【讨论】病例讨论 头疼,右下肢瘫,抽搐

梦*痕

头疼,右下肢瘫,抽搐

患者,女,28岁,教师,于2004年7月3日顺产一婴,7月8日出现头疼,呈持续性,以左框和额部疼痛较著,7月10日开始呕吐,7月16日出现双下肢无力,以右下肢为重,语言不清,7月17日急诊,当时神志清,伸舌不能,右下肢肌力IV级,头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失;血常规: WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L, 住院观察室给予脱水降颅压,控制感染等治疗,2004年7月18日晚上突然出现全身抽搐,神志不清伴小便失禁,给予安定控制抽搐,甘露醇降颅压,2004年7月21日神志转清,仍然头痛,且发现左眼睑下垂,复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.随之收入住院,患者既往无高血压,无妊娠中毒症和抽搐等病史.

查体:T:37.6 `C, P:70次/分, R:18次/分, BP:17/11kpa, 神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，心肺腹部无异常，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋），入院后给予甘露醇和地米加压静滴后，双瞳孔变等大，左眼睑轻度下垂症状消失，眼球活动灵活，过几个小时后左眼又出现已上体征，快速静滴甘露醇后恢复正常，２４小时内反复出现３次，２日后病情梢稳定，右下肢肌力恢复正常，但仍诉头痛，继给予脱水降颅压，控制感染，改善脑细胞代谢及对症处理，20日后痊愈．

根据史，查体和辅助检查，请您思考：
１．本病例的临床特点？
２．本病的诊断？鉴别诊断？
３．本病还需要做哪些检查？

请大家分析，共同学习，一周后公布答案.Sample Text病例讨论


公布答案,请斑竹解密,大家共同学习：

     1．临床特点：（1）。青年女性，产后1周内发病。（2）。起病呈亚急性，先表现头痛，呕吐等颅内压增高的症状，逐渐出现双下肢无力，语言含糊不清，右下肢肌力差，突然又出现抽搐，神志不清，小便失禁，左眼睑下垂，眼球活动障碍和瞳孔散大及视**水肿等表现。（3）：颅脑CT先为弥漫性脑水肿，后发展为大脑皮质静脉的出血。

        2．诊断：（1）：上矢状窦和大脑皮层静脉血栓形成。（2）：颞顶叶皮层出血，小脑幕裂孔疝。
        鉴别诊断：（1）产褥期蛛网膜下腔出血（SAH）：表现为突然头痛，呈劈裂样剧痛，伴恶心，呕吐，可有意识障碍，查体有脑膜**征，脑脊液为均匀血性，颅脑CT在双侧裂池，纵裂池和环裂池内有高密度影。（2）：产褥期脑出血：表现为突然头痛，呕吐，有局灶性定位体征如偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲等，颅脑CT多在脑内发现有高密度灶。（3）：妊娠期脑肿瘤：多在妊娠中，后期出现症状，表现为阵发性头痛伴呕吐，呕吐多发生在晨起床时，多为喷射性呕吐，可有精神和语言障碍以及一侧肢体的感觉和运动障碍，颅脑CT或增强扫描可发现肿瘤的特征性表现。（4）：海绵窦血栓形成，多继发于眼眶周围，鼻部及危险三角区的化脓性感染，表现为眼球突出，眼睑，框周及结膜均充血，水肿，眼球向各方向活动均受限，瞳孔散大，光反应消失，角膜反射也消失。

        3．本病还需要做哪些检查：（1），强化颅脑CT：本患者第一次颅脑CT发现弥漫性脑水肿后，应做增强扫描，上矢状窦可呈“空三角征”，脑室小，增强时可有脑室强化影。（2）：脑血管造影：连续拍片静脉期示上矢状窦闭塞。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:00 编辑 ]

l****a

　１，本病例的临床特点＂
　　　１.患者中年女性（产妇），起病急，病程短
　　　２.以头疼,右下肢瘫,抽搐为主要表现，伴呕吐，神志清,伸舌不能
           3.有生产史，既往无高血压史
　　　4..查体！T:37.6 `C, P:70次/分, R:18次/分, BP:17/11kpa, 神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，心肺腹部无异常，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋）
　　　5..辅助检查：,7月17日头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失
　　　　　　　　　7月21日复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移
　２.本病的诊断考虑：脑栓塞
　　　　　鉴别诊断：癫痫，偏瘫性偏头痛，脑出血
　３.本病还需要做哪些检查
　　　　　　　　　　　　：脑脊液检查，在复查ＣＴ或核磁共振，脑血管造影及数字减影血管造影，脑电图，超声心动图等[/hide]　

