【原创】病例讨论一则 ++分

j**u

患者×××，女，18岁，学生，因“反复四肢、眼睑浮肿伴关节痛2月，加重1周”于2000年1月19日入院。2月前，无明显诱因出现四肢、眼睑浮肿，伴腰酸痛，手指、肘、膝关节胀痛，不伴发热，咳嗽，尿频，尿急，血尿等，到当地医院就诊，查小便常规示尿蛋白(3+)，血压正常，肾功正常，诊断为肾病综合征，给予青霉素（剂量不详）及强的松60mg Qd，服强的松3天后因胃部不适改为30mg Bid 。10天后复查小便常规：尿蛋白(3+)，RBC(3+) 。1月前到我院门诊，查小便：蛋白(+)，RBC(+)；血生化：Alb34.9g/l。诊断为“慢性肾炎”，予“雷公藤多甙、强的松（剂量同前）”症状缓解，浮肿消失。1周前受凉后再次出现浮肿、关节疼痛、尿蛋白(3+)，尿RBC(2+)，遂入我院治疗。过去史、家族史无特殊。

查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 20/11Kpa ，慢性病容，神志清楚，满月脸，皮肤巩膜无黄染，无皮疹。咽红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心律78次/分，律齐，未闻及杂音。腹部（-）。双肾区无扣痛，双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：WBC 2.5×109/L, RBC 2.6×1012/L, Hb 85g/L, PLT 204×109/L
血生化：Alb 29.8g/L, BUN 8.4mmol/L, Crea 102.9umol/L，血脂正常；尿常规：pH 6.0, 蛋白3+, RBC 3+, 24小时尿蛋白定量：3.56g/L (共1400ml)；双肾B超：无明显异常

分析思考与讨论：
1、需要补充问诊的地方？
2、提出初步诊断及鉴别诊断？
3、为明确诊断还需要做什么检查？
4、治疗原则？

s****r

1,是否有脱发，关节有否晨僵，有无光过敏，有无口腔溃疡，有无口干，眼干。
2，系统性红斑狼疮，与系统性小血管炎，原发肾脏疾病鉴别。
3，抗核抗体谱，血沉,ANCA.
4,激素＋细胞毒药物．

z****i

大量蛋白尿:3.56g/L,低蛋白血症:ALB29.8g/L.
初步诊断:肾病综合征
鉴别:不排除狼疮性肾炎,用SLE那11条先套了再说,一定要做ENA抗体谱,抗ds-DNA,抗ANA抗体检查,还可以看出是否在活跃期.还要完善乙肝标志物,是否为乙肝相关性肾炎?必要时肾活检.
治疗上,肯定是激素.强的松1mg/kg,注意激素的并发症,无论激素是否有效切不可在4周内减量!象你提到的3天后胃不适即减量是很危险的!!!胃不适是用激素的反应,加用保护胃粘膜的药即可.若强的松4周无效,可加环磷酰胺,初次予200mg ivgtt qod,注意水化,一定要早上用,嘱多饮水,用后第二天查血象,注意骨髓抑制,头三次用环磷酰胺,均应监测血象,以后每周查一次.总量用至6~8g,停用环磷酰胺,强的松在第八周才可以开始减量,每月减5~10mg,减至25mg时慎重.
注:不是必须用环磷酰胺,即使用强的松有效,但加用环磷酰胺后,可有效防止复发.另外,不可轻易用雷公藤多甙,尤其是青少年!

杨*

先明确诊断——重点排除 SLE!
建议肾穿！
激素用药不规则！患者医从性太差！

玉*

该患主要特点：青年女性，眼睑及双下肢浮肿伴有关节疼痛，血三系下降，肾病综合征表现。
初步诊断：系统性红斑狼疮
须进一步问诊：有无颜面红斑、光过敏、胸腹腔积液，有无咳嗽、咯血等表现。还须检查抗核抗体、ENA、抗ds-DNA、血沉、血清蛋白电泳。肾活检是明确诊断金标准。
鉴别诊断：
1、系统性红斑狼疮：本病多见于育龄期妇女，主要表现：盘形或蝶形红斑，胸过敏，浆膜腔积液，泌尿系、血液系、消化系、循环系等多系统损害；检查抗核抗体阳性，抗ds-DNA阳性，血沉增快。以上十一项有4项阳性即可诊断本病，故考虑本病可能性大。
2、原发性肾病综合征：患者浮肿、尿蛋白大于3.5g、血白蛋白低于30g/l，考虑肾病综合征诊断明确。但患者伴有关节疼痛不能用原发性肾综解释，故考虑本病可能性不大。
治疗：
1、甲基强的松龙强化治疗：0.9%盐水100ml+甲强龙1g，连续静点3天。
2、3天后改为强的松（按每公斤体重1mg计算）一般为20mg，3/日口服。
3、免疫抑制剂治疗：环磷酰胺或骁悉。方法：（1）环磷酰胺冲击治疗：0.9%盐水100ml+环磷酰胺0.8g，每月静点1次，连续应用半年。（2）骁悉：1片口服3/日。
4、对症治疗：补钾、补钙。目前患者血小板低应用抑制血小板聚集药应慎重。注意其他并发症的出现及治疗。

