(转贴)肾癌的诊断

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Sample TextSample TextSample TextSample Text　肾脏在体内位置比较隐蔽，位于腹膜后，受到周围组织和器官的保护，既不易受伤，有病也不易发现，加上肾癌临床病状多变，肾与外界惟一的联系是尿，肾癌出现尿改变都在肾癌侵犯肾盂以后，所以血尿已经不是肾癌的早期症状。肾癌有许多肾外症状，有时可以因转移癌症状就诊，简而言之，肾癌临床表现的特点是“多变”。大约25%～30%肾癌求诊时已经有转移。
  血尿、腰痛、包块和发热——肾癌四联征
　　（一）血尿
     血尿是临床上比较常见的症状，肾癌引起的血尿常为间歇性、无痛、全程肉眼可见血尿。间歇中可以没有肉眼可见血尿，但仍有镜下血尿。血尿间歇时间随病程而缩短，即病程越长血尿间歇越短，甚至出现持续血尿。严重血尿可伴肾绞痛，因血块通过输尿管引起。血尿严重程度与肿瘤大小和分期并不一致。临近肾盂肾盏的肿瘤容易穿破肾盂肾盏出现血尿，而肿瘤向外增长可以达到很大体积，并无血尿发生。临床上也可见到以镜下血尿就诊的肾癌。有学者观察134例肾癌有血尿者82例（61%）即2/3左右。随着影像学的发展，近年作者等观察525例肾癌有血尿者仅占34.1%。　
   （二）腹痛
    腹痛是肾癌常见症状，多发生腰部，常为钝痛，可能因肿瘤长大牵扯肾包膜引起，肿瘤内部出血或尿中血块通过输尿管可以引起剧烈腰痛或腹痛，肿瘤侵犯邻近脏器，疼痛较重且为持续性。有学者观察134例肾癌有腰痛者69例（51.5%）。近年525例肾癌有腹痛或腰痛31.8%。
   （三）包块
    腰、腹部包块也是肾癌常见的症状。由于肾脏位于腹膜后，当包块体积较大时方可被发现，表面光滑，硬，无明显压痛，包块随呼吸活动，如包块比较固定，可能已侵犯邻近器官和腰肌。肾癌患者中有腹部包块表现者约20%。
    多年来把血尿、腰痛和肿物称为肾癌三联征（triad），三联征齐全时已属晚期病例，存活率很低。一般报道肾癌具三联征者约占10%左右，现在常见的症状为腰痛和血尿，腹部肿物比较少见，随着超声检查等医学影像学普及，接近半数病人没有任何症状而被体检偶然发现。程文等对武汉同济医院和[根据相关法规进行屏蔽]南京总医院自1987年至2002年间610例肾癌患者进行了研究，发现其中298例为偶发性（48.9%），国内外还有类似报道。所谓肾癌三联征实际价值需要重新评估。
   （四）发热
   很常见，以往认为属肾癌四联征：血尿、腰痛、包块和发热。临床上原因不明的发热必须检查肾有无肿物。发热的原因，有认为是肾癌组织坏死吸收引起，现已明确是肾癌的致热源所致。致热源不仅可引起发热，同时可以导致消瘦、夜间盗汗、红细胞沉降率增快。临床上原因不明的发热，必须注意存在肾癌的可能性。
   （五）红细胞沉降率增快
    在肾癌比较常见，现认为是致热源所致。红细胞沉降率增快和肿瘤细胞类型、血清蛋白的关系尚不明确，但发热伴红细胞沉降率增快是预后不良的征兆。
    肾也是内分泌器官，可以产生肾素、前列腺素、肌肽释放酶、双羟骨化醇、红细胞生成素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、人绒促性素、细胞因子白细胞介素IL-6等。肾癌尚可能产生促肾上腺皮质激素引起库欣综合征，泌乳素引起溢乳，胰岛素引起低血糖，**引起男子女性**、女性化、**降低、多毛症、闭经、秃发等，一般肾癌切除术后即消退，如未消退则预后不良。
   （六）红细胞增多