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:05 编辑 ]

t****n

诊断：急性播散性脑脊髓炎
鉴别诊断：乙脑、单纯疱疹病毒脑炎
还需要的检查：脑脊液检查、脑电图检查、核磁共振等
本病特点：1多数病例在感染后或接种疫苗后1-2周急性起病
                   2脑实质损害，类似脑炎，出现脑炎症状。
                   3脑膜受累时，出现脑膜炎症状。
                    4脊髓受累时，出现部分或完全截瘫症状。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:05 编辑 ]

t****n

顶一下。请大家都来讨论

S****6

特点：产后妇女，表现为颅内病变，以呕吐，肌力下降，吐字不清，头痛为主。体查：血压不高，低热，左瞳孔改变，右侧肌力下降，巴氏征（+）。辅查：CT所示。
诊断：脑栓塞（羊水）。
依据：产后妇女，颅内病变为表现。第二次复查CT为高密度影。可以为羊水栓塞脑所致，并可以导致出血在CT上表现为高密度影。
鉴别诊断：脑出血。亦可为上诉颅内病变表现。但是患者年轻女性，目前血压基本正常，故基本可以排除！
其他检查：
心电图：排除心脏栓塞。
MRI：进一步明确颅内情况[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:06 编辑 ]

梦*痕

大家探讨探讨啊...

躺****鱼

俺们只能来学习啦,呵呵!

扎*

１．本病例的临床特点？
患者,女性，产后5天颅内压增高症状：持续性头疼、呕吐，偏瘫、偏身感觉障碍，后出现全身抽搐,神志不清伴小便失禁，症状反复，既往无高血压,无妊娠中毒症和抽搐等病史
头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.
血常规: WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L,
２．本病的诊断？
羊水性脑栓塞并脑出血
产后感染？
鉴别诊断？
妊高症产后脑出血：患者有脑出血症状，但妊娠期间无高血压，无水肿，无先子痫症状
DIC：患者有脑出血症状，但DIC一般会合并其它内脏出血，且症状重，一般治疗无效。
化脓性脑膜炎：脑膜**征，血像高，中性粒高
３．本病还需要做哪些检查？
凝血酶原时间、脑脊液生化、常规、涂片、培养及药敏试验，恶露情况。
羊水肺栓塞的在临床较多，但脑栓塞并出血的少见，只能猜一下了，重在参与吧。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:07 编辑 ]

0****0

A此病的特点有以下几点：1.年轻产妇产后发病。2.有明显的脑部损害表现；定位体征 显；颅内压增高；抽搐。7月8日出现头疼,呈持续性,以左框和额部疼痛较著,7月10日开始呕吐,7月16日出现双下肢无力,以右下肢为重,语言不清,7月17日急诊,当时神志清,伸舌不能,右下肢肌力IV级,头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失;2004年7月18日晚上突然出现全身抽搐,神志不清伴小便失禁，2004年7月21日神志转清,仍然头痛,且发现左眼睑下垂,复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.CT可显示左侧为多个散在的出血灶，这是在前面没有病灶 的情况下发现的。即可能原因为“脑栓塞”继发多灶性脑出血。左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，双瞳孔变等大，左眼睑轻度下垂症状消失，眼球活动灵活，过几个小时后左眼又出现已上体征。正常A：V=2：3，4表示明显增宽，此为“静脉窦血栓形成”的标志。3.产后感染：有发热，T:37.6 `C，血象高WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%。4.治疗20天痊愈。

B所以此病的最后诊断“1.颅内静脉血栓形成。2.产褥感染。3.血栓性静脉炎”鉴别诊断：“羊水栓塞”由于羊水栓塞主要是肺栓塞表现有急性休克及呼衰，出血，肾功能损害。引起脑栓塞确实少见，且此病例也没有其上面的症状，故可排除。“脑栓塞”由于脑栓塞的主要原因是心脏方面的原因，心脏栓子是主要的，还有脂肪，空气，感染等。CT也支持，但此病引起的预后不是良性的。20天后不能痊愈，只有脑静脉血栓是可逆的，是良性的颅内压增高。

C.此病还可作MRI这也不是特异的。最后还是需作血管造影DSA。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:17 编辑 ]

中***局

一)本病例的临床特点:
     1.患者,女,28岁
     2.头疼,右下肢瘫,抽搐
     3.头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.
     4. 神志清，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋）.

