【讨论】间断眼睑浮肿2年余，加重伴双下肢水肿、少尿10余天，喘息4天

柳****0

刘**，女，67岁主诉
        “间断眼睑浮肿2年余，加重伴双下肢水肿、少尿10余天，喘息4天 ”于2006.5.31入院。
现病史
               患者2年余前无明显诱因出现双眼睑浮肿，晨起为重，伴尿中泡沫增多，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及尿量改变，未诊治。10余天前患者劳累后出现双下肢可凹性水肿，从足背开始，逐渐向上发展为全身水肿，伴尿量减少（具体不详），仍未诊治。4天前患者开始出现烦躁、胸闷、气短伴喘息，夜间不能平卧入睡，尿量减少到每日200ml~400ml。遂就诊于我院急诊。
现病史
        查血Cr 566μmol/L,Ccr7mL/min.TCO2 15mmol/L,K 6.96mmol/L。尿常规BLD2+,Pro3+,Glu3+,WBC10-20/HP,RBC0-2/HP。胸片提示“双侧胸腔积液，两肺感染”。予血液透析、吸氧、扩血管、利尿、降压、抗感染治疗，喘息略有好转，现为进一步诊治收入院。自发病来，患者精神、饮食、睡眠差，大便干燥，4-5天1次，小便如前所述，体重半月来增重约5 公斤。

既往史
        糖尿病史10余年，未控制饮食，未用药治疗及监测血糖。发现血压升高1年，未监测血压，未治疗。否认冠心病、高脂血症及慢性肾炎史。否认肝炎、结核史。否认药物及食物过敏史，不嗜烟酒，家族史无特殊。
查体
        T 36.5℃, P 95次/分，R 20次/分，BP 170/110mmHg,贫血貌，轻度喘息，高枕卧位，神志清楚，对答切题。全身重度可凹性水肿。双肺呼吸音低，双下肺散在湿啰音。心界向左扩大，心音有力，A2>P2, HR95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。病理征阴性。
辅助检查（06.5.31）
        血常规  WBC 6900/ mm3, NEUT: 75.0%, HGB 104g/L, MCV 89.6fL,PLT24.6万/mm3.
        尿常规  PH5.5, SG1.020, PRO3+, BLD2+,GLU3+,WBC10-20/HP,RBC0-2/HP.
        血气分析：PH7.356, PCO235.4mmHg, PO282.5mmHg, BE -5.9mM.
         肾功：BUN 24.2mmol/L,Cr 566μmol/L,Ca 2.10 mmol/L,肝功：正常.
        电解质：K 6.96 mmol/L, Na 131.9 mmol/L,CI 107 mmol/L, TCO215 mmol/L.
                  
辅助检查
        随机血糖：9.0 mmol/L.  ALB 29g/L. TnT 0.16μg/Ml.
        心肌酶：AST 23U/L, CKMB 17U/L, CK 257U/L, LDH 243U/L.
        心电图：基本正常.
        腹部B超：双侧胸腔大量积液，余未见异常.
（右肾大小9.5x3.7cm,实质厚0.95cm。左肾大小10.9x4.7cm,实质厚1.0cm。双肾大小、形态正常，肾内结构清晰，双肾盂及输尿管无扩张。）

初 步 诊 断
          慢性肾功能衰竭，尿毒症期
                   糖尿病肾病
                   高钾血症
                   代谢性酸中毒
                   高血压，肾性
                   贫血，肾性
           2 型 糖尿病
          心功能不全
          肺部感染
入院后检查
        甲功：FT3 1.67pg/mL,风湿三项：CRP2.42mg/dL,(0-0.8)
        尿常规：比重1.025，PH 7.0, GLU1+,BLD3+,PRO3+,KET+-,WBC2-4/HP,RBC3-5/HP.
        铁三项：铁蛋白203.6ng/ml,血清铁7.4μmol/L,TIBC,UIBC正常。
        PTH 58.2pg/ml
        HbA1c 6.9%
        术前免疫8项：Anti-HBs,HBe,HBc阳性。

入院后检查
        血清蛋白电泳：ALB 51.7%,α1-G5.7%,α2-G15.3%, β-G13.2%, γ-G14.1%, A/G1.07 .
        免疫球蛋白七项+补体：IGE170.20IU/ml,余正常。
        抗ENA抗体， ANA,  Ds-DNA ：阴性。
        ANCA：阴性。




入院后（06.6.5）
        眼科会诊：双眼视网膜动脉硬化II期，双PDR,建议全身情况稳定后眼科行FFA检查及激光治疗。

        头颅MRI+DWI:急性多发脑梗塞，腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变。（DWI:右侧胼胝体压部，枕叶、脑干、双侧小脑半球、顶叶见多发斑点、片状高信号。）
入院后（06.6.5）
        超声心动图：左房增大（39.5mm,24cm2）,主动脉瓣钙化（无冠瓣），二尖瓣后叶瓣根钙化，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减退（假正常化），LVEF66%.

        床旁胸片：双侧胸腔积液。心脏增大，请结合临床注意心功能。双肺感染。

[ 本帖最后由 柳叶刀100 于 2006-7-26 12:37 编辑 ]

g****5

好病例

w****i

很像北京三院肾内科的病历书写。
请问慢性肾衰的诊断明确吗，支持点在哪些

w****i

很像北京三院肾内科的病历书写。
请问慢性肾衰的诊断明确吗，支持点在哪些

l****5

病例

4****2

像北京三院肾内科的病历书写

云*鱼

慢性肾功能衰竭依据不足