z****i

3天后改为强的松（按每公斤体重1mg计算）一般为20mg，3/日口服
免疫抑制剂治疗：环磷酰胺或骁悉。方法：（1）环磷酰胺冲击治疗：0.9%盐水100ml+环磷酰胺0.8g，每月静点1次，连续应用半年。

玉兔斑竹:以上两条我有异议!

强的松这类皮质激素,分泌具有昼夜节律性,上午8~10时是高峰期,以后逐渐下降,故,强的松主张清晨顿服,这样对肾上腺皮质功能抑制小.

环磷酰胺冲击疗法,不是固定的都用0.9%N.S+环磷酰胺0.8g.而是根据体表面积计算,具体的:体表面积(m2)=0.0061*身高(cm)+0.0128*体重(kg)-0.1529    0.5~1g/m2  每月一次,连续半年;以后每3月一次,至两年.每年总量为6~8g 因环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,故主张用时要水化,且最好是早晨用.尚须监测血象,注意骨髓抑制. 若仍无效,可选用骁悉 1g  Bid (头3个月),以后1~1.5g维持,9月后停药.

l****0

患者，男，59岁，一月前因左足底“铁钉”刺伤后急到当地注破上风，后出现左足肿胀，即到当地输液治疗，具体不祥，四天前因目黄、尿黄来我愿就诊应足部外伤收至外科治疗，完善检查后，血常规:WBC19.5/10~9,HGB34G/L,PLT306/10~9,肝功能明显异常，肾功能肌酐大于707MMOL/L血脂异常，尿常规PRO++胸腹部CT提示双测胸膜稍增厚，余未见异常，后请我科会诊以急性肾功能不全转入我科，已与透析治疗病程中有发热，体温最高38.9。既往体健，无特殊病史。乙肝两对半阴性，输血前四项阴性。
查体：T37.4  P75   BP120/80贫血貌   皮肤巩膜轻度黄染，余未见明显阳性体征。  
  分析思考与讨论：
1、需要补充问诊的地方？
2、提出初步诊断及鉴别诊断？
3、为明确诊断还需要做什么检查？
4、治疗原则？

杏**竹

1.因为患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿且伴有关节痛、白细胞减少、贫血考虑为SLE引起的继发性NS，故应补充问诊有无颧部红斑，盘状红斑，光过敏等SLE的其它临床表现。
2.初步诊断：1.SLE2.继发性NS。鉴别诊断：1.紫癜肾2.乙肝相关肾。
3.需做的进一步检查：抗核抗体谱、抗膦脂抗体和抗组织细胞抗体。
4.先使用强的松治疗NS,每日每公斤1mg，清晨顿服，如此也符合SLE的治疗原则，待检查结果出来，确诊后进一步制定治疗方案。
我尚在实习当中，望各位前辈多多赐教。:P :P :P

黑**者

个人认为初步诊断:肾病综合征(肾炎性)
诊断依据:1   24小时尿蛋白定量：3.56g/L  ：Alb 29.8g/L
              2   无感染史
        3   双肾B超：无明显异常  双肾区无扣痛，双下肢中度凹陷性水肿。
        4    RBC 3+,
进一步检查:肾穿

动*组

初步诊断：LN（肾病综合征型） 系统性红斑狼疮
治疗：1.环磷酰胺冲击，始每月一次，半年后，改为每3个月一次。
            2.甲基强的松龙冲击3天后，改为强的松足量口服，口服满8周后，始减量。
            3.对症治疗。如活血化淤（血小板不低）等。
继续完善各项辅助检查，特别是各项免疫项目的检查，非常有必要。
必要时行肾穿刺。

动*组

说明一下：激素的服用方法晨起顿服的作用不如分次服用大，但副作用少。
                   分次服用能维持较高的血药浓度，但对肾上腺皮质轴的抑制作用较大。