【原创】麻醉中的低钾血症

阎**人

第一例:昨天一9岁男性儿童要做无痛胃镜,26kg,精神状态良好.主诉:昨晚饭后剧烈呕吐,呕出大量的胃内容物!追问患者家属,其母亲说他呕吐5年,多是饭后呕吐,随着年纪的增长越来越严重!否认家族病史和药物过敏史,其他无异常.也不知道是哪个”教授”开的检查,什么检查都没有做就来做无痛胃镜!!!上好监护,正准备推药,发现ECG波型有点不对,ST-T段和T波有点问题,考虑到监护仪本身的ECG不太准确,要求心电图室的医生过来做了ECG,结果是:频脉,ST—T段异常,T波压低.于是决定停麻醉!建议其回门诊详细检查并治疗.
第二例:由于这一例我没有直接参与,不能详尽的介绍.一个星期前,一2岁小儿诊断为疝气入室行修补术.静脉全麻,我的一个同事在常规准备好后,给予KTM和羟丁酸纳,患者3min后呼吸停止马上插管抢救,请内科会诊,建议急查电解质,结果发现血钾为2.5.尽管抢救回来,但也惊心动魄!
从以上两例,我深切体会到低血钾的危险性!同时也认为:作为一个麻醉科医生,作为一个手术中的护航人,有必要深入了解低血钾症的起因,临床表现和治疗,尤其特别需要早期低血钾的鉴别和严重低血钾的抢救!有鉴于此,我结合临床的工作经验,搜索查找了大量的资料,写了以下这篇文章,供大家分享.(响应爱爱医的原创号召,第一次自己写文章,写得不好,请大家指正,以达到互相学习的目的).
                                         
                                     麻醉中的低血钾症
钾的生理:成人每天从饮食中经回肠吸收1mmol/kg的钾,98%被泵入细胞内.机体细胞膜的钾浓度梯度决定了神经,肌肉和心肌细胞的兴奋性,血钾浓度的轻微变化可对心脏节律和功能产生明显影响.因此,在所有的电解质中,只有钾浓度的快速变化可引起危及生命的后果,血钾正常值是3.5—5.5mmol/l,细胞内浓度为150mmol/l..肾脏是调节钾的主要器官,体内80%的钾从肾脏排出.肾脏以外的调节还有:1.na-k atp酶.它把钾泵入细胞内,把纳泵出细胞外,其受肾上腺素的控制.2.胰岛素.胰岛素可使钾进入肝细胞内.3.最有影响的是PH值.PH每升高0.1,血钾大约下降0.6mmol/l,反之也如此.

定义:血清钾浓度低于３.５ｍｍｏｌ／Ｌ，称为低钾血症

病因:
1）肾脏过度排泄：
原发性醛固酮增多症、巴特氏综合症、利尿药或慢性代谢性碱中毒、某些抗生素或肾小管酸中毒、急性白血病、输尿管乙状结肠吻合术等，都能引起钾经由肾脏过度排出，造成低钾。——慢性低钾血症。
2）胃肠道排泄：
呕吐、腹泻等可能造成胃肠道过度排钾。——急性低钾血症。
3）细胞外向细胞内转移：
急性碱中毒、低钾周期性麻痹、葡萄糖,钡剂和胰岛素治疗引起过多的钾转移至细胞内，造成血钾浓度过低。——慢性低钾血症。
4）用药不当：
治疗哮喘和肺气肿的药物，如支气管扩张剂、类固醇以及茶碱等都能造成低钾。 ——急性低钾血症5)摄入不足.
如长期禁食者,钾排出与饮食关系:多食多排,少食少排,不食不排,故摄入不足,2-3周可导致低血钾.
6)PH值的影响
如麻醉中的过度通气急性呼碱可导致低血钾.
7)分布异常
如强烈肾上腺**(创伤或者肾上腺素激动药),可使钾进入细胞内而诱发低血钾

麻醉中引起低血钾的因素
1.术前禁食、禁饮可使血钾水平降低
2.**物,如羟丁酸钠、**、硫喷妥钠都可诱发低血钾
3.术中使用晶、胶体液产生稀释性低钾血症
4.麻醉偏浅，室温较低使应激反应增加也可能是引起低血钾的重要原因[1，2]。应激状态  下内源性儿茶酚胺分泌增加，β2肾上腺素受体激动剂通过β2肾上腺受体，增加Na+-K+-ATP酶活性，使肾外组织（主要是骨骼肌）细胞Na+-K+主动转运，细胞外钾进入细胞内而降低血钾
5.麻醉中的过度通气急性呼碱可导致低血钾
6.术前或者术中使用了抗生素---青霉素, 头孢菌素, 庆大霉素均可诱发低血钾
7.术中术前输糖也可诱发低血钾

临床表现:
1.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。
2.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。
3.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。
4.心悸，心律失常。