　　肾癌时肾皮质缺氧，释放促红素，调节红细胞生成和分化，在肾癌病人血中促红素升高3%～10%，这种物质可以是肿瘤产生，也可能由正常肾组织受肿瘤挤压缺氧引起，红细胞增多，但血小板不增加。一组1212例肾癌红细胞增多症43例（3.5%）。在临床肾癌病人中以贫血更为多见，其主要原因不是失血或溶血，而是正常红细胞、正色红细胞，或是小红细胞、低色红细胞。血清铁和全铁结合蛋白能力下降，和慢性病的贫血相似，铁剂治疗并无效果，切除肾癌可以使红细胞恢复正常。现认为贫血可能是因为有骨髓毒素存在。
   （七）高血压
    有报道肾癌引起高血压可以高达40%，肾素水平升高可能由于肾癌中动静脉瘘引起，也可能从正常肾组织产生，常见于40岁以上病例。由于该年龄段原发性高血压病例较多，必须是肾癌切除后血压恢复正常者才能认为是肾癌导致的高血压。
   （八）肝功能改变
    m肾癌未出现肝转移时即可有肝功能改变，包括碱性磷酸酶升高、胆红素升高、低白蛋白血症、凝血酶原时间延长、高α2球蛋白血症，可以同时有发热、虚弱、消瘦，在肾癌切除术后消失。肾癌无转移引起的肝功能改变称为Stauffer综合症。肾癌切除后肝功能恢复正常者是预后较好的表现，88%可望至少生存1年，但罕有生存5年以上者。如肝功能改变在肾癌切除后仍持续或反复说明肿瘤复发。
   （九）伴生癌
   有学者报道17例原发性肾癌患者，同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤，包括乳腺癌10例，子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性，但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。
   （十）精索静脉曲张
   特点为平卧位后不消失，由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血流回流引起。
   （十一）肾癌的转移
    肾癌大约1/4病人就医时已有转移，可有血行转移，也可已经淋巴转移。肺转移最为常见，转移灶半数以上在肺，病人可能无症状，也可因咯血就医才被发现。肝、骨各占转移病灶30%～40%。脊椎骨转移可出现肢体麻痹，大小便失禁。骨转移可发生病理骨折，骨转移可以发生在指（趾）骨。血行转移尚可至肾上腺（20%）、对侧骨（10%）、脑（5%），肾癌也可转移至甲状腺。肾的淋巴系统转移多变，肾癌淋巴结转移可以发生在髂、肾门、主动脉与腔静脉间、锁骨上、横膈下淋巴结。肾癌可以发生单病灶转移，约占1.5%～3.5%，可能切除，预后较好。肾癌单个病灶转移切除后，5年生存率可达34%～59%。
   诊断肾癌的“三驾马车”：超声、CT、MRI
　　肾癌的自然病史为我们提供了评价病人和分期的基础。但肾癌临床表现多变，没有特异性，许多患者可以没有任何临床症状，造成了诊断的困难。近20余年医学影像学飞速发展，B超、CT、MRI和彩超等影像学检查对肾脏肿瘤的诊断和鉴别诊断有重要的价值，尤其是超声检查应用极广，已常规用于健康检查，无症状肾癌已经占所有住院肾癌病人的1/2左右，有报道2/3局限在肾以内的肾癌是偶然发现的，称为偶发肾癌（incidental carcinoma of kidney），偶发肾癌占肾癌的比例较以前增加。在日本1980年仅发现20例，而1988年达338例，也有报道偶发肾癌从20年前的13%增至近年的48%；国内也有报道为48.9%。燕翔等（2004）报道偶发肾癌占肾癌的45.7%（116/254），健康体检发现者占偶发肾癌的63.8%（74/116），认为适当条件下的健康体检对于早期发现肾癌有积极意义，并可以提高生存率。
   血尿、疼痛和肿物仍然是肾癌比较常见的症状。多数病人因其中1～2个症状就医，尤以血尿、腰痛较为常见。任何40岁以上的中老年人只要有其中一个症状，就应想到肾癌的可能性。肾癌的肾外症状也值得注意，如红细胞沉降率增快、发热、高血压、贫血、红细胞增多症、消瘦、食欲不振、高血钙、肝功能异常等，都应检查肾有无病变。咯血、病理骨折、神经麻痹等可能因肾癌转移灶引起的症状也值得注意。
   目前临床上很少将肾脏的恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，而将肾脏的良性肿瘤和瘤样病变按照恶性肿瘤治疗的较多见，使得一些肾脏的良性病变失去了保留肾脏的机会，值得引起重视。

