【讨论】脑梗塞病人的溶栓现状

黄****友

脑梗塞病人的溶栓疗法怎样?在临床上什么样的病人适合?

s****0

大多数脑梗塞是血栓栓塞脑动脉所致因而理想的方法
是早期再通闭塞的脑血管正因如此溶栓治疗急性脑梗塞
一直引起人们强烈的兴趣和广泛的关注甚至有的学者提
出溶栓是治疗急性脑梗塞的唯一办法现仅就急性脑梗塞
的溶栓治疗的现状和展望综述如下

1 急性脑梗塞治疗的兴衰

溶栓治疗脑梗塞最早在1958年6070年代初曾较为
广泛的在临床试用当时应用的药物主要是第一代溶栓剂
链激酶SK和尿激酶UK采用静脉给药方式其特点
为非选择性的纤溶酶原激活剂可使血栓处及全身血液中
的纤溶酶原均被此激活起到溶解血栓的作用同时也造成
人为的低纤维蛋白血症故有全身性出血包括颅内出血的副
作用
由于此阶段的工作是在 CT 问世前所进行受诊断水平
的限制甚至误将脑出血的患者也进行了溶栓治疗另一方
面治疗中发生较多的脑出血显著增加了残废率益处不
大因而溶栓一度停止使用
80 年代初期Zeumer 等率先重新开始溶栓治疗其原
因主要有四个1CTMR问世DSA技术的不断发展为
恰当的选择治疗病例观察血管再通情况及治疗的病情变化
均提供了有利条件2近10年来急性心肌梗塞溶栓治
疗取得了巨大成功3复习以往的文献发现过去脑梗塞
溶栓的时间太晚常常超过6个小时而且方法学也存在着
严重的缺陷4新一代溶栓药物的开发与研制

2 溶栓治疗的现状

2.1病例选择的标准
病人的排除标准1正在使用口服抗凝剂或凝血酶原
时间15秒2血小板计数10万/mm333个月内有
卒中史或任何严重的脑外伤史42周内有过较大的外科
手术史5治疗前收缩压185mmHg舒张压110mmHg
6治疗前神经障碍体征正在迅速恢复7孤立的轻度
神经功能障碍如单纯共济失调单纯感觉障碍单纯构音
障碍单纯轻度肌无力8曾有颅内出血史9空腹血
糖50mg/dl或400 mg/dl10极重度脑梗塞伴有
意识障碍11卒中发作时有抽搐发生123周之内
有胃肠道和或泌尿系统出血史13椎动脉系统脑梗塞
2.2溶栓药物的选择
2.2.1 第一代溶栓药物 1链激酶SK[1]其药理作
用C组溶血性链球菌中提炼的物质为一种具有抗原
性的蛋白它具有间接的纤溶酶原激活的作用与纤溶酶原
结合成 11 的复合物而使纤溶酶原的结合发生变化被
激活成纤溶酶在其作用下纤溶蛋白发生溶解并引起血
栓/栓子表面溶解及内部崩解使用方法首次剂量 2.5
60 万单位最大可用 150 万单位首次用药后应给予一定
的维持剂量可全身静脉给药也可局部动脉用药2尿
激酶UK[2]为人尿或肾组织细胞培养液中提取的一种蛋
白水解酶1947 年首次从人尿液中及肾组织细胞培养液中
提取的一种蛋白水解酶尿激酶不具有抗原性可使纤溶酶
原中的精氨酸-解氨酸化学链断裂直接使纤溶酶原变成纤
溶酶因而起到使纤维蛋白降解血栓和/或栓子溶解的作
用使用方法没有统一规定可静脉滴注或局部动脉给药
剂量20170万单位
2.2.2第二代溶栓剂 1组织型纤溶酶原激活剂t-pA
[3]为存在于血管内皮细胞和其它组织器官的丝氨酸蛋白
酶能直接激活纤溶酶原半衰期很短为510分钟t-pA
的分子以单链或双链的形式存在单链 t-pA 在不全水解后
转为双链结构在体内具有血栓存在时t-pA 与血栓中的
纤溶蛋白结合形成一种二聚体与 t-pA 结合的纤维蛋白
又容易于纤溶酶原结合形成一种 t-pA纤维蛋白纤溶
酶原三者共同结合的三聚体此时使纤溶酶原激活后致使
纤溶蛋白溶解进而血栓和/或栓子溶解故t-pA为血栓和
/或栓子存在时的一种特异性的纤溶酶原激活剂对全身循
环中的纤溶酶原激活作用不大理论上讲比 SK UK 溶栓作
用更强出血危险小使用方法剂量每次0.9mg/Kg2
重组型组织型纤溶酶原激活剂rt-PA1983 年 Pennica
等通过重组技术体外获得大量的 t-pA故称之为重组型纤
溶酶原激活物其药理作用完全与 t-pA致使用方法
同t-pA
2.3溶栓后的疗效
目前国内外众多的溶栓治疗试验中对溶栓治疗的早期
预后24小时和远期预后3个月进行了讨论得出的
结论是[4]急性缺血性脑卒中的超早期溶栓治疗在疾病早期
不会出现戏剧性效果而是要经过一段时间的寂静期才
逐渐出现溶栓治疗的效果被称之为缺血性神经元顿抑
INS认为是动脉闭塞后早期的自发性/诱导性再灌注造成的
神经元的一时性失去功能但没有死亡其机理可能与氧和
钙毒性有关其中可能是自由基的过量产生和钙离子失衡有
关导致细胞膜的损害因而这一寂静期可能代表着神经细胞
在某种生理机制下的功能修复期
2.4溶栓的副作用
2.4.1出血 1脑内出血为溶栓治疗常见的副作用
卒中研究组的结果显示有症状的颅内出血组为 6.4%对
照组仅0.6%[5]而Zoppo的报道分别为治疗组10%对照组
2%[6]分析出血发生原因病例的选择标准采用的溶栓剂
及剂量溶栓的途径是否合并应用抗血小板或抗凝剂均有
一定的关系2其他部位的出血可有皮肤粘膜消化
道及泌尿系统的出血等但发生机会较颅内的出血少其严
重程度较颅内出血轻
2.4.2 再闭塞 急性脑梗塞血管再通或再闭塞的发生率目
前尚缺乏统计资料
2.4.3 再灌注损伤 血管再通后缺血脑组织恢复血流供
应但这些脑组织并不能完全利用氧而是氧自由基在该部
位堆积进一步损伤了缺血半暗带的脑组织