(二)本病的诊断:左脑梗塞(血栓性?)

鉴别诊断：
(1)脑出血：
临床上脑梗死主要应与脑出血进行鉴别，有时脑梗死与小量脑出血临床表现颇为相似，极易混淆；在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。但大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，但起病状态及速度等病史资料会有很大的差异，因此要高度重视，当然CT／MRI检查均可提供确定的诊断。
(2)脑栓塞：
起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。
(3)颅内占位病变：
某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内高压征象，特别是视**水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT／MRI检查不难鉴别。

本病还需要做检查:脑电图：两侧不对称，病灶侧呈慢波、波幅低及慢的α节律。
脑血管造影：显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等。
脑超声波：病后24小时可见中线波向对侧移位。
血液流变学：全血粘度增高，血小板聚集性增强，体外血栓长度增加。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:20 编辑 ]

x****4

老徐来坐坐。可真不知道对不对:L:L
１．本病例的临床特点？
（1）青年女性，起病急。产后出现头疼、呕吐、双下肢乏力、伸舌不能以及脑肿胀等表现。（2）WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82% 。在控制感染、脱水降颅压的同时出现抽搐、神智不清以及小便失禁。（3）安定控制抽搐,甘露醇降颅压，三天后神志转清,仍然头痛,且发现左眼睑下垂,复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.（4）查体:神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋），入院后给予甘露醇和地米加压静滴后，病情好转，２日后病情梢稳定，右下肢肌力恢复正常，但仍诉头痛，继给予脱水降颅压，控制感染，改善脑细胞代谢及对症处理，20日后痊愈．
２．本病的诊断？鉴别诊断？[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:21 编辑 ]

h****w

一.本病例的临床特点？
1.28岁，产褥期妇女，既往无高血压,无妊娠中毒症和抽搐等病史。
2.产后5天出现头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，继而出现双下肢无力,以右下肢为重,语言不清等症状，进一步加重出现抽搐、意识障碍及尿失禁。
3.主要体征：急诊时神志清,伸舌不能,右下肢肌力IV级，进一步加重出现抽搐、意识障碍；入院后T:37.6 `C, P:70次/分, R:18次/分, BP:17/11kpa, 神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋）。
4.辅助检查：初诊时头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失;血常规: WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L,治疗后复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散在分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.
二.本病的诊断？鉴别诊断？
1.诊断：上矢状窦血栓形成。
2.鉴别诊断：脑出血、颅内其他静脉血栓形成等。
三.本病还需要做哪些检查？
1.MRI加MRV结合比较MRV的原始图像。
2.或/和脑血管造影。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:23 编辑 ]

随**扬

扎西，想了很久，也没有其他太好的答案了。
　　1、本病例的临床特点：（1）青年产妇，28岁。（2）产后出现头疼，呈持续性，以左框和额部疼痛较著，伴呕吐、双下肢无力，以右下肢为重，语言不清，全身抽搐，神志不清伴小便失禁，左眼睑下垂。（3）无高血压、无妊娠中毒症和抽搐等病史。（4）神清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，心肺腹部无异常，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋）。（5）血常规:：WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L。头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失；复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移。
　　2、本病的诊断：羊水栓塞并脑点片状出血
　　鉴别诊断：（1)子痫抽搐：通常有高血压、浮肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。
　　（2)脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
　　（3）癫痫：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。
　　（4）血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。
　　3、本病还需要做以下检查：血尿常规、血糖、肝肾功能、血细菌培养＋药敏、凝血功能的检查、血氧饱和度、脑脊液检查、心电图、胸片、头颅MRI、脑血管造影。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:23 编辑 ]