　　（一）超声检查

　　超声扫描诊断肾肿物，发现肾脏肿物的敏感性为79%，最重要的是有助于确定肾囊性肿物的性质。尤其是鉴别实性、囊肿和混合性肿物。

　　肾癌诊断最常用、无创、经济的检查方法是超声扫描。超声检查可以发现肾内1cm以上的占位病变。有统计超声检查可以发现26%CT确定＜1cm肾肿物，60%1～2cm、82%2～3cm、85%3cm以上肾肿物。一组报道41362例经腹超声检查，发现肾内肿块355例，无临床症状。经过进一步检查：正常解剖变异224例（63.1%）、囊性疾病82例（23.1%）、肾癌19例（5.4%）、肾窦脂肪过多症12例、脂肪瘤或错构瘤8例，其他良性肿瘤10例。偶发肾癌一般＜5cm，属T1或T2期。

　　肾癌在超声检查时表现为低回声占位病变，因肾癌常有出血、坏死、囊性变，回声不均匀。肾囊肿亦可表现为肾内占位病变，但其境界清晰、内部无回声。如果囊肿内出血、感染、钙化亦可出现异常回声。近年注意肾内实性囊肿，其内容可能为粘稠血性液体，其回声可以与肾癌相似，其特点为边缘光滑，因内部无血管，CT表现为肿物无增强，可以区别。肾囊性肿物与肿瘤不易鉴别时，可在超声指引下囊肿穿刺，穿刺液常为透明、无肿瘤细胞，低脂肪、低乳酸脱氢酶，如注入造影剂还可发现囊壁光滑。如穿刺液为血性应考虑到肿瘤的可能性，可送细胞学检查，囊壁不光滑则应考虑可能存在肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为实性肿物，女性较多，可能双侧发病，超声表现为强回声，可以和肾癌鉴别。

　　肾癌超声检查时应注意包膜是否完整，是否侵犯肾周脂肪，有无局部淋巴结肿大，肾静脉和下腔静脉内有无癌栓，肝有无转移病灶。肾癌有动静脉瘘、血运丰富、多普勒超声频率转移＞2.5kHz者占70%，而良性病变仅6%，其敏感性70%，特异性94%。

　　（二）放射检查（X线检查）

　　1．X线平片和排泄尿路造影

　　X线平片和排泄尿路造影对于肾癌的诊断价值不大，尤其平片的作用有限。X线平片可能见到肾外形改变，较大的肿瘤内有时可见到钙化，局限或弥漫絮状影，有时在肿瘤周围形成钙化线、壳状，占10%左右。排泄尿路造影曾经是诊断肾癌最主要的影像学诊断方法，随着 CT及MRI问世以后，排泄性尿路造影居次要位置，因造影不能发现肾实质内较小的未引起肾盂肾盏变形的肿瘤。肾癌较大时，尿路造影可以见到肾盂肾盏变形、拉长、扭曲。排泄性尿路造影也可了解双肾功能尤其是健侧肾功能情况。肾癌较大，可导致病肾无功能。尿路造影可以发现肾内有占位性病变，但不能鉴别囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤和肾癌，必须配合超声、CT或MRI检查。

　　2．CT检查

　　CT是目前诊断肾癌最重要的方法，可以发现肾内0.5cm以上的病变，发现肾脏肿物的敏感性为94%。CT诊断肾癌的主要依据是肾实质内可见低、等或稍高密度的肿块；增强扫描后肿块密度轻度增高，相对低于正常密度的肾实质；在较大的肿块内可见更低密度区，提示肿瘤坏死的征象。但大部分的肾脏良性肿瘤和瘤样病变也可以有相似的影像学表现。

　　肾癌未引起肾盂肾盏变形时，CT检查对诊断有决定意义。CT检查可以准确测定肾癌的大小、测定肿瘤的CT值，注射对比剂以后是否使CT值增强，可以说明肿物内血管{MOD}情况。有统计CT对以下情况诊断的准确性如下：肾静脉受累91%、下腔静脉内癌栓97%、肾周围扩散78%、淋巴结转移87%、邻近脏器受累96%。所以CT检查对于肾癌的分期极为重要。

　　CT对肾癌的分期必须在平扫的基础上使用静脉注入造影剂增强后动态扫描，单纯平扫或单纯增强扫描不如两者结合能更准确地对肾癌分期。CT是横断面图像，分辨率高，可以清楚了解肾癌与周围组织和器官的关系，如肾周脂肪、肾周筋膜和间隙、肝、胆、胰、脾、肾上腺、十二指肠、结肠、血管、淋巴结的改变可清楚检出。

