【分享】泌尿系诊疗常规

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泌尿外科
男生殖系统损伤
    肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他
内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自
发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。2重度损伤：宵实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克o
    [诊断]
    (一)临床表现
    1．肾区损伤史  直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。
    2．血尿  肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。
    3．休克  伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。
如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。
    4．腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。
    5．合并感染  可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。
    6．肾区检查  根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏
器破裂可出现腹膜**征。
    (二)检查
    1．尿液检查  尿内出现红细胞。
    2．血红蛋白与血细胞比容  持续降低，说明有活动性出血。
    3．x线检查
    (1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲
    (2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。
(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。
4．放射性核京肾图  可反应两贤功能及尿外渗。
5．B型超声检查  有助于了解对侧肾脏情况o
6．电子计算机体层扫描(CT)  可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、
脾、胰、大血管的情况。
    [治疗]
   轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗．严重损伤者需紧急处理后采
用手术治疗。
(一)保守疗法
    1．绝对卧床休息2—4用，产密观察皿压、脉搏、吁叹，相好队徘山的原浓你中且风雷
内，观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。
    2．补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。
    3．早期使用抗生素预防感染。
    4  止痛剂  应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。
    5．镇静剂和止血药物。
    (二)手术疗法
    1．开放性肾损伤  需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。
    2．闭合性肾损伤  经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损
伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：
    (1)腰部切开探查及肾周围引流。
    (2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。
    (3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术
    (4)肾血管修复术。
    (三)肾损伤后期并发症的治疗
    如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘
以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。
输尿管损伤
输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜
检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在***伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽
略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结
扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。
    [诊断]
    (—)临床表现
    1．有损伤史  如输尿管内器械操作或盆腔手术等。
    2．单纯一例输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，
伴有感染时．出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。
    3．输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块．并伴有腹胀，尿外渗还可引起**漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。
    4．体检  可发现腰腹部压痛或腹膜**征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿
液漏出。
(二)检查
1．静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o
2．B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。
3．输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或**流出液澄清，可排除膀胱瘘。
4．术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。
    [治疗]
    1．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。
    2．输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或
于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。
    3．在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架
管，术后3~4周拔除。
    4．输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣
输尿管成形术、肾自体移植术。
    5．输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱末被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；昔局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。
膀胱损伤
膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。膀胱破裂同时伴附近的直肠或**等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱**瘘，表现为血尿自直肠或**漏出。
    [诊断]
    (一)临床表现
    1．膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。
    2．膀胱破裂后尿液流人腹腔或肠肮周围，病人虽有尿急或排尿感
    4．尿瘘 尿液从伤口、**或**调出。
    5．体检  耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
    (二)检查
    1．导尿术  膀胱空虚或仅有极少量血尿。
    2．膀胱内注水试验  从导尿管内注入灭菌生理盐水xDBd，片刻后抽出，有膀胱破裂．
收出量会明显减少。
    3．骨盆平片和膀胱造影术  可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。
   [治疗]
    1．休克的处理  包括镇痛、输血、输液等。
2．微小膀胱损伤  可留置导尿管引流尿液，并预防感染。
    3．于术治疗  通用了膀胱破裂伴有出血和尿外渗，手术的主要目的是引流尿液(膀胱
造瘘术)、控制出血、修补膀胱裂口和引流尿外渗等。骨盆骨折伴腹膜外广泛出血引起盆腔
血肿，一般不主张切开血肿，若已进入血肿而止血困难时，可用止血海绵填塞止血和(或)做
髂内动脉结扎术。
    4．开放性膀胱破裂都应行清创手术治疗，若同时有其他脏器损伤者应做相应处理，若
膀胱直肠贯通伤者，应做膀胱造瘘及结肠造口术。
    5．膀胱破裂引起直肠或**内瘘者可先行乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，待病人情况好转
和局部炎症、水肿消退后进行手术修补。
                    尿道损伤
    尿道损伤多发生于男性，是泌尿系统损伤中最常见的一种。尿道损伤按其损伤因素可
分为尿道内损伤、尿道外损伤和开放性损伤。尿道内损伤大多是应用器械或由于误注某些
化学药物所致；尿道外损伤以骑跨伤引起球膜部尿道损伤以及骨盆骨折引起后尿道损伤为
多见；开放性损伤多为***或锐器引起的贯通伤，伤口常被异物及尿液所污染。
    [诊断]
    (一)临床表现
    1．尿道损伤史  如尿道器械检查致伤、尿道骑跨伤、外伤性骨盆骨折等。
    2．尿道内出血  尿道损伤部位出血，鲜血从尿道口流出。
    3．排尿困难  表现为不能排尿引起的尿潴留，勉强排尿时发生尿道损伤部位疼痛。
    4．尿外渗  尿道外伤引起尿潴留，如未得到及时处理，可导致尿液从尿道破损裂口渗
出而形成尿外渗。尿外渗的范围随损伤的部位而异，如尿道球膜部损伤，尿外渗可波及会
阴、**、阴囊和下腹壁，如尿生殖膈后尿道损伤，则可引起膀胱外，腹膜外间隙的尿外渗。
    (二)检查
    1．检查损伤部位是否有血肿及尿外渗情况。当骨盆骨折引起后尿道断裂时，直肠指检
可发现能浮动的前列腺尖端．周围有柔软的血肿、压痛。
    2．如系尿道部分裂伤，可试行导尿管插人膀胱导出清晰的尿液，证明有尿道部分损伤
而膀肮没有受伤。
    3．x线检查骨盆平片可确定是否有骨盆骨折．必要时做尿道造影可明确尿道损伤的部
位及尿外渗情况，但易引起逆行感染危险须慎用。
    [治疗]
    1．防止休克  骨盆骨折合并后尿道断裂病人多有休克，应给镇痛、补液，必要时输血。
    2．急性尿潴留的处理  若不能插入导尿管，可暂做耻骨上膀胱穿刺造瘘，防止尿外渗。
    3．由于尿道损伤病情严重，不能一期修复尿道，或已造成严重尿外渗合并感染拟先施
行耻骨上膀胱造瘘及尿外渗部位多处切开引流，抗菌素应用，以后再做二期手术。
    4．尿道轻度挫伤，但能自行排尿者，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。
    5．尿道部分裂伤，能插入导尿管的可留置导尿7~10d，并卧床休息和预防感染。若不
能插入导尿管者，可做耻骨上膀胱造瘘，尿流改道2周后如能恢复排尿，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管，定期尿道扩张。如尿道狭窄严重，扩张有困难者．应在3个月后做经尿道内切开
术或狭窄段尿道切除对端吻合术o
    6．尿道完全断裂，应做耻骨上膀胱造瘘、会阴血肿清除和尿道断端吻合术。
    7．后尿道断裂，多伴骨盆骨折．早期可做膀胱造瘘及尿道会师术。
    8．尿道损伤后期常并发尿道狭窄，需做定期扩张术。严重狭窄者，可经尿道镜直视下
切开或用激光消除狭窄部的瘢痕组织，或于3个月后经会**切除尿道瘢痕组织，做尿道端
端吻合术，后尿道狭窄端过长者，可做耻骨后尿道与膀胱颈或前列腺部尿道吻合术。
    9．后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并做暂时性结肠造口；后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应等待3~6个月后再做修补手术。
**损伤
单纯**损伤较少见，多与尿道损伤同时发生，按其损伤类型，主要有**皮肤切割伤、
撕裂伤、刺伤及剥脱伤；**断裂多发生在**勃起情况下，受到外力打击或发生粗暴{BANNED}
时产生**海绵体白膜破裂；**离断，多发生于刀割伤、***伤、机械卷入，少数发生在精神失常病人；**脱位，发生在**疲软状态下受暴力打击可从其覆盖皮肤撕开而脱位至阴囊、耻骨部或股部；**绞窄，由于戏耍**、精神失常等将金属环或线带套缚在**上或包茎包皮上翻，环束在**头部，引起**血循环障碍造成嵌顿性包茎。
    [诊断]
    (一)临床表现
    1．损伤史  如**折裂，病人可感到**白膜破裂的响声，随即**勃起消退，伤处剧痛继而**肿胀，皮下出血等。
    2．根据损伤类型不同，**局部可见到淤血、出血、**海绵体断裂、皮肤撕裂或剥脱**移位或形态异常以及尿道有损伤者，出现尿道损伤相应症状。
(二)检查
根据病史、体检即能明确诊断，无需特殊检查。
[治疗]
(一)**皮肤伤
    应注意感染和异物存留，须清创缝合、止血、控制感染，皮肤剥脱伤者，新鲜伤口清创后做植皮术，或将**海绵体埋于阴囊皮下，二期复位整形。
    (二)**断裂
    轻者保守治疗，包括镇静止痛、早期冷敷、止血药及女性激素，并应用抗生素及压迫绷
带。重者手术清除血肿，修复破裂白膜。
    (三)**离断
    时间短者应立即做再植术，用显微外科技术至少吻合一条**背动脉及**浅、深两条
**背静脉。
    (四)**脱位
    手法将**复位并留置导尿管，必要时手术复位并缝合固定。
    (五)**嵌顿绞窄
及时去除嵌顿绞窄原因，包皮嵌顿者拟做复位或将背侧嵌顿部位做纵切横缝解除嵌顿。


阴囊及其内容物损伤
    常见的阴囊及其内容物损伤有：阴囊壁层被机械撕裂或广泛撕脱伤，由于直接暴力或手
术时止血不慎引起阴囊血肿，睾丸和附睾的损伤多因直接打击和挤压伤以及精索扭转绞窄
引起睾丸和附睾缺血坏死。
    [诊断1
    (一)临床表现
    1．有损伤病史。
    2．可见阴建皮肤撕脱或阴囊部肿胀、压痛等，睾丸、附睾损伤时，该部有明显压痛。
    3．精索扭转常突然发生，表现为睾丸向上移位或呈横位，精索及阴囊部肿胀、疼痛。
    4．阴囊损伤引起的血肿，有时需与嵌顿性疝、急性睾丸炎、附睾炎鉴别。
    (二)检查
    1．彩色多普勒超声检查，对鉴别精索扭转有价值。
    2．B型超声检查，鉴别诊断阴囊肿胀及鞘膜积液。
    [治疗1
    1．单纯闭合没损伤  一般卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷或热敷、止痛等，并用抗生素预防感染。
2．阴囊撕裂伤  应尽量保留睾丸，阴囊皮肤有高度再生力，在短期内可将睾丸覆盖，必要时做植皮。
    3  阴囊血肿  用非于术治疗，待血肿稳定后抽出积血，严重阴囊血肿则需手术止血或
切开引流。
    4．睾丸损伤  除非睾丸已广泛损坏，一般不应将其切除，而仅做清创，缝合裂伤的睾丸白膜及做阴囊引流。
5  精索扭转者  应急症手术，将扭转松解，固定睾丸，如睾丸已缺血坏死，应予切除。

尿石症
肾结石
    肾结石是泌尿系最常见的结石，而且泌尿系其他部位结石都可以原发于肾脏。症状以
疼痛和血尿为多，可并发梗阻和感染，并影响肾功能。本病好发于青壮年，男性多于女性，
左、右侧肾脏发病率相似，双侧者约占10％。发病率有明显地区差异，福建省是国内高发地区。
[诊断]
(一)临床表现
1．疼痛  —般为患侧隐痛和钝痛，急性嵌顿梗阻时可突发绞痛，从腰部沿输尿管向会**放射，持续数分钟到几小时不等。
    2．血尿  多在疼痛发作时或发作后出现，为镜下血尿，部分病人呈现肉眼血尿。
    3．合并感染者可出现脓尿，急性发作时可有寒战、高热和腰痛等症状。一例结石梗阻
可引起严重肾积水，甚至在腰部或上腹部摸到包块，若双例肾结石完全梗阻可出现尿闭。少
数病人可长期无症状称为“静石”，只在做影象学检查时偶然发现。
    4．体检  一般除患侧腰部叩击痛外无阳性发现，严重肾积水者，偶可们及包块。
    (二)检查
    1．B超检查  作为初步诊断可发现结石，对阴性结石尤为适用，但对结石判断具体部
位及其对肾脏影响不及x线检查。
    2．x线检查  尿路平片可显示绝大多数结石，静脉尿路造影了解结石在肾盂肾盏内的
位置和两例肾功能，有无肾积水。对x线阴性的结石、碘剂过敏者、肾功能极差、静脉尿路
造影不显影病人可用逆行尿路造影诊断。
    3．对双侧多发性结石或手术后结石复发者，应检查血、尿钙及磷浓度，考虑是否有甲状旁腺功能亢进或其他代谢性疾病。
    4．对并发感染病人宜做尿细菌培养和药敏试验。
    [治疗]
    应按结石的大小、部位，尿路有无积水、感染，对侧肾功能与全身情况作出治疗方案。
    1．中草药治疗  适用于结石直径不超过lcm，无肾盂积水，尿路无狭窄或梗阻者。治
疗原则以疏中理气，排石，消炎为主，常用排石汤，基本方：车前子、海金沙、冬葵子、石苇、牛膝各9—158，应用时可随证加减。
    2．肾绞痛的治疗  解痉镇痛阿托品0．5mg，皮下注射，必要时可并用哌替啶50~100mg
肌注，或静脉补液中加 (654—2)10mg，或用1％普鲁卡因做肾周围封闭或肾区及侧腰部皮丘封闭，或吲哚美辛栓100mg，肛塞，**肾俞、足三里、关元。
    3．体外冲击波碎石(ESWL)  除无法纠正的血液疾病及下尿路有梗阻和孕妇外，有手
术治疗适应证的肾结石均可采用此法，小于2cm的单个结石效果更佳。
    4．经皮肾取石(PCN)  适用于直径Icm左右的肾盂或肾盏结石、体外冲击波或手术后
残余结石，与体外冲击波碎石联合应用可以治疗鹿角形结石。
    5．手术  适用于结石较大合并肾盂积水或感染难控制者
    (1)肾盂或肾窦内肾孟切开取石。
    (2)肾实质切开取石。
    (3)肾部分切除。
    (4)肾切除：用于肾已破坏，功能丧失，且对例肾功能良好者。
肾结石有相当复发率，平时多饮水，饮用磁化水、调整尿液酸碱度及饮食中减少富草酸
钙食物等有助于防止或减少肾结石复发。