修**风

我也来试着答一下，向大家学习。
１．本病例的临床特点：1、女性，产褥期发病。2、开始为头痛、呕吐、双下肢无力，以右下肢为重，语言不清，伸舌不能，继之出现全身抽搐,神志不清伴小便失禁，眼睑下垂，治疗中病情反复。3、头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失;血常规: WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L，后复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移。4、查体:精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋）。5、抗感染、脱水降颅压，改善脑细胞代谢及对症处理后痊愈。
２．本病的诊断？鉴别诊断？
我考虑本病的诊断为：1、产褥期感染。2、病毒性脑炎。
鉴别诊断：1、羊水栓塞：多在破膜前后发生，有明显的呼吸循环衰竭和出血倾向及肾功能损害。2、癫痫：脑实质一般没有明显的改变。法作为短暂性的，间歇性的。3、化脓性脑膜炎：本例患者没有脑膜**症状。 4、急性感染中毒性脑病：突发高热，头痛、呕吐、谵妄、失语，瘫痪昏迷或抽搐，血象高，感染中毒症状重。
３．本病还需要做哪些检查？
还应该进行脑脊液穿刺细胞学检查及动态脑电图检查。血清和脑脊液的病毒抗原抗体检查可确诊。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:24 编辑 ]

華*

头疼,右下肢瘫,抽搐
患者,女,28岁,教师,于2004年7月3日顺产一婴,7月8日出现头疼,呈持续性,以左框和额部疼痛较著,7月10日开始呕吐,7月16日出现双下肢无力,以右下肢为重,语言不清,7月17日急诊,当时神志清,伸舌不能,右下肢肌力IV级,头颅CT示:脑室变小,脑沟与脑裂消失;血常规: WBC:13.5 X10  9 / L,   N:82%   L:18%,   HB:114G/L, 住院观察室给予脱水降颅压,控制感染等治疗,2004年7月18日晚上突然出现全身抽搐,神志不清伴小便失禁,给予安定控制抽搐,甘露醇降颅压,2004年7月21日神志转清,仍然头痛,且发现左眼睑下垂,复查头颅CT示:左侧颞顶叶脑皮质内见有大小不等的多发散分布的高密度灶,边界清,病灶周围略有环状水肿带,左侧侧脑室受压,中线结构向右转移.随之收入住院,患者既往无高血压,无妊娠中毒症和抽搐等病史.
查体:T:37.6 `C, P:70次/分, R:18次/分, BP:17/11kpa, 神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，心肺腹部无异常，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋），入院后给予甘露醇和地米加压静滴后，双瞳孔变等大，左眼睑轻度下垂症状消失，眼球活动灵活，过几个小时后左眼又出现已上体征，快速静滴甘露醇后恢复正常，２４小时内反复出现３次，２日后病情梢稳定，右下肢肌力恢复正常，但仍诉头痛，继给予脱水降颅压，控制感染，改善脑细胞代谢及对症处理，20日后痊愈．


根据史，查体和辅助检查，请您思考：
1．本病例的临床特点？
　1是一孕产妇，于产后五天出现症状
　2头痛，呕吐，抽蓄，偏瘫
　3T:37.6 `C, P:70次/分, R:18次/分, BP:17/11kpa, 神志清，精神差，反应迟钝，语言含糊不清，左眼睑轻度下垂，眼球内收，左瞳孔直径４mm,对光反射迟钝，右眼正常．眼底：视**边界不清，Ａ　：Ｖ＝２；４，伸舌不能，颈软，心肺腹部无异常，右下肢肌力２－４级，右侧巴氏征（＋），入院后给予甘露醇和地米加压静滴后，双瞳孔变等大，左眼睑轻度下垂症状消失，眼球活动灵活，过几个小时后左眼又出现已上体征，快速静滴甘露醇后恢复正常
　　4ＣＴ片示脑实质性改变，

２．本病的诊断？鉴别诊断？
　　左側腦栓塞（羊水，空气），需與腦出血，腦栓塞等鑒別
３．本病还需要做哪些检查？
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[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-22 18:25 编辑 ]

j***m

没分, 不能看大家的发言,    我想应是上矢状窦血栓形成吧

h****w

原帖由 jxhlm 于 2006-7-21 13:26 发表
没分, 不能看大家的发言,    我想应是上矢状窦血栓形成吧

这位朋友，现在答案还没有公布，参与一下有望加分:lol:

梦*痕

一周时间已到，答案已写好，请斑竹解密，大家共同学习．:handshake

呵***0

大家的回复是不也应该打开啊?