　　在肾癌CT分期时，不易确定肿瘤是否侵犯肾包膜和脂肪囊，因为有时病灶小，仅在显微镜下可以被发现，CT和肉眼都很难辨认。肿瘤侵犯脂肪囊可引起脂肪囊内结节影，脂肪囊模糊，闭塞。但这些变化也可以在脂肪囊内感染、水肿时见到。肿瘤如有坏死、感染，可发现肾周筋膜增厚，可误认为肿瘤侵犯所致，使分期过度。肾癌如有粗大的静脉侧枝穿过脂肪囊，血管断面可误认为是肿瘤侵犯肾周间隙而发生分期过度。

　　肾癌引起肾静脉扩张、内部有和肿瘤密度一样的肿物，可诊断存在静脉内癌栓。但有时肾癌存在动静脉短路，也可因肾静脉血流量增加而使肾静脉增粗，误认为肾静脉内有癌栓。与之相反，有时肾静脉内虽有癌栓但并不引起肾静脉扩张，容易被忽略，因此必须注意静脉内有无充盈缺损或密度不均。右肾癌因右肾静脉短粗斜行，CT不易显像清楚，如静脉内有癌栓而静脉无增粗时，容易被忽略。

　　下腔静脉直径和形状可随憋气程度不同而改变。CT测量下腔静脉直径个体差异极大，有人测50例正常人，下腔静脉直径1.5～3.7cm，平均2.7cm。如果下腔静脉增粗与肾癌侧增粗的肾静脉相连，而健侧肾静脉不增粗可考虑为癌栓。有时癌栓因内部有血管，在造影剂注射后出现增强，血栓内无血管不会出现增强，可以区别癌栓和血栓。

　　淋巴结转移方面，CT诊断淋巴结转移一般直径应＞1cm，淋巴结＜1cm一般不能诊断为癌转移。淋巴结增大，在CT影像上不能区分癌转移和反应性增生。有时肾癌引起肾血管增粗的侧枝循环血管剖面可以和淋巴结影像相似，须在增强后观察相应的层面，CT值的变化程度有助于鉴别。CT可以发现肾蒂、腹主动脉、下腔静脉以及其间的软组织阴影，增强后密度变化不显著，可考虑为淋巴结。


　　CT容易显示肾癌对其周围组织和器官侵犯，肿瘤和相邻器官间的界限消失，并有邻近器官的形态和密度改变。单纯表现为肿瘤和相邻器官间脂肪线消失，不能作为肿瘤侵犯相邻器官的诊断。大的肿瘤与相邻器官可以无间隙。CT可以发现肾癌血行转移至肝，表现为多血管性，增强后可以和正常肝实质密度一般，因此必须先行平扫，方可发现转移灶。对侧肾亦可能发生血行转移病灶。肾上腺可以是局部侵犯，如肾上极肾癌可直接侵犯肾上腺，肾上腺转移灶为血行扩散引起。

　　（三）磁共振成像技术

　　磁共振是无创、无放射线并能进行横断面、冠状面及矢状面扫描的影像学检查方法，在肾脏疾病诊断中有其独特的优点。由于流动的血液在MRI不产生信号，不需造影剂即可显示血管，一般认为MRI对肾癌分期很准确，尤其对肾静脉和下腔静脉内癌栓，与其他腺瘤的区分也优于CT，但发现肿瘤不如CT。Gd-DTPA用以增强中枢神经系统MRI信号，可从肾小球滤过但不能重吸收，因此可以用来诊断肾内占位病变，在囊性肿物不增强，而实性肿物可以增强。其优点是在肾功能不全不能耐受CT所用含碘造影剂，但可以耐受Gd-DTPA，对肾功能无损害。

　　MRI检查肾、肾门和肾周组织间隙由于脂肪产生高信号强度，肾组织内由于渗透压不同，皮质为高信号强度、髓质为低信号强度，两部分对比度相差50%。肾动脉和肾静脉无腔内信号，为低强度，[根据相关法规进行屏蔽]系统内有尿，亦为低强度。肾癌MRI变异大，根据肿瘤的大小、内部血管、有无坏死、出血和液化等表现多种多样。多血管肿瘤常有出血灶，表现高信号；肿瘤坏死钙化加权则T1加权为低信号强度，T2加权则呈高信号强度。MRI对肾癌分期与手术病理标本相比，其准确率包膜浸润96%、肾静脉受累97%、肾门淋巴结98%。但83例病人85个病灶，有4个＜3cm病灶不能查出，原因是肾包膜无改变，病灶与正常组织的对比度相差不显著，应用Gd-DTPA可有助于诊断。MRI对肾癌诊断的最大优点是发现血管内癌栓，优于CT。其准确率可以和下腔静脉造影相似，但不需注入含碘造影剂，也不需要接受放射线照射。