输尿管结石
    输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后碎块下移嵌顿所致。由于输尿管有几个生理性狭窄处，故较大结石或形态不规则结石容易嵌顿。由于尿液盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。如有输尿管狭窄、强室、异物等诱发时，尿液潴留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，可引起输尿管结石之上不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。
    [诊断要点]
    1．输尿管结石与肾结石的症状基本相似。
    2．血尿相肾绞痛常同时出现。
    3．突发绞痛会向同侧下腹会阴、大腿内侧、生殖器放射常伴有恶心、呕吐。
    4  积水与疼痛往往与结石大小．尤其是结石的形状有关系、圆形规则的结石引起疼痛不剧烈，所以引起积水容易耽误。而形状不规则的结石临床上引起绞痛明显，发现相对较
早，而且引起积水亦不明显。
    5．尿频、尿痛多见干输尿管下段结石或合并泌尿系感染。
    6．尿闭多见于孤立肾、输尿管结石或双侧输尿管结石；包可见一侧输尿管阻塞，反射性对侧肾分泌功能减退。
    7  实验室检查：与肾结石检测相同。
    8  x射线尿路乎片：结石应与腹腔内钙化灶、静脉石、粪石或骨岛加以区别。
    9．静脉肾盂造影：可了解结石形态、位置、大小及积水程度。
    10．逆行造影：可了解结石以下输尿管有否畸形、狭窄等，亦可显示阴性结石，有助于诊断。
    11．B超：方助于输尿管上段近肾脏、输尿管下段近膀胱的结石的诊断发现，对较大范围输尿管结石由于肠道气体、粪便关系难以确定，但了解患侧肾与输尿管有否积水、扩张有一定价值。
    12．CT、MRI：对阴性输尿管结石有一定诊断价值。
    13  放射性核素肾图：主要了解患侧肾功能状况。
    [处理]
    1．非手术治疗：适用于结石直径＜1M、表面光滑、无严重尿路感染和肾积水、无频繁发作影响生活及肾功能良好者。方法同肾结石处理，主要是排石药与解痉剂的应用。
    2．体外冲击波碎石治疗(EsWL)：有助于结石排出。
3．经输尿管镜治疗：用超声波、液电、或激光碎石后用异物钳取出碎片，用套石篮套石，但可能有穿孔、撕脱输尿管等并发症。输尿管口处结石可经膀肮镜逆行插管扩张．注入石蜡油或剪开输尿管开口，有助结石排出。
    4  手术切开取石适用于以下几种情况：输尿管存在狭窄者；双侧或单侧输尿管结石引起尿闭者；结石大、肾积水严重者；体外冲击波碎石失败或伴有严重感染者。术前应摄尿路
平片定位，有利选择切口。
膀胱结石
    膀胱结石可分为原发性和继发性两种．多见于男性。原发性膀胱结石大都为营养不良所致．现在，除在一些贫困地区多发生在婴幼儿外，已万多见。继发性膀胱结石多为继发于良性前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱憩室及膀胱内异物等。
    [诊断要点]
    1  多见于老年人或儿童。
    2  排尿小断，尿频、尿急，排尿疼痛及困难。
    3．血尿及尿路感染。
    4．膀胱结石和炎症长期**可诱发膀胱鳞状上皮癌。
    5  膀胱结石甚至可穿破**、直畅形成尿瘘。
    6．常伴有前列腺肥大、尿道狭窄等下尿路梗阻性疾病。
    7．经直肠或**指检偶可扪及结石。
    8  膀胱区x射线平片可发现结石影，B超亦有助干诊断。
9  膀胱镜检可发现结石明确诊断。
    [处理]
    1．膀胱镜钳夹碎石：应用于结石直径2.5cm以内者。
    2  体外冲击被碎石：结石由于易跳动、移动，命中率低，可留置导尿管，膀胱内保留50ml生理盐水，以提高命中率。
    3  尿道镜下超声波、液电、激光碎石。
    4  膀胱切开取石：适用于质硬、较大的结石．同时处理下尿路梗阻，以防结石复发。
尿道结石
    尿道结石(urethralstone)比较少见，多见于男性。由于男性尿道长，结石排出过程易停留在前列腺球部或舟状窝处，引起排尿困难及尿道炎。
    [诊断要点]
    1  排尿痛，排尿困难，甚至尿潴留。
    2．并发尿道出血、炎症，甚至脓肿、溃疡和尿瘘。
    3．较大结石可在**部尿道或直肠扪及。
    4．尿道探杆有结石相接感。
    5．尿道镜检可见结石。
    6．X射线平片可见结石影。
    7  尿道造影可对尿道憩室及其内结石诊断明确。
    [处理]
    l. 前尿道结石：可在注入麻药、石蜡油、润滑油后用钳夹法、钩出法、挤压法，或尿道镜鞘顶住引出法取出结石。
    2．后尿道结石：可用探杆或膀胱镜、尿道镜将结石顶回膀胱，再作处理。
泌尿系统肿瘤
肾癌
    肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌。由肾小管上皮细胞来源，占原发性肾恶性肿瘤的75％一80％，好发于50一70岁，男性多见．多累及一侧肾脏。病理组织学类型一般分为：透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌3种。肾癌有家族性发病倾向。
    [诊断要点]
    1．早期缺乏典型疾状．常主体检时通过B超检查偶然发现。
    2．晚期出现“肾癌三联症”(血尿、疼痛、肿块)。多为无痛性间歇性全程肉眼血尿以后间隔逐渐变短；患侧腰部胀痛，当血块堵塞输尿管时会出现肾绞痛；部分患者腰部或腹部
可们到肿块。
    3．左肾肿瘤侵入左肾静脉可引起左精索静脉曲张，干卧不能消退。
    4  全身症状：发热、血沉加快、贫血、体重下降、高血压、肝功能异常、高血钙、红细胞增多症等。
    5  KUB：肾脏外形变大，轮廓改变，偶见肿瘤内敬在钙斑，或肿瘤周围壳状钙化。
    6．IVP：晚期可见[根据相关法规进行屏蔽]系统受压移位变形．并有助于了解健侧肾功能和形态。
    7．B超：可发现直径1cm以上的肿块，常表现为中低可声光团，内部回吉不均勾。呵作为诊断肾癌的首选方法。
    8  CT可发现直径lcm以上的肿块，在肾肿瘤诊断上具有重要地位，可发现早期肾癌，显水肿瘤大小及范围，有无侵犯邻近组织，肾静脉、腔静脉内有无癌栓，淋巴结有无转移。
    9  肾动脉造影：可发现IVP时肾盂肾盏未变形的肿瘤。
    10 下腔静脉造影：可了解腔静脉内癌栓大小及浸润范围。
    11  MRI：对静脉内瘤栓的诊断比较理想。
    12  放射性核素检查：了解是否有骨、肝等远处转移灶。
    13  需与肾囊肿、肾错构瘤等鉴别。
    [处理]
    1．根治性肾切除术：是主要的治疗方法，切除肾脏、肾周筋膜及脂肪、同侧肾上腺及淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可在术中一并取出。
    2．根治性肾切除+淋巴结清扫术：分为肾门淋巴结清扫、根治性淋巴结清扫及超根治淋巴结清扫。
    3  单纯肾切除：适用于重危患者的姑息性治疗。
    4  肾动脉栓塞术：如瘤体较大，术前24小时可行选择性肾动脉栓塞。也可用于肿瘤不能切除且有严重出血患者的姑息性治疗。
    5  放疗：对肾癌不敏感，但对巨大旨肿瘤术前放疗可提高于术切除率，还可用于Ⅱ、Ⅲ期肿瘤朗术后补充治疗及骨转移肿瘤的止痛。
    6  化疗：效果差。可试用环磷酰胺、硫酸长春碱(长春花碱)、放线菌素D(更生霉素)等。
    7  免疫治疗：卡介苗、干扰素、IL—2、LAK细胞及TIL细胞的应用有一定效果，
    8  内分泌治疗：可用甲氧孕酮或醋酸甲经孕酮(安宫黄体酮)治疗肾癌。

肾血管平滑肌脂肪瘤
    肾血管平滑肌脂肪瘤又弥错构瘤，是一种良性肾肿瘤，肿瘤组织由血管、平滑肌和脂肪组织构成，可发生于肾皮质或髓质，境界清楚，包膜完整。本病多见于成人，40岁以后占多数，小儿罕见。部分有家族遗传史。40％一50％伴有结节性硬化症，但国内统计绝大多数并不伴有结节性硬化症。
    [诊断要点]
    1  多数无症状。肿瘤内或肿瘤周围出血时可有腰痛。血尿少见。偶可搞及腹部肿块。
    2．偶有结节性硬化表现，如面部蝶形分布的皮脂腺瘤、弱智、癫痫发作等。
    3  B超检查见肾内占位性病灶，内部有脂肪和血管的高回声及肌肉和出血的低回声。
    4．CT检查见肾内密度不均的肿块，其中有cT值-40~-90Hu的脂肪成分。
    5  IVP可见肾盂肾盏受压、推移征象，但无侵蚀缺损。
    6．肾动脉造影可见迂曲的肿瘤血管有小动脉瘤凸出，无动静脉瘘，与正常组织分界清楚。
    [处理]
    1．肿瘤较小、诊断明确、无症状者，可随访观察。
    2．肿瘤大于5cm并有增长趋势或有疼痛症状者肿瘤切除、肾部分切除术或肾切除术。
    3．不能除外肾癌者应行根治性肾切除术。
4  双侧肾错构瘤或伴有结节性硬化症者，随访观察，对症处理。


