【资源】胰腺良性和低度恶性肿瘤的影像表现与病理基础

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胰腺良性和低度恶性肿瘤的影像表现与病理基础

赵心明
中国医学科学院 肿瘤医院 影像诊断科 北京 100021

胰腺良性和低度恶性肿瘤不同于胰腺癌，无明显侵袭性，即使是恶性也很少侵犯周围器官和血管，手术切除率高，预后明显好于胰腺癌。这部分病变在术前明确诊断对其治疗及预后具有重要价值。这类病变包括：胰腺囊性肿瘤、胰腺实性假**状肿瘤及胰岛细胞瘤。
一、胰腺囊性肿瘤
胰腺囊性肿瘤是少见的胰腺肿瘤，属胰腺外分泌部肿瘤，主要包括粘液性囊腺性肿瘤、
和浆液性囊腺瘤。
㈠、粘液性囊腺性肿瘤
   粘液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)是胰腺最常见的囊性肿瘤，在胰腺外分泌肿瘤中占2%~2.5%，在胰腺囊性肿瘤中约占半数，多发生在胰体、尾部。女性发病率明显高于男性，女性约占77％，而且男性的发病年龄高于女性，平均年龄分别为66岁和47岁。与浆液性囊腺瘤基本为良性肿瘤不同，粘液性囊腺性肿瘤常为良、恶性并存，在做了大量切片进行细致检查后，往往能发现恶性的组织学成分，是潜在恶性肿瘤，恶性度低，应该手术切除。
粘液性囊腺性肿瘤大体病理肿瘤较大，直径2~30cm，平均13cm，表面光滑、剖面可见多房，囊壁为透明变性的纤维结缔组织，囊内有分隔，有结节自囊壁向腔内突入，结节直径可达1~7cm。囊内容物为粘稠的粘液样物，可有出血。由于囊腔较大，又称为大囊性囊腺性肿瘤。
    肿瘤如能完全切除，5年生存率良性者为95％，恶性者为50％~70%。
多个增强的分隔和内部实性结节是粘液性囊腺瘤的典型影像表现。CT增强扫描呈低密度、密度不均的囊、实性肿物，可有分隔或**状结节突入囊内，囊壁厚薄不均，一般厚度>3mm，可有钙化或无钙化，胰管可有扩张。Scott等报道囊壁钙化仅见于恶性肿瘤，但囊肿的大小与恶性程度无关。
由于肿瘤产生粘液，在MR的T1WI上呈高、低混杂信号，T2WI上则均表现为高信号，小房间隔在T2WI上显示清晰。增强扫描囊壁、房间隔、壁结节可见强化。如肿瘤较大，形态不规则，囊壁或分隔较厚，肿瘤内出现实性的**状结构等均应警惕恶性肿瘤的可能。如果有周围脏器的侵犯或肝脏转移，则考虑为恶性。其肝脏转移病灶也含粘液成分，T1WI呈高低混杂信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化。相对于囊腺癌，囊腺瘤边界较清楚；囊壁房间隔较规则，囊壁强化不明显。
囊腺癌一般囊壁或分隔较厚，不规则，增强扫描强化明显。胰管造影见肿物与胰管相通者约占1/4，大多数呈截断或受压移位。
    粘液性囊腺性肿瘤的囊腔较大，需与胰腺假性囊肿鉴别。假性囊肿在胰腺囊性病变中占70%~90%，患者常有胰腺炎的病史，可为多发性囊肿，但常无多房表现，无囊内分隔或囊壁结节，边缘可清楚也可不清楚。假性囊肿为乏血供肿物，65％与胰管相通，囊内容物淀粉酶增高。
㈡、浆液性囊腺瘤
浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)较粘液性囊腺性肿瘤少见，在胰腺囊性肿物约占1/3，女性明显多于男性，男性与女性之别约为1：4.5。发病平均年龄为62岁。