　　（四）血管造影

　　血管显影可以显示新生血管、动静脉瘘以及肾静脉和腔静脉病变，造影剂池样聚集、肾包膜血管增多是肾癌的标志。肾癌有10%左右其血管并不增多，血管造影实际应用受到限制。

　　肾动脉造影目前常用于较大的或手术困难的肾癌，术前进行造影和动脉栓塞，可以减少手术出血量。在难以切除的晚期肾癌，动脉栓塞加入化疗药物可以作为姑息疗法。孤立肾肾癌，为保留肾组织手术，在术前肾动脉造影可了解血管分布情况。临床上怀疑有静脉、下腔静脉癌栓时，可行肾静脉或下腔静脉造影以明确癌栓大小、部位和静脉管壁的关系，有助于手术摘除癌栓并切除其黏连的静脉壁。

　　肾癌出现肿瘤坏死、囊性变、动脉栓塞时血管造影可不显影。肾癌可以有动静脉短路，动脉造影可以发现肾静脉早期显影。肾动脉造影必要时可以注入肾上腺素，正常血管收缩而肿瘤血管不受影响，有助于肿瘤的诊断。

　　血管造影是有创的、昂贵的检查方法，也可能出现出血、穿刺动脉处形成假性动脉瘤、动脉栓塞等并发症。造影剂有肾毒性，不适用于肾功能不全者。由于CT广泛应用于诊断肾癌，肾癌进行血管造影日趋减少，近年多用选择性肾动脉数字减影的方法。

　　（五）核素检查

　　放射形核素检查肾癌极少应用，但可应用于检查肾癌骨转移病灶，骨扫描发现病变缺乏特异性，必须配合X线影像发现溶骨性病灶。如果没有骨痛、碱性磷酸酶正常则骨转移的可能性小。由于肾癌骨转移的预后极坏，可以说是手术的禁忌症，所以必要时全身骨扫描还是用于检查肾癌骨转移。

　　（六）细针针吸活检

　　细针针吸活检仅用于肾癌诊断有怀疑时和转移病灶，尤其是存在非肾的原发肿瘤，或病变发生在孤立肾，或肿物可疑肿瘤为囊性腺瘤，与肾慢性脓肿、血肿鉴别。

　　对于活检组织以及手术切除肾癌组织进行的病理形态学分析是肾脏肿瘤诊断的重要手段之一，并有助于对恶性程度分析的预后的估计。同时进行金属硫蛋白（MT）和肿瘤增殖抗原（Ki-67）分析发现，MT和Ki-67在正常肾脏和肾癌组织中的表达具有明显的差别，可作为肾癌细胞增殖及预后估计的参考指标。

　　（七）排除转移灶

　　据报道，肾癌病人就诊时有20%～35%已发生转移，治疗方法将因之而有所变化，在确定治疗方法之前必须除外转移灶的存在。（1）胸部X线片用于除外肺部转移灶。当怀疑有阳性结节时，应做胸部CT进一步确诊。（2）肝脏B超用于除外肝转移灶。（3）全身同位素骨扫描。

　　肾癌亚型间以及与肾囊性肿物、错构瘤、肾盂癌、淋巴瘤、肾脏黄色肉芽肿的鉴别

　　（一）肾癌亚型的鉴别

　　肾癌各种亚型不仅其起源不同，且其生物学特点也有很大差异。有人将肾癌分为典型、肉瘤样、[根据相关法规进行屏蔽]管、**状、嫌色细胞和嗜酸细胞瘤，预后有极大的差异。

　　从影像学所见，肾**状腺癌与嗜酸细胞瘤和典型肾癌不同。**状腺癌5%～15%没有典型无**状肾癌表现的多血管，极少有肿瘤侵入毛细血管和静脉内，绝大部分为I期、II期肿瘤，生长缓慢，预后较好。

　　嗜酸细胞瘤可以算作良性肿瘤，应进行保留肾组织的手术治疗。其血管像“车轮辐条”，应该肿瘤有中央瘢痕所致。在血管造影时肾嗜酸细胞瘤实质内为片状影，没有肾癌血管造影所见的造影剂不均匀、泥浆状、动静脉短路、肾静脉受侵犯。但必须注意嗜酸细胞有时也可有肾癌的影像学所见，而影像学上肾癌也有可能和嗜酸细胞瘤相似。CT所见嗜酸细胞瘤均匀、边缘光滑、清晰。有报告CT对53例嗜酸细胞瘤和63例肾癌的影像进行比较，结论是CT不能明确区分。