肾  盂  癌
    肾盂癌是肾盂或肾盏粘膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，约占肾肿瘤的8％、绝大多数为移行细胞癌，鳞癌约占肾盂肿瘤的l 5％．腺癌极为少见c肾孟癌发病年龄多在40岁以后，男性多于女性。中国肾孟癌发病率高于西方国家，原因不明。
肾孟移行细胞癌分为4级，恶性程度依次升高、I级：**状，件正常粘膜。Ⅱ级：**状，伴少量多形性变及核分裂；Ⅲ级：扁平移行细胞伴显著多形性变及核分裂；Ⅳ级：极度的多形性变。
    肾孟癌的病理和临床分期与膀恍癌相似。0期：仅限于黏膜，无浸润。A期：侵犯肾盂黏膜固有层或局部浅表肾锥体；B期：侵犯肾盂肌层或镜下弥漫侵犯肾锥体；C期：肉眼侵犯肾实质或肾孟周围脂肪组织；D期：Dl淋巴结转移，D2远处器官转移。
[诊断要点]
1  间歇性、无痛性、全程肉眼血尿，见于80％病例，为主要症状。出血严重时可有条形血块。
2  肾区疼痛，多为钝痛，血块堵塞输尿管时可发生绞痛。
3．多无阳性体征，被及肿块者少见，偶有锁骨上淋巴结肿大或恶液质。
4．B超对诊断有一定帮助，表现为肾盂肾盏高回声区内出现中低回声团块，边缘不整。
5．IVP或逆行尿路造影是主要辅助诊断方法，表现为肾盂内充盈缺损，可伴有肾积水但需注意大量血尿时，肾盂内血块也表现为充盈缺损。
6. CT或MRI表现为肾盂内实质性肿块，可伴有肾盏扩张、肾窦脂肪受压移位；增强扫描肿块强化不明显；肾脏外形多正常。此有助于鉴别肾盂癌和肾癌，但肾盂癌侵犯肾实质
时与肾癌鉴别困难。
7．膀胀镜检查有重要诊断价值，应常规进行。不仅可发现或排除伴发的膀胱癌，还可同时行逆行造影和留取肾盂尿作常规检查及尿脱落细胞检查。
8．尿脱落细胞检查：膀胱尿找到恶性细胞有助于定性诊断，肾孟尿发现恶性细胞则同时有定位价值。低分化癌阳性率较高，可达60％以上，高分化癌阳性率较低。
9  输尿管肾盂镜检查可直接观察到肿瘤，同时可取活组织进行病理检查以明确诊断。
   [处理]
1．诊断明确、无远处转移者应行肾盂癌根治性切除术．范围包括患侧肾、全长输尿管和输尿管口同围的膀胱壁。多不主张行肾周和腹膜后淋巴清扫。
  2  孤立肾或双肾同时发生肾盂癌，如肿瘤属低期、低级，尿脱落细胞阴性，应争取保留肾脏．有条件时可经肾盂输尿管镜行肿瘤切除；肿瘤分期及分组较高者必须行根治性切除．术后行透析治疗。
3  术后膀胱灌注化疗相随访同膀胱癌．目的是预防膀胱癌发生。
4  有远处转移的晚期患者可行放疗或化疗，方案基本同膀胱癌，但疗效不理想，预后差。
输尿管癌
输尿管癌较少见．分原发性和继发性两类。原发性癌起源于输尿管组织本身，其中约90％为移行细胞癌；继发性则来自肾盂癌及膀胱癌的输尿管种植，或来自身体其他部位肿瘤的转移。常见转移部位为邻近淋巴结、骨、肝、肺等。
  [诊断要点]
1．多数患者有无痛性肉眼血尿，少数为镜下血尿。
2  可出现患侧腰部疼病或胀痛。血块阻塞输尿管时引起剧烈绞痛。
3尿常规检查可显示有血尿。
4．通过输尿管导管收集尿液或应用输尿管刷刷取活俭，收集尿液行脱落细胞检查．可发现有肿瘤细胞。
5．静脉尿路造影可了解肾功能、积水及输尿管充盈缺损情况。
6．在静脉尿路造影显影不良时，逆行尿路造影能更清楚地显示患侧肾盂及输尿管积水和充盈缺损情况。
7．膀胱镜检查可发现输尿管口周围及膀胱内有无肿瘤，输尿管口有无喷血。
8. 输尿管镜检变可于直视下检查输尿管内可疑病变。并能进行活检。
9.B超，CT，MRI对诊断有一定帮助，特别对转移性肿瘤有可能明确原发病处部位。
10．需要与输尿管内病变如结石，血块堵塞相鉴别。
    [处理]
1.  手术是目前最有效的治疗。一般主张行根治性手术切除，即切除包括患侧肾脏、全长输尿管及输尿管口周围的一小部分膀胱壁。
2  对于小而局限、且无周围浸润的输尿管癌，可行输尿管局部切除加端端吻合术。
3．对于病变狭小而存蒂的输尿管癌，也可应用输尿管镜行腔内手术切除。
4．输尿管癌对放疗或化疗效果均不满意。
5．术后应定期行膀胱内药物灌注治疗(方法见第六节膀胱癌“处理”部分)，预防膀胱癌发生。
6 术后应定期行尿液脱落细胞及膀胱镜检查(方法见第六节膀胱癌”处理”部分)。


膀胱癌
    膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤。近年来其发病率以每年0.8％的速度递增。多见于40岁以上男性，男女之比为3—4：1。约98％的膀胱癌来源于上皮组织，其中移行上皮肿瘤占95％，腺癌和鳞癌少见；非上皮性肿瘤如间叶细胞肿瘤仅占2％以下。由于膀胱癌木后易复发，故术后宜定期随诊。
    [诊断要点]
    1．常见症状为间歇性、无痛性肉眼血尿，合并感染时则有膀胱**症状。
    2．肿瘤浸润到输尿管开口，可引起肾积水，出现腰部不适、肾功能减退。
    3  晚期患者可出现盆腔肿块、疼痛、下肤浮肿、消瘦等症状。
    4．一般情况**检均为阴性，但肿瘤较大时、双合诊检查可扪及肿块。
    5．尿液脱落细胞学校查对膀胱癌的诊断及监测复发有一定意义。
    6．膀胱癌标记物：如膀胱肿瘤抗原(BTA)、糖类抗原19—9、β2微球蛋白、组织多肽抗原(TPA)、血清唾液酸酶和ABO(H)抗原等对诊断有一定参考价值。
    7  流式细胞术：可快速定量分析细胞核酸含量、DNA含量以DNA倍体与膀胱肿瘤生物学行为的关系，结合细胞图象分析仪可明显提高膀胱癌的诊断率。
    8．近年来开展起来的膀胱癌细胞癌基因的分子生物学检测，如尿液脱落细胞端粒酶或CD44基因变异表达产物检测，在膀胱癌诊断及鉴别诊断中有重要参考价值。
    9  B超作为无损伤性加检查方法，可了解膀胱内有无肿块及肾积水情况。
    10 静脉尿路造影可了解肾功能及上尿路情况以及膀胱内有无充盈缺损。
11．膀胱镜检查是确诊膀胱癌的重要方法，可以明确膀胱内肿瘤内数目、大小、形态、部位和基底部等情况，并可进行活检。
    12．CT（或)MRI可判断肿瘤浸润深度及淋巴结有无转移。
    [处理]
    膀胱癌的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主。其方法的选择应根据肿瘤的分期、病理类型及大小、部位等综合分析。
    1．对于表浅性膀肋癌(Ta—T1)．应首选经尿道电切术(TURBT)，也可选用Nd：YAG激光或SLT激光治疗或激光血卟啉衍生物(HPD)光动力学疗法。
    2．对于浸润性膀胀癌(T2—T3)，应根据肿瘤大小、数目、部位、浸润深度及恶性程度等选择膀胱部分切除术或全膀胱切除术。
    (1)对于单个较小的T2期、分级在G2以下的肿瘤，也可行TURBT术。
    (2)对于单个基底较产、不能经TURBT切除的较大肿瘤(T2一T3)、憩室内癌，可行膀胱部分切除术。切除范围包括肿瘤在内连同其周围2cm处的正常全层膀胱壁组织。若输尿管口在切除范围以内。则应将其一并切除，并行输尿管膀胱再植术。
    (3)对于广基、高分级、多发、反复复发、癌肿靠近颈部及三角区的T2一T3期肿瘤，均应行全膀胱切除术，切除范围在男性应包括整个膀胱、双侧输尿管下段以及精囊、前列腺和尿道．同时利用肠管进行尿流改道。   
3  膀胱鳞癌或腺癌，由于恶性程度高，一旦确诊，应积极争取作全膀胱切除术、并行尿流改道术；
4  晚期膀胱癌．肾功能较差、难以耐受利用肠道的尿流改道术者，可行输尿管皮肤造口术。
5．转移性膀胀癌(T4)．预后不佳，病变常不能彻底切除，治疗仅局限于放疗和化疗，如髂内动脉或腹壁下动脉插管注入抗癌药物等。全身化疗可试用甲氨蝶吟、硫酸长春碱(长春
花碱)、多柔比星及顺铂组成的M- VAC方案。
    6  除全膀胱切除术外、所有膀胱癌患者术后均应行膀胱灌注药物治疗以预防复发，常用药物有卡介苗120mg、丝裂霉素20一40mg，噻替派60mg、羟基喜树碱10mg，多柔比星40mg、比柔比星40mg个等，可选用一种，加入5％葡萄糖液或生理盐水40一60m1注入膀耽，除吡柔比星膀胱保留时间为0.5小时外，其余药物均为2小时，每周1次，10~12次后改为每月1次，共2年。
    7．术后每3个月复查1次尿液脱落细胞和膀胱镜，2年后每半年复查1次。


泌尿男性生殖系统非特异性感染
急性肾盂肾炎
肾盂肾炎是最常见的上尿路感染性疾病，以儿童和育龄妇女多见，且常伴有下尿路感染。致病茵主要为大肠杆菌。
感染途径有以下几种：上行性感染，此途径最为常见，女件患者尤为突出；血行性感染，继发于放血症及菌血症；淋巴途径感染，原发感染灶位于盆腔内；肾周围组织感染直接蔓延而致。急性肾孟肾炎起病较急，明确诊断后经及时、彻底治疗者预后良好。
    [诊断要点]
    1．多有寒战、高热、乏力、恶心、呕吐等全身感染症状。
    2  绝大多数出现尿频、尿急、尿痛等膀胱**症状。
    3  局部多表现为胁腰部程度不等的酸胀、疼痛甚至绞痛。
    4  尿液混浊，部分出现肉眼血尿。
    5  感染严重或有并发症时可出现病侧肾功能减退甚至急性肾衰。
    6  尿常规检查提示脓尿或脓血尿。
    7  肾区可有压痛、叩击痛，腹部输尿管移行区或耻骨上区可有压痛。
    8．清洁中段尿细菌培养可明确病原茵类型。
    [处理]
    1．肾功能良好者鼓励多饮水。
    2  对症治疗以减轻各种不适：发热患者可先行物理降温，必要时口服复方解热去痛片1片或复方氨基比林2m1，肌注。排尿**症状突出者泌尿灵2片．Bid或654-2)10mg，tid。
    3．持续、足量应用敏感抗菌药物：发病早期应静脉输液给药，病情稳定后改为口服。常用药物包括SMZCO2片，左氧氟沙星，0.22g，tid；头抱拉定0．25g，qid。头抱曲松(菌必治)2．0g，iv或ivgtt。
    4．酌情配合应用中医中药治疗。
    5．有梗阻情况存在，如输尿管结石、膀肮输尿管反流等，应去除诱发因素．提高机体抵抗力。

急性膀胱炎
急性膀胱炎为临床常见病．主要致病茵包括大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、链球菌等。感染途径以上行性为主，下行性感染也常可见、血行及淋巴途径感染较少。女性解剖结构特殊．尿道较短，距离**和**较近，容易被污染而发病多于男性。因此．膀胱炎的预防很重要，特别是女性应注意会**清洁卫生。
    [诊断要点]
    1．尿频、尿急、尿痛明显排尿终末时尿痛加重或呈里急后重。
    2．局部症状发生急剧，全身症状较轻或不明显。
    3  部分患者出现血尿，终末血尿为常见，也可见肉眼血尿或全程血尿。
    4．菌尿或脓尿明显时可发现尿液混浊。
    5  体检发现耻骨上区压痛。
    6．尿常规白细胞数每高倍视野超过l0个或呈脓血尿。
    7．清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌数每高倍视野超过15—20个。
    8．清洁中段尿培养阳性。
    9  全身症状时显时应与急性肾盂肾炎鉴别。
    [处理]
    1．抗感染治疗；可根据细菌药物敏感试验选用适当抗生素．或选择尿液中药物浓度较高的广语抗菌药物，争取彻底治愈。常用方法包括：病情较轻者可单次服用SMZCO3g、阿莫西林2—3g或氧氟沙星lg。中等病情者可服用SMZCO1g．bid；阿莫西林0.5g，qid；头抱拉定0.5g，tid；或氧氟沙星0.2g，bid，连续应用3天后症状一般即可消失．再继续服用1—2周。病情较重或伴有全身症状者可适当延长疗程达2周以上。
    2． 一般治疗：注意休息，增加饮水量。
    3  对症治疗：可选用黄酮派酯(泌尿灵)、膀胱灵、普鲁本辛、654—2等药物解除痉挛，减轻排尿**症状。
对疗效不佳音，应寻找膀胱炎的局部原因，如有下尿路梗阻、膀胱异物、肿瘤等病变，应及时解除。若无梗阻，应根据细菌药物敏感试验结果调整抗菌药物。


急性附睾炎
    急性附睾炎常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌，多为尿道炎、前列腺炎、精囊炎逆行性感染所致。经尿道操作、前列腺手术、长期留置导尿管可诱发该病。
    [诊断要点]
    1  患侧阴囊肿痛，可放射至腹股沟区或下腹部。
    2．常伴有发热、倦怠等全身不适。
    3．局部皮肤红肿，附睾肿大明显，与睾九分界清楚触痛，精索增粗。
    4  血常规检查示白细胞升高。
    5．B超可明确附睾呈炎性改变。
   【处理】
1        卧床休息．托起阴囊，局部冷敷，炎症控制后改热敷。
2.  抗感染治疗：左氧氟沙星0.2g，bid；或SMZCO2片bid；必要时肌肉或静脉注射用药。
3  .对症治疗：应用己烯雌酚、消炎痛类药物等可减轻肿痛、降低体温。
4  手术治疗：脓肿形成后应尽快切开引流，实质破坏严重时可行睾丸切除。
5．寻尿管留置时间较久者应争取尽早拔除或预防性用药。
6．行膀胱镜检查等尿道操作之前可预防性应用抗生素。
慢性前列腺炎
慢性前列腺炎较急性前列腺炎多见，可由急件前列腺炎迁延所致，也可无急性过程。临床症状因人而异．部分患者可毫无症状，也可有严重且反复发作的不适主诉。部分患者症状顽固，需经系统综合治疗尚可奏效。
    [诊断要点]
    1．常见尿道外口滴白，晨起、排尿终末或大便后尿道口有乳白色液体涌出。
    2  多有会**、耻骨上区、腹股沟部、大腿内侧和(或)腰部酸痛不适。
    3  病程久者出现性功能障碍，包括**减退或消失、早泄、**疼痛等。
    4  可伴有膀胱及尿道**症状，如尿频、尿急、尿道灼热感、排尿滴沥等。
    5．可出现头昏、头痛、乏力、失眠等全身症状。
    6．**指检前列腺表面不规则，体积稍大或略小，两侧叶叶可不对称．可触及局限性硬结．有压痛。
    7  前列腺液镜检白细胞数每高倍视野超过10个，卵磷脂小体减少。
    8．前列腺液中免疫球蛋白〔IgA〕含量增高，锌含量下降，PH上升。
    9．鉴别慢性细菌性前列腺炎、尿道炎及尿路感染时可分别行初始尿(VBI)、中段尿(VBl)、前列腺液(EPS)、前列腺**后尿液(VB3)细菌培养。
    10  B超检查可提示前列腺炎症。
11  较大结节与前列腺癌鉴别困难时可行前列腺穿刺活检。  
【t处理】
    1．针对患者焦急情绪相顾虑进行宣教。
    2  增加体育活动，建立规律的生活相工作制度。
    3．禁烟酒，少食**性食物，避免常时间坐位。
    4  选用易于透入前列晾组织的抗生素，如复方新诺明、头泡菌素类、红霉素类等药物。
    5．定期行前列腺**有利于前列腺液引流。
    6．热水坐浴及局部短波、微波射频或氦—氖激光照射治疗有利于炎症吸收。
    7．可配合应用解毒、通淋、活血、化瘀等中药治疗。
    8  对症治疗：酌情选用溴***太林(普鲁本辛)l5mg tid，膀胱灵2片．bid；舍尼通0.375g，bid以及M受体阻滞剂等药物。