浆液性囊腺瘤大体病理见肿瘤多发生在胰头，直径1~25cm，平均7cm，剖面见许多直径为2~15mm的小囊，呈蜂窝状，故又称微囊型囊腺瘤。肿瘤表面可有多分叶，中央可有星状纤维瘢痕，瘢痕内尚可有钙化。Kabayashi等报道浆液性囊腺瘤也可呈一个大囊，或仅有数个小囊。细胞富含糖原，又称富含糖原的囊腺瘤。
一般认为本病无恶变的可能，如果影像表现典型，患者年老，无症状，可以不必手术切除。
    CT增强扫描呈轮廓清楚的分叶状肿物，血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，肿瘤可明显强化而呈蜂窝状肿物，可见中央的星状瘢痕及其钙化。有时由于小囊过于细小，CT上可表现为实性肿瘤。
    MRI可见分叶状肿物，T1WI上为低信号，轮廓光整，不侵犯周围脏器；T2WI上呈蜂窝状的高信号，其内多个小囊肿和间隔清晰可见，偶可见壁结节。增强扫描示瘤壁、间隔有轻到中度的强化，肿瘤呈细小分隔及微小或多房囊性改变，蜂窝状，中央可见星状瘢痕及钙化，多房囊内容物无强化。由于MRI较CT能更好地显示肿瘤囊性成分的形态和大小，MRI有利于确定肿瘤的囊特性质，MRI更容易鉴别浆液性和粘液性囊腺瘤。浆液性和粘液性囊腺瘤的鉴别见下表
浆液性和粘液性囊腺瘤对照表
特征
囊肿大小
囊肿数目
钙化
**
碎屑
轮廓
增强        浆液性
≤2cm   
单/多房（>6）
中心（10％）
－
－
分叶
瑞士奶酪样
壁无强化        粘液性
≥2m
单/多房
周边（25％）
+
+
光滑
分隔、壁和**强化
㈢、胰腺导管内**状粘液性肿瘤
胰腺导管内**状粘液性肿瘤（intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas，IPMT）是一种罕见的肿瘤，在胰腺外分泌肿瘤中占1%~2％。最近几年被认识的一种胰腺囊性肿瘤。近年来由于影像检查，特别是薄层螺旋CT的进展，空间分辨力有明显提高，影像学有关文献报道也明显增多。
导管内**状粘液性肿瘤的特点是缓慢生长、低度恶性及产生粘液。是一种原发在导管内的导管上皮增生，并呈**状生长，是一组从不典型增生、原位癌到侵袭性癌的病变。病灶可局灶性或弥漫性生长,累及主胰管或分支胰管，甚至可累及壶腹部。肿瘤分泌粘液，从而阻塞胰管引起胰腺导管扩张或囊肿形成。可导致急慢性胰腺炎，因而常被误诊。
根据肿瘤的起源不同,通常把胰腺导管内**状粘液性肿瘤分为三种类型：(1)主胰管型；(2)分支胰管型；(3)混合型。
导管内**状粘液性肿瘤包括广泛的组织病理发现,如增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸润及晚期癌等。肿瘤囊壁有结节、主胰管直径大于15mm、分支胰管型肿瘤直径大于30mm的有高度恶性的可能。
    薄层CT（1~3mm）增强双期（注射造影剂后30s,60~70s）扫描可以观察到主胰管弥漫性或阶段性扩张，或胰头钩突部多房囊性病变。**状结节（粘液球或肿瘤）突入扩张的导管或十二指肠腔内为特征性表现，有助于诊断。胰腺可重度萎缩。
