【原创】【病例讨论】咳嗽、咳痰8天，加重伴喘憋、双下肢浮肿4天

c****g

患者，女，73岁，因“咳嗽、咳痰8天，加重伴喘憋、双下肢浮肿4天”入院。患者8天前饮用果汁后出现咳嗽、咯黄色泡沫痰，于当地医院静滴青霉素G（800万u/天）及复方氨基酸共4天，症状无改善，于6天前及4天前下午出现发热，至38.5℃，不伴畏寒、寒战，予“安乃近”后体温分别降至36.3℃及37.2℃，此后未再发热。4天前开始出现喘憋，夜间不能平卧，咳嗽、咯痰同前，流青绿色鼻涕，口唇紫绀，并伴有双下肢轻度可凹陷性水肿，为进一步诊治入我院。发病以来饮食、睡眠差，不伴声嘶、咽痛、胸痛、咯血，无心悸、腹泻、腹痛，体重稍减轻。既往：陈旧性肺结核史50余年；5年前确诊肝癌，行右肝部分切除，1年前因癌肿局部复发行射频消融治疗。否认外伤史，无烟酒嗜好。
    入院体查  T36.3℃   P120bpm   R20bpm   BP140/90mmHg。半卧**，全身皮肤粘膜无皮疹、出血点及黄染。口唇紫绀。右下肺叩浊，呼吸音粗，闻及痰鸣音及湿啰音。HR120bpm，律齐，A2>P2。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，Murhy征（－），肝区叩痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。双下肢轻度可凹陷性水肿。
    实验室检查   血常规：WBC 6.97×10^9/L，N 85.1%,L 7.3%,RBC 2.80×10^12/L，Hb 85g/L,PLT 206×10^9/L；尿常规：蛋白25mg/dl，WBC＋＋＋，隐血＋＋＋，NIT（－），SG 1.020，ph 8.0，BIL＋＋＋，UBG 4.0mg/L；血生化：ALB 31.8g/L，ALP 146IU/L,GGT 137IU/L，TBIL 14.2uM/L,DBIL 6.4uM/L；血气分析（未吸氧）：ph 7.48，PaO2  51.3mmHg，PaCO2  41.7mmHg，HCO3  30.9mM/L；痰培养：肺炎克雷伯菌。
    胸部CT：双肺上叶见斑片及索条状致密影，右肺下叶可见大片状致密影，其内可见支气管充气征，且近后胸壁处亦见小片状高密度影，CT值为50Hu。前纵膈内、腔静脉后气管前、主动脉窗内可见多个大小不一的淋巴结影，最大者约0.9×1.3cm，前纵膈内可见胸腺残余影。双肺上叶及右肺下叶炎症。
    B超：右肝部分切除术后，残余右叶代偿性增大，肝右叶可见5.35×4.5cm等回声型实性、部分囊性占位病变，临近横隔，基底为门脉和下腔静脉及右肾；下腹肠间隙可见少量液体积聚。
   
    1、本例临床特点？
    2、该病例的诊断是什么？
    3、应该进一步做哪些检查？
    4、有效的治疗方法有哪些？
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[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-7-13 11:30 编辑 ]

扎*

1、本例临床特点？
老年女性患者，既往肺结核病史50年、肝癌病史5，，曾行肝右叶切除术，1年前因癌肿局部复发行射频消融治疗，因“咳嗽、咳痰8天，加重伴喘憋、双下肢浮肿4天”入院。咳嗽、咯黄色泡沫痰，于消炎治疗症状无改善，后出现发热、喘憋，夜间不能平卧，咳嗽、咯痰同前，流青绿色鼻涕，口唇紫绀，并伴有双下肢轻度可凹陷性水肿，饮食、睡眠差，体重稍减轻。入院体查  T36.3℃   P120bpm   R20bpm   BP140/90mmHg。半卧**。口唇紫绀。右下肺叩浊，呼吸音粗，闻及痰鸣音及湿啰音。HR120bpm，律齐，A2>P2，肝区叩痛（＋），双下肢轻度可凹陷性水肿。 血常规：中度贫血；尿常规：蛋白25mg/dl，WBC＋＋＋，隐血＋＋＋，NIT（－），SG 1.020，ph 8.0，BIL＋＋＋，UBG 4.0mg/L；血生化：ALB 31.8g/L，ALP 146IU/L,GGT 137IU/L，TBIL 14.2uM/L,DBIL 6.4uM/L；血气分析（未吸氧）：ph 7.48，PaO2  51.3mmHg，PaCO2  41.7mmHg，HCO3  30.9mM/L；痰培养：肺炎克雷伯菌。
    胸部CT：双肺上叶见斑片及索条状致密影，右肺下叶可见大片状致密影，其内可见支气管充气征，且近后胸壁处亦见小片状高密度影，CT值为50Hu。前纵膈内、腔静脉后气管前、主动脉窗内可见多个大小不一的淋巴结影，最大者约0.9×1.3cm，前纵膈内可见胸腺残余影。双肺上叶及右肺下叶炎症。
    B超：右肝部分切除术后，残余右叶代偿性增大，肝右叶可见5.35×4.5cm等回声型实性、部分囊性占位病变，临近横隔，基底为门脉和下腔静脉及右肾；下腹肠间隙可见少量液体积聚。
                    2、该病例的诊断是什么？
1、肝癌术后广泛转移
2、心衰（全心衰）
3、一型呼衰并代碱
4、肝肾综合症？                     
3、应该进一步做哪些检查？
泌尿系B超、CT，明确肾脏是否伴有转移，尿沉渣查抗酸杆菌，明确有无泌尿系结核、结石、感染等。因为患者尿常规：蛋白25mg/dl，WBC＋＋＋，隐血＋＋＋，NIT（－），SG 1.020，ph 8.0，BIL＋＋＋，UBG 4.0mg/L；应该明确是肾脏本身的疾病所引起，还是肝癌转移所引起的症状。查电解质全套，明确有无电解质紊乱，腹腔穿刺腹水查CA细胞   
4、有效的治疗方法有哪些？
化疗、支持、对症、营养；中医中药
因患者年龄较大，且广泛转移，不具备手术指针，可行化疗