泌尿男性生殖系统结核
肾结核
   肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位，国内外统计资料表明，20—40岁发病者占70.9％一83．1％。泌尿系统中其他器官结核病多数都起源于肾结核，而肾结核多由于血源性再感染引起，然后再由肾脏蔓延到输尿管、膀胱、尿道及生殖系统，因此，几乎同时患有肾脏、输尿管、膀胱的结核、所以集中在本节介绍。肾结核不仅发病率高，且晚期并发症多，后果也最严重。肾结核几乎都继发于肺结核感染，也偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆茵到达肾脏的途径有4种，即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的感染比较少见，只在特殊情况下发生。经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延，不是结核杆菌在泌尿系统最初引起感染的途径。结核杆菌经血行到达肾脏，是已被公认的最主要和最常见的感染途径。而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中．一例病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果思者抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧肾脏严重病变。病理构查证明80％以上的病例是双侧感染。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合，所以临床上所见的肾结核多以单侧为主．约占85％以上，而双侧肾结核在临床上约占10％。
    [诊断要点]
    1  肾结核多发生于成年人，尤以20～40岁最为多见，占61％一71％，男性多于女生，男女之比为2：1。幼儿及老年患者较少见，但近年来，随着中老年人肺结核发病率的增加，发生于45—55岁以及70岁以上的肾结核患者也较前明显增加。
    2  早期往往天任何临床表现，只在健康检查或因其他疾病检查尿液时，才发现尿液呈酸性反应，有少量蛋白、红细胞和白细胞，并查出结核杆菌。由于其发病过程缓慢，经过一段时间以后才出现较明显的临床表现。
    3．尿频、尿急、尿痛*是肾结核的典型表现之一，多数患者的最初症状为尿频。开始时只在夜间明显，后来发展到白天，尿频白每小时4—5次逐渐增多至10一20次。排尿时有灼热感并伴有尿急。
    4．结核性膀胱炎的产生，使尿频更加严重。膀胱内广泛的粘膜溃疡、膀胱挛缩造成容量减少，使每昼夜的排尿次数多达数十次甚至上百次，少数患者甚至有尿失禁现象。这类膀胱炎症状对普通抗感染治疗无效，且约70％的患者伴有二重感染，其中90％是由大肠杆菌引起的。
5．血尿，是肾结核的另一重要表现。多数在尿频、尿急、尿痛等脂肪**症状发生后出现，也偶有以血尿为初发症状者。血尿来源可为肾脏，也可为膀胱，但以后者为主。约10％的患者出现间歇性全程肉眼血尿，血尿严重时，形成血凝块通过输尿管时，可引起肾绞痛，但此种情况极为少见，更多的约50％的患者为显微镜下血尿。临床表现已终末血尿居多，后者是因膀胱收缩时结核性膀胱炎、结核性溃疡出血所致。
  6  脓尿，一般均有不同程度的脓尿，显微镜下可见大量的脓细胞。严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。
    7  局部症状与体征并不多见。约lo％的患者，当肾脏破坏严重引起结核性肾积脓或有肾周围炎时．可以出现腰痛、肾区可触及肿大的肾脏并有压痛。也有少数病例肾脏肿大并有明显肾积水，在就诊时作为肿物被发现。
    8．全身症状多不明显c只有当肾结核破坏严重、肾脏积脓或合并其他器官结核时，方出现如消瘦、乏力、发热、盗汗等全身症状。严重双肾结核或膀胱结核合并对侧肾积水时，尚可出现贫血、浮肿、纳差、恶心、呕吐等慢性肾功能不全的症状，有时可突然发生尿闭。
    9  在男性最常见的并发症是生殖系结核，占肾结核的50％一70％，其中以附睾结核最为明显。
    10  部分肾结核患者可合并高血压，后者可能与结核病变引起肾动脉狭窄及肾素分泌增多有关。
    11．部分晚期肾结核患者还可合并对侧肾积水、膀胱挛缩、膀肮**瘘或膀肢直肠瘘等并发症。
    12．直肠指俭发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平；精囊硬结。
    13  附睾或输精管增粗．阴囊有慢性窦道。
    14．不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种待征性表现：①中青年患者反复出现无症状血尿；②仅有轻微腰痛而无膀肮**症状，IVP显
示不明原因之一侧输尿管下端梗阻；⑦无症状，偶然体检IVP显示一侧肾脏不显影：④仅有顽固性尿频而无其他明确原因。上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断，
    15  实验室检查，是肾结核诊断极为重要的部分，其中细菌学检查具有确诊意义。现行的实验室检查集中于结核杆菌相与其相关指标的检测，包括常规细菌学、免疫学和分子生物
学三个方面。
    (1)尿液检查：尿液的结核杆菌检查对肾结核诊断具有决定意义。尿液一般呈酸性反应，蛋白阳性．镜检可见红细胞、白细胞，甚至脓细胞。后者多见于合并大肠杆菌感染的患者(约占20％)。收集尿液标本以清晨第一次尿液为好，且检查宜连续3次，最好5次。近年来，由于采用落射式荧光显微镜、荧光技术检测，灵敏度较前明显提高，已被更多的临床实验室采用。为了避免与尿液中其他耐酸杆菌如包皮垢杆菌和草分枝杆菌等混淆，发生误诊，对尿液抗酸杆菌的阳性结果．宜结合临床及其他检查结果综合判断，必要时重复检查及作结核杆菌培养。
    (2)结核杆菌培养：是诊断肾结核的重要方法，通过细菌培养还可对细菌的耐药性进行监测。随着细菌培养技术的重大改进，采用硫酸控制f5染以及多样化培养基的使用．使得结核杆菌培养的阳性率明显高于动物接种。结核杆菌培养的阳性率较高(约为90％)，但培养时间较长，需要4—8周或更长。
    (3)血清学检查：随着放射免疫持别是酶联免疫吸附试验(ELISA)和抗原纯化技术的提高，结核病血清学诊断取得了长足进步。目前，我国临床实验室多采用如PPD和聚合OT之类的复合蛋白抗原制剂，应涌ELISA法检测抗结核抗体，据报道其敏感性和特异性均可达90％左右。因此，有理由认为ELISA法检测抗结核抗体仍不失为结核病，特别是肺外如肾结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一。
    (4)结核杆菌表型指印检查：临床标本中结核杆菌的一些特异性成分，如类脂类的结核分支菌酸可以由气相色谱仪或液相色谱仪直接检出。结核杆菌酶谱和一些蛋白指印作为
表型指印可作为鉴定手段。
    (5)分子生物学检测：月前已试用于临床的主要技术有聚合酶链反应(PCR)和核酸杂交技术。据报道，其检测尿结核杆菌的阳性率为50％一92％，特异性为86％一88％，可作为肾结核早期诊断的常规方法。
    16  x射线检查．包括胸片、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、肾穿刺造影和膀胱造影等，通过这些检查可以明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况。
    17．泌尿系平片对肾结核诊断有意义的表现为肾脏输尿管钙化影。全肾广泛钙化可诊断为肾结核，局限的钙化仕应与结石和肿瘤钙化相鉴别。肾结核钙化多呈斑点状，干酪空洞型结核常有围绕空洞的圆型钙化．也偶尔见到类似结石的钙化，但肾结核的钙化位于肾实质，密度不均，与结石有差别。肾结核患者在泌尿系平片上也可见到肾蒂钙化、淋巴结钙化
和腹腔内钙化淋巴结的阴影。
    18．静脉尿路造影对肾结核诊断有重要意义，其典型的表现为肾盏破坏，边缘模糊不整如虫蛀状；如肾盏颈部狭窄或完全堵塞时，则肾盏消失变形．严重时形成空洞，肾盏完全不显影；局限的结核性脓肿也可压迫肾孟、肾盏使其变形。如全肾广泛破坏时，静脉尿路造影由于肾功能低下或完全丧失，表现为不显影，称为“无功能”，不能显示客观的结核性破坏病变。
    19．大剂量静脉尿路造影可采用断层摄片，使诊断技术大大提高。此外尚可于荧光屏监视下，动态观察输尿管，特别是肾盂输尿管交界处以及输尿管膀胱交界处的病变情况，明确有无狭窄与梗阻。
    20  逆行尿路造影能显示多数空洞性破坏阴影。输尿管结核溃疡和狭窄，在造影片上表现为输尿管僵直，虫蛀样边缘，管腔狭窄。下列情况下仍应选择此项检查：①输尿管下段
狭窄，需了解狭窄的长度与程度以及狭窄以上部位的扩张情况；②需行双侧输尿管插管，收集分肾尿液作细菌学检查，以明确病变来自哪一侧肾脏。于膀胱镜检查前半小时静脉注射
速尿40mg可增加收集侧的尿量。经皮肾穿刺造影是一项重要的诊断方法，尤其对肾功能严重受损件有明显积水的肾脏、膀胱病变严重或输尿管口狭窄无法行逆行尿路造影以及为了解梗阻以上尿路的病变情况时，更为实用。穿刺后所得尿液应做尿常规、结核杆菌检查及培养，并可测定结核空洞内抗结核药物的浓度，也可向肾内注入抗结核药物。
    21  膀胀镜检查在肾结核诊断中并不占有重要地位，然而它能在直视下观察脖胀就膜的病理变化，有助于了解病变的扩展程度以及对抗结核药物治疗目的反应。早期膀胱结核的典型病变为膀胱黏膜浅黄色的粟粒样结节，多散在于输尿管口附近及三角区，较重者则可见到黏膜充血、水肿和溃疡；溃疡处的肉芽组织易误诊为肿瘤，应取活组织检查进一步明确诊断。输尿管病变严重时，管口向外上方牵拉、回缩，正常活动消失．形成“高尔夫球洞”状改变，这是膀胱结核的另一典型表现。有时，尚可见输尿管口喷出浑浊的脓性尿液。
    22  晚期膀胱结核行膀胱镜检查有一定困难、首先．由于溃疡及黏膜面出血造成视野不清：其次，因为膀胱极度敏感处于痉挛状态，患者难以耐受；第三，膀胱挛缩致膀胱容量减少，直接影响对膀胱腔内的观察。因此，膀胱容量道小(小于100m1)或有严重膀胱**症状，应避免膀胱检查。
    23．B超检查实用价值不大。但作为一种简单、快速和无创伤性的检查方法，B超可用于肾结核治疗过程中的疗效监测。例如可以检测结核性空洞在治疗过程中的大小变化，以避免重复的x射线检查；也可用于测量挛缩膀胱的容量，以协助确定是否需要行膀胱扩容手术。
    24  cT检查对肾结核早期诊断价值不大，但对晚期病变的观察则优于静脉尿路造影。晚期破坏严重的无功能肾脏．静脉尿路造影多不显影，无法看到结核破坏的直接形态影象改变，而CT则能显示扩张的肾盂、肾盏和输尿管，清楚地显示肾脏实质内多发性囊性变、肾实质破坏、钙化及空洞形成、肾盂及输尿管管壁增厚或同时伴发的肾肿瘤。此外，还能显示精囊的病变。
    [处理]
    l  药物治疗采用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸三者合用作为第一线抗结核药物治疗肾结核，疗程一般2年。1年细菌阴转率为77％．2年可达96％。现在认为抗结核药物主要分为三类：第一类为利福平(RFP)、异烟阱(1NH)、吡嗪酰胺(PZA)和链霉素(SM)，它们已取代原来的第一线抗结核药物成为新的第一线药物．且都为全效杀菌剂；第二类即第二线药物为乙胺丁醉、乙硫异烟胺和环丝氨酸等；第三类为一些次要药物包括卡那霉素和氨硫脲等。后两类药物均为抑菌剂，且因不良反应较大，仅在对第一线抗结核药物耐药时，才考虑使用。
    2．采用4个月短程化疗治疗肾结核，疗效可能优于肺结核，原因有四：①肾脏中的结核杆菌较肺结核患者少，且系间歇性排放入尿液；⑦尿液中可达到较高的抗结核药物浓度(如
INH、RFP、PZA和SM)。③异烟肼和利福平很容易进入肾脏中的结核空洞，并达到很高的药吻浓度；④所有这些抗结核药物都能在肾脏、输尿管、膀胱和前列腺等泌尿生殖道中达到充分有效的药物浓度。
    3．以下两种方案值得推荐，可根据具体情况任选一种：