3 脑梗塞溶栓的将来

3.1目前存在的问题
近年来的国内外文献均一致认为在发病后3小时内用
重组型组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓可有效地减轻病残
率和治愈水平的疗效
由于我国目前的国情在大部分医院和患者中尚不能实
现在发病3小时内进行静脉rt-PA溶栓或发病6小时以内尿
激酶静脉溶栓治疗因为它存在以下问题1患者本身对
发生脑卒中的危险信号认识不足没有及时前往附近的医院
就诊这类患者大多数文化素质较低缺乏卫生保健知识
往往把卒中的先兆症状如言语不利头痛头晕肢体无
力和麻木等误认为是感冒高血压劳累或肢体受压等而延
迟就诊[7]2交通阻塞造成救护车运送过程的延误3
医院急诊科和神经影像科检查过程中的等待所致的延误
4患者家属或单位领导未达到急救现场使是否进行溶
栓的决策延误5经济原因使检查和治疗延误
3.2解决的方法
争取让更多患者接受紧急溶栓治疗是向神经科医生提
出的一个挑战也是缺血性脑卒中治疗的一次飞跃我们应
从多方面入手改善能控制的影响因素尽量减少延迟时间
提高溶栓治疗的比例这在我国显得更重要1加强宣传
教育据国外报道48%患者没有意识到自己的症状可能是
卒中24%患者对卒中知识不了解虽然已意识到存在卒中
症状但1小时内没有求医行动[8]因此必须开展广泛深
入的卫生教育活动提高人们自我保健意识充分了解卒中
的先兆症状一旦发现卒中症状应立即就诊2建立急
救系统急性脑梗塞的治疗非常强调院前处理和医院急诊科
绿色通道的建立这是我国目前脑卒中诊断和治疗中的薄弱
环节Schroeder 等[9]的研究表明通过急救中心就诊的患
者入院延迟时间可缩短一半因此呼吁[根据相关法规进行屏蔽]加强急救设备
的配置完善社会保障制度培养尽量使用急救医疗系统的
意识3开设绿色通道国外研究表明医院管理的繁琐
使医生首诊延迟 1530 分钟[10]因此要树立卒中是急诊的
卒中的观点为卒中患者建立绿色通道包括 24 小时头颅
或检查设备的开放30 分钟之内完成相关凝血化验检查和
出具结果诊断和治疗费用的保障等特别是保证神经影响
学的检查过程的通常无误才能为患者赢得宝贵的静脉溶栓
治疗的时间4建立卒中单元我国有90%以上脑卒中患
者留有后遗症是因为未在最佳治疗时间内得到有效的治疗
造成的目前还没有哪一种药物哪一种治疗方案对脑卒
中绝对有效脑卒中患者能康复的原因是因在发病之初的正
确诊断及时性的药物治疗和早期的康复治疗说明脑卒中
的治疗需要综合治疗体系即卒中单元治疗体系来完成

黄****友

谢谢友/  有哪位朋友在临床上经验多呀.在溶栓方面有什么心得