【专题讨论】扩血管药物治疗微循环障碍：血压降低的副作用如何解决

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组织细胞乏氧是危重病的核心改变，纠正或改善微循环障碍是解决运送来的氧能够有效地弥散到组织细胞的重要一环，因此改善微循环是治疗危重病的核心目标之一，其中扩血管药物的使用是重要的甚至是核心手段；但是遗憾的是，扩血管药物在通向改善微循环目标的过程中，降低肺循环血压（肺动脉压）带来我们诉求的益处，同时也无选择地降低体循环血压（血压）带来困惑，后者成为扩血管药物使用的“拦路虎”，用量小不降血压但改善微循环的力度不够，加大用量善微循环的力度可能够了但往往出现血压降低，这种“医源性休克”将使接受治疗的任何危重病人雪上加霜，前功尽弃。如何既达到改善微循环目标又不使血压下降到有害程度，是当前没有解决或者说被回避的难题。
现已**S为例说明这种现实：
“扩血管药物具有降低肺动脉压,减轻右心室负荷,提高右心输出量作用,其治疗**S主要是提高肺血流灌注,增加氧运送,改善全身氧合功能。研究较早且有代表性的药物有硝普钠、肼苯达嗪、硫氮艹卓酮〔2〕,近期有前列腺素E1(PGE1)〔3〕;但结果均不理想,硝普钠和硫氮艹卓酮不但不改善反而恶化氧合功能,PGE1虽然改善了氧合功能,但未提高患者生存率〔4〕,致使人们已不再考虑用扩血管药治疗**S〔6〕“。为了集中精力和讨论目标，希望沿着下列思路上贴
一、改善或纠正微循环障碍是治疗危重病的核心目标之一
二、扩血管药物使用是重要的甚至是核心手段
三、无选择地降低体循环血压（血压），后者成为扩血管药物使用的“拦路虎”
四、怎样避开这条“拦路虎”达到改善或纠正为循环障碍的目标
五、这里专指静脉内给药途径治疗扩血管药物。

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虽然讨论刚刚开始，上帖还没有,但却提出了有趣而要害的问题，即包括血管药物在内的综合治疗问题。非常赞成有效循环血容量和心功能的维护与纠正的意义，即起到基础的作用，属宏循环范畴。
为了说明问题我们不妨先界定两个概念，即宏循环（macrocirculation）和微循环(microcirculation)，前者包括心脏大血管，后者包括微循环血管，二者同属循环，互相配合，各司其职维护生命活动。微循环障碍缺血再分为宏循环依赖性的，和非宏循环依赖性的。前者是宏循环障碍导致的微循环障碍，改善心功和补足循环血量就可以纠正；非宏循环依赖性者则是处在***运行的微循环障碍，可以是宏循环障碍处理耽误错误或病情过重的结果，纠正心功也补足了血容量之后，用了一定的血管活性药物，甚至人工通气给氧，氧代动力指标仍无该善，N个器官功能仍不改善；介于两者之间者则为混合型。对于非依赖性乃至混合型者，血管扩张药的应用就至关重要了，亦即扩血管药物处于核心位置了，核心手段系指此时此刻此情此景而言。
举个例子“硝普钠是可以同时扩张动脉、静脉，降低左、右心室的前后负荷，从而改善末梢循环的；但是在某些基础疾病情况下，它的突出表现反而是动静脉短路的扩张更明显，前后负荷仍然是降低的，但是末梢的微循环、氧和反而下降。”。非常好，提示为改善微循环，即非依赖性微循环障碍，扩血管药物选择也不是哪味都行，也不宜遂用随取之。该例子说明是硝普纳选择不对，还是用法用量不合适。现在请大家就这个问题继续讨论。我看硝普纳扩张动静脉短路，是对宏循环的作用结果，反使微循环发生分流，不是个好的治疗微循环的扩血管药物。

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为了说明扩血管药物治疗危重的奥秘，给大家讲一个故事
Prostiglandin E1治疗**S的故事提供给了你创新机会？
一、1980年代Shoemaker WC(Surgery. 1986 Mar;99(3):275-83.) 用PGE1 30微克/公斤/分钟静脉点滴观察**S 6例，接着双盲对照研究9例，发现PGE1降低肺动脉压和肺血管阻力，提高心排，提高PaO2、DO2、VO2；在降低肺动脉压的同时也降低体循环血压，但在适宜体液输入情况下没发生有害的血压降低，认为 PGE1可作为一种PEEP的附加治疗**S药物。
二、同年Holcroft JW(Ann Surg. 1986 Apr;203(4):371-8)发表了单中心的随机双盲对照研究结果，治疗组21例成活15例（71%）对照组20例成活7例（35%）。为了避免PGE1 的降血压作用，作者从小剂量开始给药，为了不出现有害的血压降低，不追求一律30微克/公斤/分。
三、1989年Bone RC等（Chest. 1989 Jul;96(1):114-9.）发表了13家医疗中心100例的多中心随机双盲对照研究结果，治疗和对照组个50例，至第30天之际治疗组死亡30例（60%）对照组死亡28例（56%），宣告PGE1不提高**S的生存率。其所用的方法要求30微克/公斤/分，没考虑血压降低与否，同年Jenkinson SG在Chest 的editorial (Chest 1989;96(1) :1-2 )中称“PGE1was not the magic bullet that improves survival in patients with **S”。一锤定音，PGE1治疗**S被“彻底否决”。
四、但参与Bone RC等100例多中心随机双盲对照验证的作者之一的Silverman HJ对100例进行重新分组分析，发现PGE1确实表现出改善氧代动力学效果，文章在1990年的Chest发表（Chest. 1990 Aug;98(2):405-10），尤其是1993年Bone自己提出对100例验证看法，认为是用药中由于血压降低使PGE1的疗效没显示出来。如上所述100例验证中药量是30微克/公斤/分，没理会血压降低与否，而Holcroft则将药量控制在不出现有害的血压降低为底线的。因此，Shoemaker 在Chest 的Editorial（Chest 1990; 98(2):257）中反驳Jenkinson时称“Was a magic bullet aimed in the right direction?”认为100例的大样本验证中缺乏对血流动力学指标的正确调整。
五、这段故事说明什麽？
国外否定扩血管药物PGE1提高**S生存率的结论，根据是不足的。因为 1989年Bone RC等的多中心双盲前瞻对照研究，目的是验证同年Holcroft JW的单中心研究，然而验证中没使用Holcroft JWPGE1防止降血压降低的措施，也没有遵循1980年代Shoemaker WC]初试PGE1的原始规则。因而PGE1这个魔术弹不是无效，而是使用技术技巧问题。致力于**S或准备研究**S的年轻战友们，这里可存在你创新的机会呀。

秦*西

学习了