   4．在结核病治疗中，影响疗效的主要原因之一为结核杆菌产生耐药性—般而言、细胞外的结核杆菌如产生耐药，可为治疗失败的根源，而细胞内的结核杆菌产生耐药则可为结核病复发的原因。因此，为预防结核杆菌耐药性的产生并取得最佳疗效，必须坚持早期、联合、足量、规律、足期用药五项基本原则。此外，服用上述药物时．应将全日剂量于饭前半小时1次服完，1次口服可使药物于体内达到较高浓度，对消灭结核杆菌及防止耐药菌株的产生，均较分次用药更为有效。饭前服用的优点是血中的药物浓度高于饭后的浓度。
    5．在行短程化疗时，对丁肾脏病变广泛且膀胱症状严重的病例，主张在治疗的初始阶段即加用链霉素，固后者在尿中可达到较高的药物浓度．开始2个月剂量为1g／d，此后可减为3次／周，1次1g，整个疗程为4个月。
    6  肾移植患者既往有结核病史者．由于采用了免疫抑制剂，可能引起休眠状态的结核杆菌复活，故主张给予利福平900mg／d．异烟肼600mg／d，每周三次，用药时间至少1年。
    7．在肾功能受损时，肌酐清除率是制定最佳剂量的良好指标，表10—2是肾功能不同程度受报时抗结核药物的推荐剂量。应注意的是，在肾功能衰竭时．链霉素和乙胺丁醇应禁
止使用。

    8．对于急性结核性膀胱炎伴有严重膀胱症状者，可使用肾上腺皮质激素**龙(强的松龙)至少20mgtid．与4种第一线抗结核药物共同使用，一般用药4周，可大大减轻膀胱
**症状。由于利福平可以减低**龙的生物利用度，降低其疗效，因此，与利福平台用时**龙的剂量应加大。
    9．孕妇合并肾结核者．除了因严重肾功能衰竭需终止妊娠外，一般可继续妊娠，因大部分动物实验报告抗结核药物致胎儿畸形所需的剂量要比应用于人类的多得多。虽有报道利福平可以增加胎儿肢体缺陷的发病率，但迄今未得到证实。孕妇合并肾结核，只要肾功能和血压正常，很少有证据表明她们患毒血症和胎儿死亡率的危险性比一般人群高。建议在妊娠头3个月的抗结核药物治疗时，利福平应每周3次给药，且在应用异烟肼的同时，每日加服维生素B620mg。链霉素应禁止使用，因为药物可经胎盘血液循环造成胎儿的耳肾毒性。
    10．短程化疗效果良好，治疗后长期随访已无必要，若肾脏无钙化．随诊1年既够；若病灶内有钙化，钙化可逐渐扩大，则需长期定期随诊．直至钙化停止为止。
    11  药物治疗期间，应每隔3个月定期复查尿常规、连续3次的晨尿找抗酸杆菌以及静脉尿路造影等检查，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化，如治疗6—9个月，疗效仍不明显．或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。
    12  手术治疗：在手术前后均需用抗结核药物配合治疗。肾切除大前应行药物治疗2—3周，保留肾脏的手术如肾病灶清除术、肾部分切除术、肾盂输尿管整形术以及肠膀胱扩大术等则术前用药至少4周。在新的短程抗结核药物治疗下，外科手术必要时可以提前．但如果患者同时存在其他器官结核
时．手术治疗前应有更充分的药物治疗。
    13．肾切除术适用于以厂情况：G广泛破坏的无功能肾结核，伴或不伴有肾钙化；⑦双侧肾结核，一侧广泛破坏、对侧病变较轻日寸，可将病重侧肾切除；⑦病变广泛累及全肾，伴有难以控制的高血压和(或)肾盂输尿管连接部梗阻；④结核杆菌耐药．对药物治疗效果不佳；⑤同时合并肾癌。
    14．施行肾切除术前应了解对侧肾功能情况。
15．肾结核发展到晚期，病变可以蔓延到肾周围。在x射线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难。对这种病变作肾切除术应待别注意避免对周围脏器的损伤。在特殊情况下可采用肾包膜下切除术。肾结核行肾切除时，应尽量切除肾周围的脂肪及有严重病变的输尿管，后者应尽可能低的平面切除，以减少残留输尿管导致的结核复发。肾结核合并男性生殖系结核需要作肾切除及附睾切除时，如患者全身情况许可，可于同一期手术中进行。
    16．肾部分切除术，在下列情况下，应考虑施行：①局限在肾脏一极的钙化性结核病灶，6周抗结核治疗后无明显疗效；②钙化病灶逐渐扩大并有破坏整个肾脏的危险性。
    17．病灶清除术：近年来，随着x射线和超声诊断技术的不断改进，能够在荧光屏观察下或超声指导下对肾脏的结核性脓肿进行穿刺吸脓，脓液吸取后也可向脓腔内注入抗结核药物，效果良好，此种方法目前已取代病灶清除术。
18．整形手术：当结核病变引起输尿管狭窄时，可对狭窄部位进行手术。输尿管结核引起狭窄最常见的部位在输尿管膀胱连接部，其次为肾盂输尿管连接部，中段狭窄较少见。少数患者狭窄可累及输尿管全程，引起纤维化甚至钙化。此时肾脏病变多很严重，整形手术难以施行。


附睾和睾丸结核
    多年来有关附辈结核的感染途径一直存在争论，过去一直被认为是经前列腺、输精管到达附睾尾部的，而目前则认为大多数附睾结核是由原发感染经血行播散引起的。附睾结核通常起始于附睾尾部，因为附睾尾部的血供比附睾其他部位的更为丰富，附睾结核也可能与肾结核有关、但这种情况并不多见。肾结核病灶多只在显微镜下可见，且静脉尿路造影正常．从此病灶中排泄到膀恍的结核杆菌数量极少，如此少量的结核杆菌再经输精管感染到附睾的机会十分有限。这可以从临床上许多严重的结核性膀胱炎患者，尿中结核杆菌阳性而同时并发附睾结核却很少这点得到证明。有时附睾结核为男性生殖系结核患者的首发和惟一症状．静脉尿路造影和尿结核杆菌培养均为阴性，但从窦道和附睾结核标本却能培养出结核杆菌。以上资料均说明附睾结核以血行感染为主，而经尿路感染临床上并不多见。睾丸结核大多是附睾结核的直接蔓延，也可由血行感染引起。
    附睾结核的主要病理改变为结核性肉芽肿、干酪样变、空洞形成和纤维化，结核侵犯输精管时，管壁增粗、变硬呈串珠状改变，附睾病变常于尾部开始。再向头、体部扩展。血行扩散时，病变先位于附睾间质内．然后侵犯附睾管，输精管多无明显改变。附睾的干酪样变一旦蔓延到附睾之外，可与阴囊皮肤粘连，形成寒性脓肿。附睾结核可直接蔓延至睾丸，引起睾丸结核。但睾丸固有鞘膜对结核杆菌侵犯睾丸有阻止作用，常可见到附睾已完全破坏，而睾丸尚完好无损。
    [诊断要点]
    1．任何泌尿男性生殖系结核患者，都应仔细检查是否患有生殖系结核。
    2  附睾尾部扪及不规则硬结，伴或不伴有触痛，阴囊皮肤粘连甚至有窦道形成。
    3．输精管增粗、变硬，呈串珠状改变。
    4  阴囊肿胀．附睾和睾丸的分界消失皮肤粘连，甚至破溃流脓。
    5．血精或**减少．直肠指检发现前列腺精囊不规则硬结，前列腺较正常缩小，有时会**可见窦道形成。
    6．少数不典型肾结核患者，膀胱**症状不明显，而男性生殖系结核可能成为发现肾结核的重要线索。因此对诊断为男性生殖系结核的患者，必须了解有无肾结核，应作尿常规、尿结核杆菌和静脉尿路造影检查，如检查结果正常，则可认为无临床肾结核而按男性生殖系结核进行治疗。
    [处理]
    1．药物治疗：生殖系结核的治疗原则同肾结核。由于生殖系结核对抗结核药吻的治疗效果较好，故治疗时间可酌情缩短。前列腺和精囊结核经全身药物治疗后，一般不需作手术治疗；早期附睾结核药物治疗即可治愈，并不一定要作手术切除。
2．手术治疗：对于附睾局部干酪样坏死严重．病变较大并有脓肿或窦道形成，或药物治疗效果不明显者，可行附睾切除。若附睾病变侵犯睾丸致睾丸结构破坏，可连同附睾将睾丸部分切除，术中应尽量保留睾丸。对于成年无须生育的用者，为了防止病变向对侧附睾、睾丸蔓延，可在手术切除病例附睾的同时，结扎对侧输精管。