　　（二）肾囊性肿物

　　鉴别肾囊性肿物主要依靠超声扫描。单纯囊肿容易区分。高密度囊肿可以随访6个月，观察其变化。脂肪肿瘤表现为强回声，可不做处理。复合囊肿应考虑穿刺对其内容进行细胞学检查，注入造影剂观察囊壁有无肿物，必要时须手术治疗。

　　（三）肾血管平滑肌脂肪瘤

　　肾血管平滑肌脂肪瘤即错构瘤，因内部含脂肪，超声表现为中强回声，CT为极低负值。小的肾癌和错构瘤临床上较难鉴别。错构瘤血管丰富，容易发生自发性肿瘤内出血，胁腹痛，严重的可发生肿瘤自发性破裂、腹膜后大出血、休克、急腹症症状。错构瘤一般为良性病变，没有侵袭和转移，偶尔有见到脂肪侵入下腔静脉。在CT问世以前，肾癌和错构瘤在血管造影时不易鉴别，因可能存在恶性肿瘤，一般都行手术切除。CT问世以后，错构瘤从影像学检查即可确认，一般可等待观察，除非肿瘤大出血、破裂或疼痛症状重，才考虑手术切除。手术应争取尽可能保留肾组织。肾癌有脂肪，可能因肿瘤侵入肾周组织，常在肿瘤外侧，不规则。肾癌内有小量脂肪可能是其非上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分。肾癌基质内常可能见到钙化而在错构瘤极罕见。以上可以鉴别含脂肪的肾癌和错构瘤。错构瘤已如前述可同时有结节性硬化、女性多见、有双侧倾向。有报告错构瘤和肾癌发生在同一肾内，也有错构瘤和嗜酸细胞瘤发生在同一肾内。

　　（四）肾盂移行细胞癌

　　肾盂癌和肾癌有时很难鉴别，肾盏癌可以侵入肾实质内，肾癌也可以穿破肾盂。有几点可以有助于鉴别：

　　1．CT上肾盂癌典型的多血管，在无坏死或囊性变时，增强比肾癌更为显著。
　　2．肾盂癌一般位于肾中部，可向肾实质内侵袭，而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦。
　　3．肾盂癌尿细胞学检查可能呈阳性，并可能有输尿管、膀胱病变，而肾癌一般尿细胞学检查阴性，病变局限于肾。
　　4．肾盂癌早期即有肉眼可见血尿，而肾癌必须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿。
　　5．肾癌诊断主要依靠CT，而肾盂癌诊断依靠排泄性或逆行泌尿系造影。

　　（五）淋巴瘤

　　原发肾淋巴瘤比较罕见，肾淋巴瘤多见于死于恶性淋巴瘤者尸检。有报告恶性淋巴瘤致死者34%有肾淋巴瘤，3/4为双肾病变。因为肾淋巴瘤往往无症状，14%可能生前诊断，尿毒症仅0.5%。一般非何杰金淋巴瘤发生肾淋巴瘤者多于何杰金淋巴瘤。肾淋巴瘤特点是多病灶、双肾、有淋巴结病变，可为结节状或弥散性分布。有报道肾淋巴瘤的表现如下：

　　1．双肾病变占59%。
　　2．腹膜后淋巴结肿大40%。
　　3．有侵犯肾外组织而无肾实质病变占10%。
　　4．仅3%肾内单个病变。
　　
　　肾淋巴瘤不宜手术治疗。必要时为明确诊断可在CT或超声指引下活检。

　　（六）肾脏黄色肉芽肿

　　是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现：弥漫性，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易于肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

　　如何减少误诊 　　

　　（一）加强影像学分析

　　应该加强B超、CT、MRI和彩超等影像学检查，掌握各种检查的影像学特点，进行综合评估，提高诊断水平。

　　（二）B超或CT引导下的组织穿刺活检

　　B超或CT引导下的组织穿刺活检不是常规应用技术，仅适用于孤立肾、双肾多发肿瘤查找原发病变、高度怀疑淋巴瘤、患者情况不具备手术治疗条件等特殊情况。研究报道，CT引导下的组织穿刺活检敏感性和准确率接近100%。

　　（三）术中冰冻组织病理检查

　　对于没有得到满意的影像学检查资料时，有目的和比较充分依据（肿瘤小于3厘米、位于肾的一极、影像学资料不能确定恶性肿瘤）的保留肾单位的肿瘤切除术或肾部分切除术是减少误诊误治的最后机会，并可以在术中进行冰冻组织病理检查来最后确定诊断。

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