?颊复合体轮廓（eyelid?cheek complex contour）呈过渡自然的“单凸型”。随着年龄的增长，眶区及眶周的软组织逐渐松弛下垂，眶脂肪不论是过多还是正常，均通过薄弱的下睑支持结构向前疝出；同时，眶周的骨性标志如眶下缘也逐渐显现，整个眼眶显得宽而深，侧面观察见睑?颊复合体轮廓呈“双凸型”。在此基础上，Hamra发明了“弓状缘释放、眶脂肪保留”的睑袋整复术式。该术式的主要步骤是：⑴经睫毛下皮肤切口，在眼轮匝肌与眶隔之间进行剥离，向下到眼轮匝肌下缘，向外达颧突，形成皮肤?肌肉瓣；⑵沿眶下缘切开眶隔，将凸出形成睑袋的眶脂肪经切口释放、覆盖并缝合于眶下缘稍下方的骨膜上，以掩盖眶下缘轮廓；⑶形成内窄外宽、蒂在外侧的眼轮匝肌瓣，并将其向内上方悬吊固定于外上眶缘的骨膜上；⑷切除多余的皮肤与肌肉，缝合皮肤切口,该术式不仅可有效地消除下睑袋状畸形、避免下睑凹陷和减少下睑退缩与外翻等并发症的发生；同时，也可矫正眶下缘显现体征，并具有颊提升作用，可使衰老的“双凸型”睑?颊复合体轮廓变为年轻时的“单凸型”。我们自1996年开始应用该术式矫正继发性睑袋畸形,至今已施术100余例，获得满意的效果。但此种术式比较复杂，难度较大，手术时间相对较长，术后恢复期亦相对较长，因此应严格掌握适应证。我们通常对伴有显著眶下缘显现的睑袋患者选用该术式，而对无眶下缘显现或眶下缘显现不明显者，仍以传统术式或结膜入路术式为首选。
由于继发性睑袋是中面部衰老的征象之一，往往与其他中面部衰老表现如眶下缘显现、鼻唇沟加深、泪槽形成等同时存在，并有着内在联系。因此，近年来出现了一些将睑袋整复和颊提升或中面部提升视为一体的一些新术式。如上述的Hamra下睑成形术；Hester等经下睑成形切口睑袋矫正和中面部提升术；Gunter经下睑成形切口骨膜下颊提升术；Moelleken睫毛下切口表浅颊提升术；Hobar经颞部及口内双路径中面部和眶周骨膜下除皱术，等等。
综上所述，可以看出，随着对睑袋成因认识的不断深入，睑袋整复术式也在逐渐发展。其进展情况，2000年Goldberg曾作如下概括：“30年前，我们将睑袋整复术视为切除下睑皮肤和眶脂肪的一种手术，该术式可产生外眦角变圆、下睑退缩伴巩膜显露等并发症，并且不能改善下睑皮肤质量。20年前，我们转向经结膜入路切除眶脂肪，并于10年前开始同时处理皮肤质量，最初采用化学剥脱术，近年来采用CO2激光换肤术。睑袋整复术发展的最新阶段是对保留眶脂肪概念的理解。”。
三、 睑袋术后常见并发症的处理及其进展
睑袋整复术，不论何种术式均可产生一些并发症，如结膜水肿、干眼症、复视、下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷、失明，等等。下面仅讨论较为常见的几种。
1.下睑退缩：下睑退缩是指没有外翻的下睑缘向下移位,常见于传统的经皮肤入路睑袋整复术后。这一并发症过去常被忽视，但近年逐渐引起重视。临床上表现为外眦角变钝，巩膜过度显露，整个眼睛呈圆而悲伤样（sad?looking　eyes），并有畏光、流泪等眼**症状。下睑水平方向上的松弛或垂直方向上的组织短缺，均可导致下睑退缩。常见的原因包括：⑴下睑皮肤和肌肉切除过多；⑵眶隔与眶脂肪处的瘢痕挛缩或眶隔与睑囊筋膜瘢痕性融合；⑶中面部下降;⑷继发性结膜挛缩等.此外，下睑松弛（lower eyelid laxity）及突眼伴平颊者，是导致下睑退缩的高危因素.
下睑退缩如何矫正，取决于退缩的程度。但如何判断下睑退缩的程度尚无统一的意见。2000年，Patipa曾提出了一个下睑退缩程度评价系统及不同程度下睑退缩的相应处理方案，在此介绍如下，以供参考：⑴若用一个手指在外眦部向上轻推下睑，即可使退缩的下睑满意复位，提示外眦腱松弛是导致下睑退缩的主要原因，施行外眦缩紧或外侧支持带悬吊术（lateral retinacular suspension）即可; ⑵若用两个手指，一个在外眦处，另一个在瞳孔下方的下睑缘向上轻推下睑，才能使退缩的下睑满意复位，提示需行外眦腱缩短和下睑衬垫移植物（spacer　graft，常用硬腭黏膜片）插入术矫正；⑶若用三个手指，一个在外眦处，另一个在瞳孔下方的下睑缘，第三个在颧突区，向上轻推才能使退缩的下睑满意复位，表明需行外眦腱缩紧，衬垫移植物插入和颧脂垫提升术；⑷若用四个手指放在中面部、外眦和下睑缘，向上轻推方能使退缩的下睑满意复位，表明需行外眦腱缩紧，衬垫移植物插入和骨膜下中面部提升术。
2.下睑外翻：是睑袋整复术后另一常见并发症，表现为下睑结膜向外翻转、充血、水肿，历时较久者，结膜肥厚，并有畏光、流泪等眼**症状。最常见的原因是下睑皮肤和肌肉切除过多。持久的外翻须手术矫正，轻度者可用外眦韧带紧缩或外侧支持带悬吊技术［28］，较重者可用McCord眼轮肌悬吊法或Hamra术式,非常严重者常需行皮肤移植，包括皮片或皮瓣移植。
3.下睑凹陷：主要原因为眶脂肪切除过多，此外眶隔和下睑缩肌的瘢痕性融合使眶脂肪向下、向后移位亦可参与下睑凹陷的形成。轻度者用Hamra弓缘释放技术或Moelleken表浅颊提升技术常可取得满意矫正,严重者往往需行自体脂肪注射或脂肪筋膜瓣移植矫正。

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