泌尿男性生殖系统先天性疾病
重复肾和输尿管
重复肾是一种常见的先天性肾输尿管畸形，肾实质被表面一条浅沟分为上、下两部分，但结合成一体，具有共同被膜．而各有***的肾盂、输尿管及血管。两条输尿管可以完全重复，各自开口于正常或异常部位，也可以在不同部位汇合而形成“Y”形输尿管。完全重复的输尿管中．引流上半肾的输尿管开口位置一般低于引流下半肾的输尿管开口(此称为Weigert-Meyer定律)，罕有例外。本病发病率2％一3％，女性高于男性，多为单侧。
    重复肾应与附加肾相区别。附加肾是指***存在的第三个肾脏，通常比正常肾小。此种畸形罕见。
    【诊断要点】
1．约60％以上的病例不合并输尿管异位开口，无尿路梗阻、结石、尿路感染等并发症。这类患者无任何临床症状，只是在作泌尿系检查时偶然被发现。
2  完全重复输尿管合并输尿管异位开口的病例，突出表现为“有正常排尿的尿失禁”，详见本章第六节。
3  重复肾并发梗阻、结石、尿路感染的病例，患者有相应的临床表现：肾区疼痛、血尿、膀胱**症状、发热、肾区压痛或叩击痛、腰腹部肿块等。
4  B超检查，可见肾脏外形较正常肾长，或有积水、结石等相应表现c
5．KUB，可见患肾轮廓增大、增长，有时可见结石阴影。
6  IVP，可见上下排列的两组[根据相关法规进行屏蔽]系统和双输尿管。上组[根据相关法规进行屏蔽]系统常有积水或不显影，此时下组[根据相关法规进行屏蔽]系统则受压下移。大剂量造影和延迟摄片可更清楚地显示这些特点，且可显示原来不显影或显影不清的上组[根据相关法规进行屏蔽]系统。
7  逆行尿路造影，对于IvP显影不满意的病例，逆行造影可更清楚地显示上述改变：如果在会**发现输尿管异位开口，应尽可能插入输尿管导管作逆行造影。
    8  膀胱镜检查，可发现多一个输尿管开口，引流上半肾的输尿管开口一般位于引流下半肾的输尿管开口的内下方。
    [处理]
    1  无并发症的患者无需治疗。
    2  合并轻度感染者宜选月有效抗茵药物治疗术。
    3  对合并梗阻或严重反流等并发症而相应半肾功能良好的病例，可作输尿管膀胱再植术。
    4  对于有无法控制的并发症或上半肾功能丧失的病例、可行病变半肾连同所属输尿管切除术。
    5  手术注意事项：①双输尿管下段近膀胱部位常包裹在同一鞘膜内且血供联系紧密，因而在分离病变输尿管时，应注意避免损伤正常输尿管的血供；②重复肾切除必须完整、彻底．否则术后易发生尿瘘。
肾盂和输尿管连接部梗阻
肾盂输尿管连接部梗阻是小儿先天性肾积水最常见的原因，也是青少年宵积水的常见原因。可见于各年龄段，5岁以内最多见，男性多于女性，左侧多于右侧，双侧占20％一30％。梗阻类型有：①肾孟输尿管连接部肌层发育不良，肾盂蠕动波传导障碍，导致功能性梗阻；⑦高位肾盂输尿管连接；③迷走血管压迫；①纤维条索压迫；⑤胎儿期黏膜皱壁未退化而形成瓣膜；⑥其他如膜性粘连引起的连接部折叠、扭曲，连接部腔内息肉等。
    [诊断要点]
    1．婴幼儿可表现为腹部肿块。
    2．间歇肾绞痛伴腰部肿块．发作时尿少，疼痛缓解后尿量增加，肿块缩小。
    3．大量饮水后腰痛。
    4．围产期B超检查：部分病例羊水减少；妊娠后期可见胎儿肾积水。
    5  1VP：可见肾盂肾盏扩张，造影剂突然中止于连接部．呈“鸟嘴样”特征，输尿管常常不显影。
    6  逆行造影：可清楚显示肾盂肾盏扩张和肾盂输尿管连接部狭窄。
    7．肾孟穿刺造影：对肾孟扩张明显而不能确定梗阻部位者，在B超引导下行肾盂穿刺造影可显示梗阻部位，如果显示肾盂明显扩张而输尿管不显影，也可说明梗阻部位在肾孟输尿管连接部。
    8．利尿性肾图：对于上述检查仍不能明确诊断的病例或轻度连接部梗阻者，利尿性肾图有重要诊断价值。常规肾图为梗阻型曲线，利尿后肾图仍为梗阻型，说明存在上尿路梗阻。此方法还可作为肾孟成形术后观察疗效的辅助手段c
    9．MRI：磁共振成象技术是诊断本病最新的无创伤性检查方法。其冠状面图象可显示肾孟和输尿管形态。
    【处理】
    1  肾盂肾盏扩张明显者，应尽早手术治疗，不受年龄限制。
    2  肾盂肾盏轻度扩张，经B超随访观察病情加重者．亦应尽早手术。
    3．手术方式：离断性肾盂成形术(Anderson－Hyne术式)是首选术式，适用于各种类型梗阻的病例。由于各种类型梗阻大多合并有连接部动力的异常，非离断性的肾盂成形术(如Y—V成形、Culp法成形)往往不能取得满意疗效。
    4．双侧肾积水病例可一期行双侧离断性肾孟成形术，也可先对积水较严重的一侧施行手术。
    5．积水合并感染．药物不能控制者、先行肾造瘘引流，感染控制后再作肾盂成形术。
    6  肾切除指征：①对侧肾脏正常，患肾功能严重受损，经引流后仍不到10％；②反复感染形成脓肾者。对于小儿患者应从严掌握手术指征．宁可保留一个功能恢复有疑问的肾脏，也不轻易切除。
输尿管异位开口
输尿管异位开口是指输尿管开口于正常位置的尾侧。90％以上为单侧，女性多见，其类型据统计有10多种，但根据其引流情况可归纳为两类：一为引流重复肾，最多见；二为引流单一肾脏。在男性，输尿管异位开口位于尿道外括约肌以近部位，常为后尿道、精囊、**管；在女性，输尿管开口位于尿道外括约肌以远部位，常为尿道、**、外阴前庭，甚至子宫颈等处。异位的输尿管口常有狭窄，输尿管壁神经肌肉常有功能障碍，因此输尿管可迂曲扩张，其引流的肾脏常有积水。双侧单一输尿管开口异位者合并有膀胱发育异常。
    [诊断要点]
    1  女性患者由于输尿管异位开口于尿道外括约肌以远部位，婴幼儿表现为遗尿、经常湿裤，年长儿和成年人表现为“有正常排尿的尿失禁”，即患者有正常的排尿活动，但在两次排尿之间仍有尿液不自主溢出。患者会**潮湿、潮红，或有湿疹，仔细检查可能在会**发现异位的输尿管开口，有时可见间歇***。
    2  男除患者间异位开口于尿道外括约肌以近部位，常无尿夫禁，如开口于精囊，则有骶部疼痛．并可反复发生附睾炎。
    3  并发尿路感染音，可有腰痛、发热等症状。
    4．双侧单一输尿管开口异位者可有完全性尿失禁。
    5 膀胱内注入亚甲蓝(美蓝)后会**仍滴出无色液体，提示输尿管异位开口，并可排除膀肢瘘。
    6  B超检查常可见膀胱后扩张的输尿管并上溯到积水的肾脏或重复肾。
    7  逆行造影，如果能找到异泣输尿管开口，行逆行造影可显示相应的输尿管和肾脏；输尿管异位开口于**者，用双腔气囊导尿管插入**内堵住**口后注入造影剂．常因异位输尿管口反流而获逆行造影的效果。
    8．IVP常可见重复肾畸形，但异位输尿管引流的肾脏往往功能较差因而不能很好显示，常需大剂量造影和延迟摄片。
    9．膀胱镜检查有时可在膀胱颈、后尿道找到异位输尿管开口。若见到扩张的**管．可插入导管行逆行造影。
    [处理]
    1  肾切除或重复肾切除：适用于病变输尿管的相应肾脏功能很差者。遗留输尿管远端不必处理，日后极少并发残端积水或积脓。
    2  输尿管膀胱再植术：适用于相应肾脏功能尚好且无并发感染，或患肾为孤立肾者。
    3．输尿管单纯结扎或重复输尿管之间的吻合术不主张使用，固术后易引起积水和感染。
    4  输尿管异位开口于输精管道影响**通过者．需加作输精管结扎术以防附睾炎复发。
    5．双侧单一输尿管异位开口完全性尿失禁者．如果膀胱容量足够大，可作双侧输尿管膀胱再植及膀胱颈重建木；如果膀胱容量很小．可行回肠膀胱术或其他肠道代膀胱手术。
尿道下裂
尿道下裂是最常见的生殖器畸形之一，发病率为0.1％一0.3％。其发生是由于胚胎外生殖器分化过程中两侧的尿道皱未能在**腹侧完全融合成管，而在**腹侧或阴囊会阴等处形成尿道开口。根据尿道口位置可分为4型：①**型，尿道口位于**至冠状沟腹侧；②**体型，尿道口位于**腹侧冠状沟至**根部之间；⑤**阴类型，尿道口位于**阴囊交界处：④会阴型，尿道口位于分裂的阴囊之间或会**、
    [诊断要点]
1  尿道外口位置异常，如上述。
2．**下弯畸形，包皮系带缺如，头巾样包皮堆积于**背侧。
3．畸形严重者需排除两忙畸形，依据：①性染色体为XY型；⑦口腔粘膜细胞x小体阴性；③尿17—羟类固醇和17—酮类固醇排泄量正常；①性腺活检为睾丸组织。
    [处理]
均应手术治疗，要求矫正**下弯畸形，重建缺损尿道，使其开口接近于**前端。手术时间以3岁以后至学龄前为宜：**发育较差者，术前可肌注绒毛膜**(HCG)1—2疗程。手术方式应根据尿道下裂不同类型作适当选择。
1  一期手术，适用于**型尿道下裂及其他各型中尿道板发育良好、包皮丰富松弛、**腹侧皮肤松弛者。手术方式选择：①**型用尿道口前移、**成形术(MAGPI法)；②尿道口n位于**体前l／3者用上翻皮瓣法(f1ip—f1ap法)；③尿道口位于**近端者可用加盖岛状包皮瓣法(onlay islandflap法)；④**弯曲严重、尿道口位于**近端者，可用横裁或纵裁岛状包皮瓣尿道管成形术。
2．分期手术，**发育差、下弯严重、包皮不够丰富、松弛的尿道下裂患者，以分期手术为宜，可提高成功率，减少并发症。两次子术间隔时间至少6个月以上，第一期于术后可肌注HCGl—2个疗程以促进**发育。
第一期：充分矫正**弯曲畸形，注意尽可能保留包皮并将其转移至腹侧。
第二期：行尿道成形术，常用术式有：①腹侧有足够皮肤者，可用原位皮管法：③腹侧皮肤不够丰富者，可用皮条理藏法；②阴囊发育良好者可用阴囊中缝岛状皮瓣加盖或管形尿道成形术；④局部无足够皮肤可供修复者，可用游离膀胱粘膜作尿道成形。

隐睾和异位睾丸
隐睾或称睾丸下降不全是指睾丸未下降至阴囊内而停留于正常下降途中的某一部传。常见部位为腹股沟管、阴囊上方和腹内，2／3为单侧，l／3为双侧。其成因是胚始发育过程中睾丸引带(主引带)牵引睾丸下降的功能异常。隐睾发病率在成熟儿中约为3.4％，在末成熟儿中达30％。在1岁前，尤其是出生后头3个月，隐掌可能自行下降，1岁以后罕有再降者。
隐睾造成的畸形可影响患者的心理发育；易并发扭转和损伤；易发生恶变，隐睾发生睾丸癌的机会是阴囊内睾丸的30一50倍；此外隐睾常导致不育，双侧隐睾患者90％以上不育，单侧者亦半数不育。引起不育的原因主要有：隐睾的睾丸组织中间质细胞(Leyding细胞)数日减少且萎缩；精原细胞数目低且不随年龄增多；精原细胞A向B转变有障碍，影响生殖细胞繁殖。
隐睾应与异位睾丸区别。异位睾丸是指睾丸在下降过程中不是随同主引带降入阴囊，而是随某一次引带下降到阴囊附近纳其他部位(不在正常下降途径中)，如下腹皮下、股部、会**或耻骨上；此外，两者在组织学上有明显区别：隐睾的组织结构异常，而异位睾丸的组织结构正常。异位睾丸临床少见。
    [诊断要点]
    1  一侧或双侧阴囊不发育，触诊阴囊内无辜九。
    2  大多数患者在腹股沟管部位可摸到睾九，常较正常睾丸小而软。
    3  B超有助于腹股沟管内隐睾的定位和异位睾九的鉴别。
    4  CT有助于腹股沟管和腹内隐睾的定位。
    5．放射性核素睾丸显象：用放射性核素标记hCG可特异性显示睾丸组织，为最新的睾丸定位手段。
    6  腹腔镜检查可用于经上述手段未能定位者。
    [处理]
    1  1岁以内隐睾不伴斜疝者首选内分泌治疗，并随访治疗效果。治疗方法有：
    (1)hCG疗法：hCGl500单位，隔日肌注，9次为一疗程。有效率14％一52％。
    (2)LHRH疗法：LHRHl2mg／d，分3次鼻腔喷雾，4周为一疗程。有效率29％一38％。
    (3)LHRH+HCG疗法：先按上述方法使用LHRH一疗程；接用hCG 1500单位，im，qw，共3周，有效率达80％。
    2  睾丸固定术
    (1)适应证：①内分泌治疗1—2疗程无效者；②伴斜疝或鞘膜积液者；③异位睾丸。手术应争取在2岁以前进行。
    (2)手术方法的选择：①低位隐睾以肉膜囊内固定法最佳。②高位隐睾可行分期睾丸固定术，第一期将睾丸固定于耻骨结节附近，半年至一年以后第二期将睾丸固定达阴囊。此法成功志约80％，但第一期术后约6％睾丸发生萎缩。③部分高位隐睾可行长袢输精管睾丸固定术。④不适用于上述方法的双侧隐睾或腹内睾丸，可行自体睾丸移植术。将精索血管与腹壁下血管端端吻合，睾丸缺血时间不得超过30分钟。
    （3）睾丸固定术要点：①充分游离精索，使睾丸无张力地下降达阴囊底部；⑨特别注意保存睾丸的血供；③肉膜囊腔要足够大：④同时结扎末闭的鞘状突或修补斜疝。
    3  睾丸切除术指征：①睾丸萎缩失去内分泌功能者；⑦无法行睾丸固定术的高位隐睾；③单侧腹内睾丸；④青春期后的单侧隐睾。
    4．术后随访：①注慧睾丸有无回缩、萎缩；⑦注意有无阴囊肿块及腹股沟淋巴结肿大，尤其在25—35岁隐睾癌变的高峰年龄。
    5．单侧不能触及的隐睾经影象学检查不能明确定位者，应行手术探查(包括腹股沟和腹腔)。