[ 本帖最后由 扎西 于 2006-7-19 22:19 编辑 ]

0****0

从上面的临床及检查来看诊断1.克雷白杆菌肺炎，有胸部CT及痰检。  2.心衰Ⅱ度。有咳嗽，气促及双下肢浮肿。 3.肝癌淋巴结转移，只不过肝右页所见等回声实性与囊性变不好说，是癌肿原发灶还是败血症转移灶。 4.陈旧性肺结核。5.代谢性碱中毒，碱性尿与PH为碱性
  最不好说的说是肝肾病变了：尿胆红素3+，这只见于肝细胞性与阻塞性黄胆，但肝功能检查示血胆红素正常，则只能见于“中毒性肝炎”了。但患者即没有药物中毒史也没有其他的毒物运用史。
        后面要查的就是肾功能与电解质。腹水的性质。血培养要明确是“败血症”还是“肝癌转移”引起肝，肾的改变。
       治疗主要是针对感染。头孢三代与哇诺酮类，还 要控制心衰，利尿与强心，扩管。

r****y

为什么不查一下心电图和心超呢？不管病人预后如何，近期对症治疗仍然重要。

l****7

1.阻塞性肺炎
2.下腔静脉阻塞综合征
3.肝癌术后并全身多处转移
4.陈旧性肺结核

[ 本帖最后由 love20010427 于 2006-7-14 20:24 编辑 ]

中***局

(一）本例临床特点：
     1.患者，女，73岁。
     2.咳嗽、咳痰8天，加重伴喘憋、双下肢浮肿4天。
     3.既往：陈旧性肺结核史50余年；5年前确诊肝癌，行右肝部分切除，1年前因癌肿局部复发行射频消融治疗。
     4.右下肺叩浊，闻及痰鸣音及湿啰音，肝区叩痛（＋），双下肢轻度可凹陷性水肿。
     5.血常规：N 85.1%,L 7.3%,Hb 85g/L,PLT 206×10^9/L；尿常规：蛋白25mg/dl，WBC＋＋＋，隐血＋＋＋，血生化：ALP 146IU/L,GGT 137IU/L，血气分析（未吸氧）：ph 7.48，PaO2  51.3mmHg，PaCO2  41.7mmHg，HCO3  30.9mM/L；痰培养：肺炎克雷伯菌。
     胸部CT：前纵膈内、腔静脉后气管前、主动脉窗内可见多个大小不一的淋巴结影，最大者约0.9×1.3cm，双肺上叶及右肺下叶炎症。
     B超：右肝部分切除术后，残余右叶代偿性增大，肝右叶可见5.35×4.5cm等回声型实性、部分囊性占位病变。
（二）该病例的诊断：1.肝癌术后广泛转移
                  2.全心衰
                               3.肺部感染
                  4.肾功能不全                     
                  5.继发性贫血
（三）应该进一步做哪些检查：肾功能.电解质.胸片.泌尿系B超.心电图.AFP.CEA.全身骨ECT等。
（四）治疗方法：吸氧，吸痰，半坐卧位等。控制肺部感染.强心.利尿.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，营养支持治疗.如身体基本情况许可需化疗。
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c****g

有没有考虑第一诊断一定就有肝癌的转移呢？仅仅是结核，有没有可能？或是其他的问题有没有可能。

l****0

哈哈哈哈哈哈。
cenwang 爱友和俺一样也丁香园的战友吧。
希望以后多多支持爱爱医。呵呵