导管内**状粘液性肿瘤与粘液囊腺瘤或癌有许多相同和不同点，相同点有：(1)两种肿瘤均起源于胰管上皮；(2)均产生大量粘蛋白；(3)**突起为一常见病理特征。不同点有：导管内**状粘液性肿瘤好发于男性，60岁左右，多见于胰腺头部，以胰管扩张为特征，预后较好。相反，粘液囊腺瘤或癌常见于女性，40岁左右，以胰腺体、尾部多见，形状通常大而圆，周围完全由纤维组织包围，与胰管不相通，预后也不好。因此认为它们是两种不同类型的肿瘤。导管内**状粘液性肿瘤术后预后相对较好。

二、胰腺实性假**状肿瘤
胰腺实性假**状瘤（Solid-Pseudopapillary Tumor of Pancreas，S**）是胰腺的罕见肿瘤，由Franz于1959年第一个报道以来，发现该病的例数逐渐增多，并冠以多种不同的名称，包括**状上皮肿瘤、**状囊实性肿瘤、实性**状上皮肿瘤、实性腺泡细胞瘤、**状实性肿瘤、实性**状肿瘤、低度**状肿瘤、实性囊性肿瘤，实性乳突状上皮肿瘤、Frantz肿瘤等。1996年ＷＨＯ认为实性假**状瘤在概念上较实性**状上皮肿瘤、实性和囊性肿瘤或**状囊实性肿瘤等更为贴切，能更充分地描述其代表的肿瘤的主要特征，并较少同其他肿瘤混淆，正式命名为实性假**状瘤。有关本瘤的组织学起源目前争议颇多。有人根据胞质内含有丰富的酶原颗粒、粗面内质网及α-抗胰蛋白酶，认为本瘤为外分泌起源。亦有不少学者根据神经内分泌标记物染色阳性,认为肿瘤为神经内分泌起源。还有不少学者认为是上皮起源。也有学者认为起源于具有多向分化潜能的多能干细胞。1996年WTO将S**新分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤。
肿瘤可发生于胰腺任何部位，肿瘤瘤体较大，常呈圆形、椭圆形或结节状，93.2%的患者有完整包膜且边界清楚，肿瘤借纤维性包膜与正常胰腺组织相分隔。病理标本观察，囊性结构为肿瘤的坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶。实质结构镜下观察，肿瘤均由实性区、假**区及两者的过渡区以不同比例混合而成的，实性区肿瘤组织排列成絮状或片块状；假**区肿瘤组织以纤细的纤维血管为轴心形成分支状假**，其表面细胞呈复层排列；远离血管周围的肿瘤细胞产生退行性变，而表现程度不同的出血、坏死、液化及囊性变，这就形成了影像上所见的囊性部分。此外,实性与假**之间的过渡区，表现为肿瘤组织围绕血管形成假菊形团，大部分肿瘤组织呈网状排列，之间形成血窦，类似于海绵状血管瘤。所以,造影后在门静脉期显示肿瘤实质部分明显强化。少数肿瘤有恶变，可侵犯邻近组织并可向远处转移。S**为低度恶性肿瘤或具有恶性潜能的良性肿瘤。该瘤生长缓慢，预后较好。手术切除是治疗该病最有效的方法，如果完全切除并治疗充分，预后很好。然而如果治疗不充分或未经治疗，可成为明显恶性的肿瘤并发生转移。