肾上腺外科疾病
嗜铬细胞瘤
    嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬组织(如主动脉旁嗜铬体和膀胱等)的肿瘤，属于APUD系统的肿瘤。该肿瘤持续或间歇地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发陵高血压和多个器官的功能及代谢紊乱。肿瘤90％位于肾上腺，10％为肾上腺外；单侧肿瘤约占90％，双侧占10％；单发肿瘤约占90％，多发占10％；良性肿
瘤占90％，恶性占10％。
    [诊断要点]
    1  高血压为最主要的表现，呈阵发性高血压或持续性高血压，或持续性高血压基础上阵发性发作，血压可达26.5—33.9／16.9—23.9kPa。
    2  血压升高常伴心悸、气急、头痛、头晕、面色苍白、大汗淋漓、四肢发冷、视觉模糊等。重者发生肺水肿、心力衰竭、脑出血，甚至此亡。
    3  部分患者有血压升高的诱因，如外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等。这类患者危险性较大．若处理不当，往往会引起死亡。
    4  代谢紊乱引起血糖升高、发热、体重减轻和消化道症状。
    5  位于膀胱的嗜铬细胞瘤，常在排尿时或排尿后出现头痛、头昏、心悸、出汗和血压升高，甚至晕厥。其他肾上腺外的嗜铬细胞瘤，可能出现受累器官的相应症状。
    6．血和尿儿茶酣胺水平升高，24小时尿儿茶酚胺＞50mmol／L，尿VMA＞85umol／L；症状发作时收集3小时尿检查对诊断帮助大。
    7．酚妥拉明抑制试验：适用于高血压患者，血压高于22.6／14．6kPa时方可施行。方法：平时血压平均值作为对照，开放静脉通道，酚妥拉明5mg快速注入静脉。每30秒测1次血压、若2—3分钟内血压下降4.67／333kpa，并持续3—5分钟为阳性反应。
    8  组胺激发试验：可适用于怀疑无症状嗜铬细胞瘤。试验前2天停用一切镇静药，取组胺0.025一0.05mg，1—2分钟静椎，观察方法同酣妥拉明试验，血压升高6．67／4.0kPq持续5分钟为阳性。
    9  B超检查可发现肾上腺．主动脉旁和膀胱等部位的肿瘤，为定位诊断提供线索。
    10．CT检查可发现肾上腺肿瘤．同时了解肿瘤的大小，与周围血管、脏器的关系，为手术方案的选择提供帮助。
    11．MRI的作用与CT相似，可作为CT检查的补充。
    12．放射性核素131I—MIBG适用于有典型的临床症状而B超和[T无法发现的肿瘤；对肾上腺外多发的嗜铬细胞瘤和复发性嗜铬细胞瘤131I—MIBG较B超、CT优越。
    [处理]
1．        以手术切除肾上腺或肾上腺外的肿瘤为首选。
2．        (1)手术前准备
    ①α-肾上腺受体阻滞剂：首选酚苄明，20一60mg tid，至少14天；或哌唑嗪1—2mgI bid。两药通常不能合用。若降压不满意时，可加用硝苯地平10一20mg，tid。
    ②β-肾上腺受体阻滞剂：常常与。肾上腺受体阻滞剂同时使用。心得安10一20mg或美托洛尔50一100mg，tid。
    ③术前3天输液补充血容量，中分子右旋糖酐500m1，ivgtt，平衡液1000—1500ml，ivgtt。
    ①术前准备完善的三大指标：血压正常范围，心律小于每分钟90次，红细胞比积小于45％。
    ⑤准备足够血源．2000—3000 m1。
    (2)麻醉以全麻为安全，准备酚妥拉明和去甲肾上腺素，桡动脉插管和上腔或下腔静脉插管。另外，再开放1—2根静脉。
    (3)术中与麻醉医师密切配合，随时通报探查肿瘤、肿瘤血管结扎和肿瘤切除的过程、避免术中血压发生急剧升降。
    (4)术后应严密观察血压、心律变化，必要时应用去甲肾上腺素稀释液维持血压在正常范围。
    2．药物治疗
    (1)酚苄明及哌唑嗪：适用于不能耐受手术，不能切除的肿瘤和手术后肿瘤复发者。
    [2] 131I—MIBG：适用于不能切除的肿瘤、恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。


皮质醇增多症
    皮质醉增多症又名库欣综合征．是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素引起的一组临床综合征。病因分为：①原发性肾上腺皮质病变，如皮质腺瘤和皮质腺癌；②垂体瘤或下丘脑—垂体功能紊乱，称库欣病；③异位ACTH综合征或异位CRH综合征，主要见于肺癌，其次为胸腺癌、胰腺癌和甲状腺癌；①不依赖ACTH的肾上腺结节性增生；③医源性库欣综合征等。发病率成人高于儿童，女性高于男性。成人男性以肾上腺结节性增生多见，女性多为以肾上腺皮质腺瘤多见、儿童患者皮质腺癌多见。
    [诊断要点]
    1．典型的中心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，多血质外貌，皮肤可见痊疮和多毛，下腹壁和大腿内侧见紫纹。
2  高血压，为轻度或中度的高血压。
3．对感染的抵抗力减弱，易于发生皮肤真菌感染。
4  糖尿病，部分患者出现血糖和尿糖升高，后者多见。
5．性腺功能紊乱，女性患者出现月经不调或闭经，男性患者表现为**减退。
6．女性男性化或男性女性化表现提示皮质腺癌。异位ACTH综合征和皮质腺癌患者有明显的低钾性碱中毒。
7．血浆游离皮质醇测定．8：00和16：00油血测定，血浆游离皮质醇升高．昼夜分泌节律消失(夜间浓度不明显降低)。
8．24小时尿游离皮质醇(UFC)升高，＞110μg／24h，尿
17—羟皮质类固醉＞20mg／24h，l7酮皮质类固醇亦升高，
9．血浆ACTH测定帮助对病因的鉴别。
10．小剂量**试验不受抑制。23：30一24：00**1mg顿服，次日晨8：00抽血测血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降幅度小于50％，诊断该病；大于50％提示单纯性肥胖。
11．大剂量**抑制试验为鉴别肾上腺皮质增生，腺瘤和腺癌的重要方法。23：30一24：00**8mg顿服，次日晨8：00测血浆游离皮质醇。测定值较对照组下降大于50％提示皮质增生。
12．B超检查对肾上腺肿瘤＞1．0cm的诊断率90％以上。
13．CT检查对肾上腺腺瘤、腺癌和增生的诊断阳性率99％，蝶鞍部冠状位扫描可发现垂体增生、微腺瘤和腺瘤。若肾上腺肿瘤已确诊，则不考虑CT蝶鞍部扫描。
14  MRI检查可提高垂体微腺瘤的检出率。
15．静脉尿路造影：体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑腺癌者，应进行此项检查。
16．131I—MIBG肾上腺皮质扫描对肾上腺肿瘤诊断率较高，但不作为常规检查。
    [处理]
1．垂体性库欣病可经蝶窦切除垂体微腺瘤。如不能手术治疗，则行一侧肾上腺全切除、对侧肾上腺大部切除，术后垂体放疗。
2．肾上腺腺瘤者行肾上腺肿瘤切除术。手术摘除肿瘤，效果肯定。手术前12小时和2小时肌注醋酸可的松100mg。术中视情况，必要时氢化可的松100一200mg静脉滴注。术后按常规补充肾上腺皮质激素。
3．肾上腺根治性切除术适用于肾上腺腺癌，激素应用同肾上腺肿瘤切除术。
4．异位ACTH综合征，根据原发的肿瘤性质采用手术切除，放疗或化疗。
5．不依赖ACTH的肾上腺结节性增生可采用肾上腺次全切除术，即一侧肾上腺全切除，对侧肾上腺切除3／4或4／5。   
6．肾上腺次全切除术后症状无改善或复发，经垂体放射治疗后6—8月无好转者，可选择肾上腺全切除术，但接受手术的患者需要皮质激素终身替代治疗。一般情况下，每日补充可的松37．5—50mg，遇感染、发热、外伤、惊吓、情绪波动、运动等情况，需增加激素补充量，或按急性肾上腺危象处理。
7．药物治疗适用于单侧肾上腺切除和肾上腺次全切除术后复发，无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗。
(1)氨鲁米特常用量0．25g，tid—qid，注意部分患者用药后出现皮质功能低下。
(2)米托坦常用量2—3g，tid。
(3)酮康唑开始剂量0．8一l．28／d．皮质醇水平降至正常后适当减量。
(4)赛庚啶24mg／d，治疗持续3个月以上。

原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症(简称原醛)是由于增生的肾上腺皮质或皮质腺瘤分泌过量的醛固酮，导致水钠潴留，体液容量过多，血钾降低的临床综合征。该病多见于成人，女性多于男性。单侧的肾上腺皮质腺瘤约占原醛的70％一80％，其次为双侧肾上腺皮质增生，皮质腺癌少见。
另外．17α羟化酶缺乏，也可出现高血醛固酮及类似原醛的临床表现。一般有家族史，同时合并性腺功能低下和血浆17—去氧皮质酮升高。必要时行**抑制试验，2mg/次，po，qd，3周后患者血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。该类称为**可控制的醛固酮增多症，不应手术，而需终身服用**。
    [诊断要点]
1  高血压为最早表现，以舒张压升高为主，一般在22．7／13.3kPa，常伴头痛头昏。
2  疲劳后肌无力和周期性麻痹，重者发生软瘫，首先累及四肢．重者影响呼吸和吞咽，补钾后症状可缓解。
3．多饮、烦渴、尿多，以夜间为甚。
4  患者可有早搏或阵发性室上速．严重者出现心室颤动。
5  血钾降低，＜3mmol／L．尿钾排出增多，则24h超过30 mmol／L。
6．血钠升高，＞150 mmol／L，可出现碱中毒。
7  血和尿醛固酮含量升高。
8．尿17羟和17酮含量正常。   
9  血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应。
10  心电图可出现Q—T间期延长，T波增宽，降低或倒置，u波出现等。
11  B超检查可发现肾上腺肿瘤或增生，诊断率较高。
12  CT检查可清楚显示肾上腺肿瘤和增生或结节样增生。
13  MRI可清楚显示肾上腺肿瘤和增生或结节样增生，可作为B超和CT的补充。
14  安替舒通试验：常用量螺内脂（安替舒退）80一100mg，tid，连续2—3周，原醛者血压、血钾、尿钾排出等恢复正常。
15．钠钾平衡试验；仅适用于诊断有困难者。
(1)普食下钠钾平衡试验：钠160mmol，qd，钾60mmol，qd，共8天，第5天起连续3天测24小时尿钠、钾含量，原醛患人呈钾负平衡、钠正平衡。
(2)低钠试验。钠10一20加n01，qd，钾60mm01，qd，共7天．第5天起连续3天测24小时尿钠、钾含量，原醛患者尿钾排出减少，血钾升高，尿钠排出减少。
    [处理]
1．药物治疗适用于持发性肾上腺皮质增生，拒绝手术或无法手术和糖皮质激素可控制的原醛患者。
(1)螺内脂(安替舒通)40mg，tid，血压、血钾恢复正常后与其他药物合用，逐渐减少螺内酯剂量。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利20mg，tid；依那普利(enalapril)，10—20mg，tid；)。转换酶抑制剂常与保钾利尿剂合用，可加强前者的作用，又能迅速纠正低血钾。
（3）硝苯地平(心痛定)10mg，tid，常与螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。
2．手术疗法：
(1)术前准备：螺内酯40mg，tid，逐渐加量。最大量低于400mg／d；采用低钠高钾饮食控制高血压和低血钾；监测血钾钟，必要时静脉或口服补钾。
(2)肾上腺皮质腺瘤，做肿瘤剜出术。
  (3)肾上腺庆质癌，做根治性肿瘤切除。
   (4)肾上腺结节样增生，可切除该侧肾上腺。
   (5)肾上腺弥漫性增生行该侧肾上腺次全切除术。
   3．术后除非个别患者出现肾上腺皮质功能低下，无须常规补充皮质激素。



男特性传播疾病
我国卫计委根据国内的实际情况，将梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疽、性病性淋巴肉芽肿、艾滋病这8种性病列为国家重点监测范围。
梅毒
梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢特性传播疾病、可以累及全身各个器官，产生多种症状和体征。其传播途径有二：
①性接触：即通过{BANNED}由皮肤站膜破损处感染，是主要的途径，病人在感染后的1年内最具有传染性；②胎传：根据传染途径的不同，梅毒可分为后天和先天(胎传)梅毒，根据其病期可分为早朗与晚期梅毒。
[诊断要点]
l  有不洁{BANNED}史。
2  梅毒的症状和体征，按分期不同有以下待点：
(1)一期梅毒(又称梅毒初疮)：主要表现为硬下疳，出现于不洁{BANNED}后2—4周，大部分发生于生殖器部位(如**、冠状沟、**)，典型的硬下疳初发时为一丘疹，很快成溃疡，直径1—2cm，圆形，境界清楚，触诊有软骨样硬度，无疼痛及压痛。不经治疗可在3—8周内自然消失，其破溃表面有大量的梅毒螺旋体。通常伴有腹股沟淋巴结肿大.
(2)二期梅毒：这是梅毒螺旋体在人体内大量播散后出现的全身症状，一般发生在感染后7一l0周或硬下疳出现后6—8周，往往有梅毒螺旋体菌血症所引起的二期梅毒前驱症状，如发热、头晕、厌食、疲乏等，之后表现为多个系统的损害，以皮肤粘膜症状为主的表现有：形态多样的皮疹、扁平湿庞、脱发、梅毒性白斑。
(3)三期梅毒(晚期梅毒)：发生感染后多年，可侵犯多种器官组织，引起多系统的症状：三期皮肤粘膜梅毒，皮疹以树胶肿(梅毒性肉芽肿)为主，同时累及其他器官；三期骨梅毒(骨、关节、肌肉、腔鞘的梅毒)；三期眼梅毒(虹膜炎、虹膜睫状体炎)；三期心血管梅毒(单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤、梅毒性心脏树胶肿)；三期神经性梅毒。
(4)潜伏梅毒(隐性梅毒)．梅毒未经治疗，或剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，脑脊液检查正常，称为潜伏梅毒。这些病人虽给无症状，但体内仍有梅毒螺旋体存在．当机体抵抗力降低时，可产生临床症状。
3．组织及体液中梅毒螺旋体检查
(1)暗视野显微镜检查：检查病损内的梅毒螺旋体，简易可靠。
(2)组织病理切片银染色：梅毒螺旋体被银染。
(3)免疫荧光。
4．梅毒血清试验
(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验。
(2)梅毒螺旋体抗原血清试验。
5脑脊液检查。
  【处理】
l  治疗原则：早期治疗、足够剂量，疗程规则。
2．疗后要经过足够的时间追踪观察：共3年，第一年每3个月检查一次，第二使每半年检查一次．第三年未复查一次。
3  传染源及注伴需同时接受检查治疗。
    4  治疗期禁止性生活o
    5．晚期梅毒应强调预备治疗。
    6．方案：普鲁卡因青霉素80万u，im，10日，一个疗程总量800万一2400万μ对青霉素过敏者可用四环素、多西环素或红霉素治疗。
    7．胎传梅毒：普鲁卡因囤青霉素，每日5万u／kg，im，连续10天。
淋    病
淋病是淋病奈瑟菌(淋球菌)感染黏膜表面引起的炎症．由于耐青霉素菌株（PPNG)的出现，给世界范围内控制淋病带来了严重困难。
    [诊断要点]
1．常有不洁{BANNED}史。青壮年好发，潜伏期2—19日，平均3—5日。一般男性与患病女性一次{BANNED}有20％的感染机会．次数越多，感染的机会也越多。
2  单纯性男性淋病的泌尿道感染表现
(1)尿道脓住分泌物。
(2)尿痛、尿频、尿急。
(3)尿道口红肿、包皮**炎，痛性勃起，腹股沟淋巴结红肿疼痛甚至化脓。
3．单纯性淋病的**直肠感染：同性恋常发生。
（1）**数液脓性分泌物。
(2)**瘙痒、疼痛、流血和里急后重感。
（3)可并发肛周和直肠周围脓肿、肛痔。
4．另外，尚有口咽部感染。
5．有并发症的淋病：急性前列腺炎、急性附睾炎(多为单侧)和精囊炎。
6．分泌物涂片：革兰染色见到脓细胞内有革兰阴性双球菌为阳性，慢性期细菌在脓细胞外。
7．淋球菌培养及药敏试验：淋球菌培养是淋病的确诊试验；药敏试验可以协助临床药物治疗。
8  产青霉素酶的淋球菌(PPNG)检查：β—内酰胺酶试验。
[处理]
1．早期诊断．及时治疗。
2．用药足量、规则，注意耐药菌株感染的可能，尽量采用敏感有效药物。
3．治疗后进行随访，一般是治疗结束后l局左右随访，作培养检查。
4．须同时治疗性伴。
5．注意淋病患者合并沙眼衣原体感染的发生。