ECG的表现:随着血钾水平逐渐降低引起ECG作如下的改变.
正常→→T波变低→→U波增高→→ST段压低,TU融合→→P---R延长,P波增高

紧急处理:
治疗低血钾的关键在于切断其产生的原因.体内细胞内外钾的平衡需要15h,故术中处理不宜过急

1)静脉补钾:一般补K的浓度为0.3%,速度未0.75-1.5g/h.应在ECG监测下进行.我科室喜欢用微量泵来补钾,KCL1g/50ml,1g/h,有条件的医院可以尝试.补K的基本公式:10%KCL(ml)=(4.5-实测血钾浓度)×0.3×体重(kg)
注意尿量,必须保持尿量＞50ml/h才是安全的

2)        纠正酸碱失蘅和电解质的紊乱.

3)        补镁:重度低血钾多合并低镁.镁可使细胞膜活性增加,泵功能增强,有利于钾内流和防止钾的流失.我们的经验是:25%硫酸镁2.5—5g+5%GS500ml ivd**.qd.
]
以下附上一例术中发生低血钾的病例
患者，女，30岁，体重60kg，行右下颌骨造釉细胞瘤切除术。患者术前一般情况良好，饮食正常。术前检查示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，HR61次/分，血钾3.37mmol/L，余正常。手术历时3.5小时，术中麻醉基本平稳，血压控制在110~140/70~90mmHg之间，窦性心律，控制在70~115次/分之间，呼气末CO2在正常范围内。术[根据相关法规进行屏蔽]使用**10mg,琥珀酰氢化考的松100mg,**0.5mg，氟哌利多5mg，咪唑安定3mg，丙泊酚300mg/h及阿曲库铵持续泵注。术[根据相关法规进行屏蔽]补充晶体2000ml,胶体1500ml。术中出血约600ml,尿300ml，未使用利尿剂等药物。手术结束拔除气管导管后患者突然出现频发室早，继而室早二联律交替出现，最后出现持续性室早二联律。两次给予利多卡因1mg/kg无明显作用。急查血气，血钾2.3mmol/L，Hb10g/dl，PH7.331，BE-5mmol/L。随将1.5g  KCl加入500ml林格氏液中快速滴注，5分钟后室早消失，恢复正常心律。1小时后1.5克钾补充完毕，复查血钾为3.0mmol/L。嘱回病房后继续补钾并复查电解质。术后追问病史，患者诉平素经常有乏力表现。

z****1

太好的东东了!!!值得学习,非常感谢:handshake顶一下!!!:handshake

t****7

顶!!!低钾血症在麻醉中确实是一个看似不太重要实则关系生命的大问题呀!!有些大夫在麻醉中经常忽略补钾.

w****m

内容不错呀,不过第一例发现得有点偶然呀,你们这样的麻醉都上心电监护吗?

阎**人

我们无痛人流和无痛胃镜都上心电监护的!有点同事不上心电,我一般都上,安全第一!

张*

斑竹
顶你下
好东西
很使用！谢谢
鲜花送上

z****8

只有脉氧心律监护。没遇见过你的情况。不过术前会做心电图。

张*刀

:'(

3****7

谢谢了

C****1

学习了

l****9

不错``

子*

好东西，谢了

日****0

好东西,谢谢.鲜花送你

f****4

学习了，但是低钾病人是不是应该补钾一周左右恢复正常后再手术，此时细胞内外钾离子达到平衡，有时他们医生刚补了一天钾第二天就排了手术，虽然查电解质正常，但细胞内还是缺钾，等补的这部分钾离子回到细胞内，总的钾离子还是低，担心啊！

j****i

谢谢啦，又上一堂很好的课啦，谢谢楼主:handshake

w****i

:victory: :victory:

条*

又学习了
谢谢

r****e

学习了

李*悦

巴适！谢谢了:victory:

天***0

学习咯，:victory:

A****0

学习啦！

8****b

以前做过几次硬膜外下剖宫产，出现过类似现象，因在基层医院，条件差，总找不到原因。
今日才知道可能是术前禁食造成的低血钾所致。
:handshake
感谢楼主啊

1****5

Thank  you!
:victory:

左*比

啥也别说了，就是顶你啊！

灯**医

我是一名读麻醉的学生  ，非常佩服前辈为他人服务的精神，写的非常的好和详细，虽然在读书的时候这些东西都要求任何一个医学生掌握。但为了科学的严谨性，也许是前辈在工作中太忙，把一些基础理论忘了，我在这冒昧的指出前辈的一点错误，对于钾，不是不食不排，而是不食也排。

怀***院

好，受教了
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c***a

学习咯，好东西啊！顶一下！！！！！！！！

戮*

碰到过，肠梗阻病人低钾，急诊手术，病房没查，幸亏查了个血气，发现早。补钾后没什么事。