S**在病理上是由肿瘤实质部分和囊性部分不同程度混合而成，其影像表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构比例和分布。诊断的主要依据]：(1)肿瘤内有实性和囊性结构，ＣＴ平扫实性结构呈低或等密度，造影后动脉期呈轻度强化，门静脉期呈明显强化，囊性部分在增强前后扫描均呈低密度。(2)囊性结构为主或囊实结构比例相仿的肿瘤的ＣＴ表现：实质部分呈小片状，增强后呈明显强化，飘浮在低密度的囊性部分中，或实囊部分相间分布，不规则排列，或有附壁结节。(3)实性结构为主的肿瘤，囊性部分在包膜下。(4)肿瘤呈圆形、椭圆形,可有分叶。(5)肿瘤多有完整包膜,厚约2～4ｍｍ，均匀，包膜内壁光滑，增强后强化明显,与胰腺分界清晰,边缘光整。(6)不论肿瘤发生在胰腺的什么部位,都不伴有胆总管和胰管扩张。⑺肿瘤的钙化，约占所有病例的30%左右，且均出现在周边部分，钙化呈细条状或斑点状。文献中报道ＳＰＴＰ偶见单纯性囊性结构或实质性结构，囊性结构中无分隔。
S**囊性区域在MR呈长T1长T2信号，无强化，实性部分T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化。S**可自发性破裂出血，MRI特别适宜反应实性肿瘤中的出血区和流体成分中的血性碎片，并常见分层现象。超声表现为肿瘤边界清晰光整，内部回声不均，以中等偏高回声为主。

三、胰岛细胞瘤
    几种胰岛细胞都可以发生肿瘤，总称为胰岛细胞瘤。应用电镜和免疫组化方法可区分不同的细胞来源和功能类型。总体上，胰体、尾部较胰头部多见，偶可发生于异位胰腺。一般为单发，圆形或椭圆形，实性、肿瘤较大时内可见囊性区，包膜完整，与正常胰腺分界清楚。按肿瘤有无内分泌功能，胰岛细胞瘤分为功能性和无功能性两种，功能性肿瘤体积较小，与易于早期发现有关，无功能肿瘤直径可达10cm以上，有学者认为无功能胰岛细胞瘤为低功能性或临床隐性肿瘤更为合适。一般而言，无功能性胰岛细胞瘤在胰岛细胞瘤中约占1/5~1/4，据报道有上升趋势。
㈠、功能性胰岛细胞瘤
   功能性胰岛细胞瘤中以胰岛素瘤最为常见，除胰岛素瘤外大多数功能性胰岛细胞瘤为恶性。胰岛细胞瘤一般为单个，多数有较完整包膜，也有包膜不完整者，肿瘤大小不一，取决于功能类型。肿瘤生长较缓慢，良、恶性功能性胰岛细胞瘤的形态学诊断指标目前尚无一致意见。肿瘤有包膜和间质、血管侵犯，细胞广泛异形性，肿瘤大片坏死者提示恶性可能。唯一可靠的诊断恶性的指标是发生远处转移，转移部位常为肝、区域淋巴结、肺、骨、肾等。
功能性胰岛细胞瘤中胰岛素瘤、胃泌素瘤多较小，胰岛素瘤中90％小于2cm，50％小于1.3cm，多发胰岛素瘤更小，多在0.9~1.3cm之间。38％胰内及全部十二指肠内的胃泌素瘤直径小于1cm。多数为富血管肿瘤。
螺旋CT双期（动脉、门静脉期）增强薄层扫描，肿瘤在动脉期较正常的胰腺组织明显强化，门静脉期密度仍高于正常胰腺，部分呈等密度；少部分病例动脉期和门静脉期均为低密度。CT检出率可达77%~86％。胃泌素瘤的血供不如胰岛素瘤丰富，动脉期密度一般高于正常胰腺组织。
MRI动态增强扫描及脂肪抑制序列也很有价值。T1WI呈低信号，脂肪抑制序列病变显示更清晰，T2WI呈高信号。由于大多数胰岛素瘤为富血管肿瘤，故动态增强扫描对其敏感性高，尤其是动脉期扫描较周围正常胰腺增强明显，强化可为均匀的环状强化或不均匀的弥散性强化，强化持续时间较长，门脉期仍呈较明显地增强。恶性胰岛素瘤，可出现富血供的肝转移灶。