尖锐湿疣
尖锐湿疣(又称生殖器疣)是由人类**瘤病毒HPV引起的增生性疾病．通过性接触而传染。而且部分尖锐湿疣会转变为癌症(如15％的**癌即由此转来)。
[诊断要点]
1.多数患者有不洁{BANNED}史：HPV通常由皮肤黏膜的微小伤口进入体内，最近文献表明，宿主的细胞免疫的异常，也会使HPv的感染机会大大增加；少数患者通过间接接触传染，另有少数的患者感染途径不明。
2．潜伏期：平均4个月，常发生在温暖潮湿、易受摩擦而破损的部位，在外生殖器依次为冠状沟、**、包皮、系带、尿道口。
3．形态：呈丘疹型(无柄型)、外生型(菜花型、**型、鸡
冠型、章样型)。
4．醋酸白试验：用3％一5％醋酸溶液涂检测之皮损附近的皮肤粘膜上，在5一10分钟左右后HPV感染区会变白。提示存在亚临床感染。
5．组织病理：棘细胞空泡变性(表皮浅层或浅中层内的特征性灶性分布的空泡化细胞，称凹空细胞)是主要的特性。
[处理]
1．化学治疗：外用药，20％足叶草脂酊、0.5％足叶草毒素叮、3％酞丁胺霜、50％三氯醋酸溶液，氟尿嘧啶(5—Fu)软膏外涂于病灶处，等干燥后2小时洗去，注意勿损伤周围正常皮肤和黏膜。
2．物理治疗：激光治疗、液氮冷冻治疗、烧灼治疗、手术免疫调节疗法：多合用干扰素以提高治愈率及降低复发率。

良性前列腺增生症
    良件前列腺增生症 BPH)是老年男性最常见疾病，增生后的前列腺组织多表现为以基质增加为主的病理特征，故除增大的腺体引起下尿路机械性梗阻外，前列腺部位的平滑肌张力增高，也是引起排尿困难的重要原因．从而影响泌尿系统的正常功能，产生各种不同程度排尿困难症状，引起膀胱及肾脏病变。如不及时采取合理治疗．最终导致肾功能损害。临床症状的严重程度与前列腺大小并不一定成正比c
   【女断要点】
    1．临床表现
    (1)多见男性50岁以上者。
    (2)尿频为早期症状，尤其以夜间最为明显，称为“夜尿”。如出现残余尿、感染及结石时，尿频加剧伴急迫性尿失禁。   
    (3)排脓困难者诉排尿时间延长，尿线无力、变细．如梗阻加重，需增加腹压帮助排尿，出现尿流中断、尿后滴沥。当残余尿量多时、可出现充盈性尿失禁及夜间“遗尿”。在患者受凉、发热、憋尿、饮酒、情绪变化等引起交感神经兴奋时，可发生急性尿潴留。
    (4)血尿也是常见症状，如出现镜下血尿或肉眼血尿。
    (5)未给予治疗的晚期思者出现食欲减退、恶心、呕吐、贫血等尿毒症症状c
    (6)部分患者长期增加腹压，可引发痔疮、脱肛及疝
    (7)膀胱结石和尿路感染亦为常见的并发症。
2．国际前列腺症状评分：根据回答有关排尿症状的7个问题，按症状的严重程度对每一个问题选出6个评价中的一个，总的评分范围是0一35分(从无症状到症状非常严重)。0一7分为轻度，8—19分为中度，20一35分为重度(表14—1)。
3  检查
  (1)除了解全身情况外．注意下腹部有无充盈膀胱所致包块或下腹部、腰部因肾积水所致肿块，有无合并痔疮、脱肛及疝。
    (2)直肠指诊是简单而重要的检查方法，可们及前列腺腺体增大，一般表面光滑、边缘清楚，质中而有弹性，中央沟变浅或消失。应注意有无硬结．与前列腺癌相鉴别。
    (3)残余尿测定，一般采用B超、导尿的方法，残余尿量50ml以上音，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态，可考虑手术治疗。
    (4)尿流动力学检查有助于判断下尿路梗阻的存在及其程度，并作为手术适应证及观察疗效的依据。
    (5)尿道膀胱镜检查有助于排除其他原因引起的血尿或下尿路梗阻。
    (6)B超检查，尤其是经直肠超声可测定前列腺之大小、形态，测定残余尿量，并了解双肾有无积水。
    (7)静脉尿路造影，可疑梗阻已影响上尿路、尿路结石、血尿及病史不典型时，应行此项检查。
    [处理]
    1．观察随访，对于仅有轻微症状且前列腺症状评分少于8分考可不作治疗，仅观察随访。
    2  药物治疗：目前以应用α受体阻滞剂和5α—还原酶抑制剂为主，前者能有效松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌，解除动力性梗阻；后者可阻断睾酮转化为双氢睾酮，长期应用可阻止前列腺继续增大并使前列腺体积缩小。
    (1)适应证：①早期有症状的BPH患者；②自觉症状明显，而临床体征不明显者；③症状严重，但有严重并发症不能耐受手术音；④患者不愿接受手术治疗或在等待手术治疗者。
    (2)常用的α受体阻滞剂：非选择性α受体阻滞剂，如酚苄明5mg—l0mg8l每日1—2次；选择性α受体阻滞剂，如高特灵2mg，qn(每晚1次)；超选择性：αl－A受体阻滞剂，如哈乐0.2mg qn。
(3)5α—还原酶抑制剂：非那雄胺(保列治)5mg，qd，用药半年后效果明显。
(4)植物制剂：前列康、舍尼通等。此外，膀胱灵、黄酮哌酯(泌尿灵)等药物可缓解尿频、尿急症状。
    3  手术治疗
    (1)适应证：①有下尿梗阻，症状显著经保守治疗症状未能改善者；②尿流动力学检查有明显改变或残余尿量超过60m1，并逐渐增加者；③巳引起上尿路梗阻和肾功能损害者。④虽然尿流动力学改变不明显．但症状严重影响正常工作和生活者；⑤反复发生尿潴留，继发尿路感染、肉眼血尿和膀胱结石者；⑥因下尿路梗阻引起较大的膀胱憩室。病人能否接受手术还要根据患者的全身情况及其重要器官功能而定。
    (2)常用的于术方法有耻骨上经膀胱前列腺摘除术、经耻骨后前列除摘除术、经会阴前列腺摘除术及经尿道前列腺电切术(TURP)4种。具体采用哪种方法需看手术医生的习惯及患者的条件而定。


前列腺癌
前列腺癌是欧美国家老年男性最常见的恶性肿瘤，随着国内人口者龄化，前列腺癌的发病率已呈明显增长的趋势。至今病因尚不清楚．可能与遗传因素、性激素平衡失调、环境、饮食结构以及泌尿生殖系统感染有关。多为腺癌，肉瘤少见。
[诊断要点]
1．临床表现：早期前列腺癌常无症状，当合并前列腺增生或肿瘤增大至有下尿路梗阻时，可出现进行性排尿困难、尿频、尿急、急性尿潴留或尿失禁等症状。晚期可出现血尿、骨痛、贫血、下肢水肿、截瘫、排便困难等症状。
2  直肠指检是首要的诊断步骤，应注意前列腺的大小、外形、有无结节，以及结节的大小、硬度、扩展范围和精囊情况。
3．实验室检查，前列腺酸性磷酸酶(PAP)、前列腺持异抗原(PSA)、游离前列腺特异抗原(f—PSA)检测有助诊断并对手术效果、肿瘤复发的预测有一定意义。其中PSA是重要的前列腺癌标记物，正常值为小于4ng／ml。碱性磷酸酶升高，常提示有广泛骨转移。
4．经直肠B超检查是较准确的检查方法，肿瘤常为低回声．位于外周带，单发或多发。
5．前列腺穿刺活检，经直肠或会阴前列腺穿刺活检(可在B超引导下)可肯定诊断。
6．CT和MRI对C期、D期患者诊断有帮助，可了解肿瘤有无侵犯前列腺包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。
7  放射性核素骨扫描(ECT)可早期发现骨转移。
8  X射线检查，胸片、骨盆片、腰椎片可了解有否转移灶，骨转移常呈成骨性。
9  临床分期：A期，直肠指检扪不到结节，B期，直肠指检扪及结节，但限于前列腺包膜内，B1期，肿瘤＜2cm，限于一叶，B2期，肿瘤＞2cm。超过一叶。C期，肿瘤浸润或超过前列腺包膜；D期，已有远处转移。
    [处理]
1  根治性前列腺切除术：适用于A、B期患者。可经耻骨后或经会阴进行，手术应切除前列腺及其包膜、精囊，必要时同时作淋巴结清扫。
2放疗；体外放疗对局部病灶有—止痛作用，也有用组织内放疗。
3  内分泌治疗：适用于晚期癌肿。
(1)手术去势(睾丸切除)。
(2)雌激素；己烯雌酚(乙菧酚)1～3mg  qd。
(3)**释放激素(LHRH拟似剂)：初用时因**雄激素释放可使症状恶化，继续使用可使雄激素分泌衰竭而缓解症状，故早期应与抗雄激素共用。常用抑那通3．75mg皮下注射，每4周1次。
(4)抗雄激素：氟他胺(缓退瘤，flutamide)是雄激素受体拮抗剂，口服250mg，tid，非那雄胺是5—α还原酶抑制剂，可阻止睾酮转化成生物活性极强的去氢睾酮，5—10mg qd。
(5)药物性肾上腺切除：酮康唑200一400mg，q8h，格鲁米特(导眠能)250mg q4h，同时应补充可的松。
(6)雄激素全部去除；指去除睾丸及肾上腺产生的全部雄激素。方法有睾丸切除+抗雄激素、抗雄激素+雌激素、睾丸切除+手术或药物去除肾上腺、抗雄激素+**释放激素。
4．化疗：磷酸雌二醇氮芥280一560mg，bid。其他如硫酸长春碱(长春花碱)、丝裂霉素、顺铂、多柔比星均可试用。
内腔镜检查
膀胱镜(vstos凹Fy)是检查泌尿系的重要方法，但固有痛
苦和危险补宜滥用膀肮镜检查，应在完成泌尿系统检查后酌悟
采用。
    [禁忌证]
    1．尿道狭窄(外伤、前列腺增生症)。
    2．急性尿道炎和肪肮炎。
    L膀脏容量小于i om[。
    4．膀脱内有过大Ng十gB。
    5有严重的令身件疾思，年老体京者。
    6．脐脱有严重出血(促有时需在出血时进行观察)。
[术的准备I
1．患者取截石仪。外**常规消毒．
2。必要时术前应用少结镇静刑。
2术舌救无菌于套。
[麻醉1
    酌田选用局部淋6f、静脉麻醉、鞍区麻醉或缆管寐66。局称
以文性患者较为适宜，男性思考可用鞍K麻醉或忧它郸醉。
    r2意事项1
    1尿道是开通畅。棚有狭窄v个宜勉强施行、K鲍造成假
]2。

s****9

呵呵
谢谢楼主啊
有空再看
先顶啦^_^

s****1

感谢~
继续努力 ~~