超选择性血管造影可以显示毛细管期-静脉早期（注射对比剂后4~8s）肿瘤染色，诊断胰岛细胞瘤的敏感度54%~89%，胃泌素瘤的敏感度64%~100%，诊断多发肿瘤的敏感度在29％以下。但血管造影属损伤性检查。此外，太小及（或）乏血供的肿瘤可被漏诊，有时肿瘤被脾、肠壁、肾盂所遮蔽，不易显示。
在有典型的临床症状及实验室检查确诊的患者，术中超声对定位很有帮助。术中超声可检出直径<4mm的肿瘤，敏感性84%~88%。术中超声结合外科医师术中触诊，定位的准确性可达100％[60]。
    ㈡、无功能胰岛细胞瘤
无功能胰岛细胞瘤少见，约占胰腺内分泌肿瘤的15%，恶性无功能胰岛细胞瘤是低度恶性肿瘤，其预后较其他胰腺恶性肿瘤好，术前诊断对决定手术方式及判断预后有重要意义。
    无功能胰岛细胞瘤与功能性胰岛细胞瘤不同，好发于胰头和胰尾，约50％无功能性胰岛细胞瘤位于胰头部，尾部占40％。肿瘤为富血供。大的肿瘤内常有出血、坏死、囊变、钙化，较少包绕、推挤及侵犯邻近大血管。显微镜下组织结构和细胞形态与功能性胰岛细胞瘤相似。约80％~100％为恶性或潜在恶性，但仅能通过其生物学行为有无转移作出判断。转移部位包括肝、腹内淋巴结、腹膜、骨、肺、肾等。肿瘤生长慢，预后较好，手术切除后3年生存率达60％，5年生存率44％。
无功能胰岛细胞瘤无临床特异性内分泌症状，主要以肿瘤占位症状经检查发现，其体积一般较大。好发于中青年女性，男女比约1：4。
    无功能性胰岛细胞瘤体积大，一般最大径3~24cm, >5cm者约占72％。>10cm者约占30％。
    随着肿瘤的不断增大，其部分或大部分区域因缺血而变性坏死和囊性变，一般肿瘤越大出现变性坏死囊性变及其范围越大。其变性坏死及囊性变与囊腺瘤的原发囊性变不同，其囊变坏死区与实性部分的分界较模糊，呈移行改变，是其特点之一，而囊腺瘤的原发囊性变与实性部分分界清楚。CT扫描表现为囊性、囊实性及小片低密度变性坏死区，增强扫描囊实性分界较平扫清楚。肿瘤大而囊变区小，常提示恶性。无功能胰岛细胞瘤是高血供肿瘤， CT增强扫描示肿瘤实性部分强化，强化程度高于正常胰腺组织。肿物的坏死部分呈低密度，肿物内也可有钙化。不典型的表现为低血供的低密度实性肿瘤。无功能性胰岛细胞瘤出血与钙化不少见；出血原因不明，可能是肿瘤大面积缺血变性坏死过程中其内丰富的肿瘤小血管破裂所致。
MRI扫描T1W肿瘤呈不均匀低信号影，T2W呈混杂高信号影，较胰腺癌和正常胰腺组织的信号高，可能与囊变坏死及出血有关。MRI增强扫描肿瘤的实性部分也表现为明显强化，强化程度高于正常胰腺组织，MRI梯度回波同层动态增强扫描显示其增强特点更佳，是其较有特征的影像表现。赵心明[61]等报道40%肿瘤内有出血区，可能是肿瘤大面积缺血变性坏死过程中其内丰富的肿瘤小血管破裂所致，胰腺癌和囊腺类肿瘤属低血供肿瘤，罕见出血；MRI的T1W出血为片状高信号影，与病理对照无漏诊。
无功能胰岛细胞瘤具备良性肿瘤的基本特征，大部分肿瘤特别在肿瘤与周围结构有间隙的部分，其边缘光整、清楚；即使是恶性无功能胰岛细胞瘤其恶性度较低，肿瘤边缘大部分清楚，有分叶，很少侵及血管间隙。良恶性胰岛细胞瘤在病理组织学上很难鉴别，唯一可靠的指标是发生转移和侵犯周围组织结构。影像学上，目前判定良恶性胰岛细胞瘤也是依靠检出肝转移、淋巴结转移或肿瘤侵犯周围组织结构。恶性无功能胰岛细胞瘤的转移瘤也是高血供肿瘤，增强扫描明显强化。