***中毒 ＜转＞

平**安

***中毒
1 患儿,男,两岁.吃一块糖后立即倒地,抽搐昏迷。怀疑气管异物行气管镜检查,排除气管异物，请高年资儿科神经主任会诊，急查***浓度，高达300ng/ml,紧急透析，患儿转危为安。
2 患儿 男，三岁，不明原因抽搐昏迷一天来诊，怀疑颅内感染，检查不明确，查***浓度，200ng/ml,诊断明确。

***为国家禁止生产、消瘦及使用的剧毒杀鼠剂，因其生产成本低廉，不法商贩为牟取暴利而导致***在市场上的消瘦屡禁不止，中毒事件时有发生。据中国预防科学院中毒控制中心报告，2000年***中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位，其死亡率高达20%。***中毒国外报道很少，而国内较为常见。临床上人们对***中毒的认识还不够，因误诊或抢救措施不得当而造成严重后果的事件时有发生。本文着重从诊断及治疗方面对其加以总结，以期提高人们对***中毒的认识，提高抢救成功率，降低死亡率，减少后遗症。

1.***的理化特性

***，商品名有"三步倒"、"一扫光"、"没鼠命"、"王中王"等，化学名称四亚甲基二砜四胺（tetramethylenedisulfotetramine），简称"四二四"，或tetramine;无臭无味，白色粉末状，分子式C4H8O4N4S2,是相对分子量为248的小分子有机氮化合物。性质稳定，微溶于水、***和丙酮，难溶于乙醇。化学结构式为环状，化学性质稳定。经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，并很快均匀分布于各组织、器官中。***以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。***排泄缓慢，每天以小于25%LD50 浓度排泄。文献报道最长者6个月后尿中才测不到***浓度。该药毒力极强，毒性为氟乙酰胺的1.8倍、***的15倍、***的100倍。小白鼠LD50为0.2mg.Kg-1,人的LD50为0.1mg.Kg-1。人口服中毒后于数分钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。

2.中毒机理及病理改变

2．1．***属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。文献报道其作用机理是拮抗γ氨基丁酸（GABA）的结果。GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。GABA的作用被***非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的。张百田提出***可直接作用于交感神经，导致肾上腺能神经兴奋症状及抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。

2.2 动物实验证实***经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官，对多个脏器均有不同程度损害，可致多脏器功能不全。尸检发现***中毒后，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。严重的可见到珠网膜下腔出血、肺水肿及肺间质淤血。尸检组织光镜检查可见:脑组织淤血水中显著,延脑散在多处点灶状出血,小脑白质小血管周围偶见漏出性出血;肝细胞轻度水中变性,灶性脂肪变性,以肝小叶中央区较明显;心肌细胞水肿,**肌见多发性肌溶坏死灶及心肌收缩带坏死;部分肾小管内有钙盐沉着及透明管型。

3 临床特点

***主要经口腔及胃肠道黏膜吸收入血，少数可经呼吸道吸收。中毒后数分钟至半小时内发病。迅速出现恶心、呕吐、抽搐及意识丧失。临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。严重病例可出现咯粉红色泡沫痰。其表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征（MODS）。亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。实验室检查发现白细胞总数明显升高；心肌酶明显升高，病情越重升高越明显。其升高原因主要由于脑组织严重缺氧、骨骼肌反复强直痉挛损伤所致，同时也与心肌直接受损有关。***中毒后病人的脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样θ波和σ波。作者临床观察证实,脑电图异常越明显,出现精神症状、痴呆及记忆力降低等中毒性脑病后遗症的可能性越大,持续时间越长。心电图可见窦律过速或过缓，同时可伴ST-T改变，少有其他严重的心律失常。中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。

4 诊断

临床上遇有进食后数分钟至半小时即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度警惕***中毒。确诊则需抽血或取排泄物行毒物分析和浓度测定。目前对***浓度的分析测定方法主要有气象色谱测定方法、气象色谱-质谱联用技术、漫反射FTIR光谱技术、GC/MS选择离子检测法、固相微萃取- GC/NPD法。其中以固相萃取- GC/NPD法检测速度较快而简便、准确。该方法30分钟内可得结果，血中最低检测限为0.002ug.ml-1，而且还可检出水中的***浓度。其诊断尚需与其他神经毒性杀鼠剂如氟乙酰胺、***等鉴别，但后者潜伏期较长。氟乙酰胺潜伏期为2-12小时，而***更长。同时也应与癫痫等其他神经系统疾病鉴别。

5 治疗

5.1 洗胃尸检证实，中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。中毒病人多有意识障碍，因此，凡中毒病人均应立即放置胃管，予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50g活性碳吸附残留的毒物。

5.2 控制抽搐 因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息是病人死亡的主要原因。同时，全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫样大发作还可导致骨骼肌损伤、加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，进而诱发MODS。故尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。动物实验证实，中毒后早期使用苯**钠对***致惊厥有拮抗作用。制止抽搐的药物宜以苯**钠首选。Elbert等研究证实**钠,苯**钠和溴化钠等长效药物能使几乎所有接受中毒剂量***的实验动物免于惊厥抽搐,而其他短效止惊镇静剂却不能。其可能的原因是***在体内代谢缓慢，只有长效的抗惊厥剂，镇静剂才能有效地拮抗它的作用。提倡苯**钠应用早，减量慢，持续时间长。其用法一般为0.1-0.2肌注Q8h。苯**钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。止惊药物应用时间一般一至两周,严重病例最长可达一月以上。对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。这种情况下单用苯**钠或仅用安定均不能有效控制全身抽搐。安定用量因病人个体差异而不同,一般为50-200mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静脉点滴，滴速以刚好能控制抽搐为宜。其优点在于不仅可控制抽搐，而且利于进一步完成血液净化治疗。文献报道[13]用二巯基丙磺酸钠制止***中毒致抽搐有效，动物实验也证实巯基类化合物对***中毒小鼠有保护作用。其用法为0.125-0.25g肌注/次，一般给药 5-8支，在首剂二巯基丙磺酸钠肌注约3-8小时后抽搐可完全控制。其临床使用效果尚未得到其他医疗机构证实，需进一步大规模临床验证。  

5.3 血液净化治疗 血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内***的方法。血液净化疗法是目前广泛用于治疗中毒性疾病的有效方法,具有迅速从血中清除药物或毒物的优点，其中血液透析（hemodialysis, HD）治疗清除的药物或毒物必须是水溶性、低分子量，且不与血清蛋白或成分结合的；血浆置换（hemoexchange, HE）实用于与血浆蛋白结合的毒物；而血液灌流(hemo- perfusion, HP)治疗清除的药物或毒物是可吸附的，包括中分子，环状结构的小分子，以及一部分结合物质。HD和（或）HP治疗药物或毒物中毒，不仅可迅速清除进入体内的药物或毒物，而且可清除血中的细胞因子至达到防止、减轻和治疗MODS的目的。HD和（或）HP可能引起血小板减少或出血倾向。所以，在血液净化疗法的同时，应加强综合治疗，并严密观察是否存在出血倾向等并发症及作相应处理。文献证实对***中毒患者分别行HP或HE后，血中***浓度较治疗前有明显降低、脑电图恢复正常，APACHEⅡ评分显著降低。各种血液净化治疗方法中以HP＋HD效果最好。作者研究发现，***中毒患者经一次HP治疗后，体内毒物浓度可降低30%-50%；而一次HE治疗后，血中毒物浓度只下降10%-30%。进一步研究发现，经过一次血液净化治疗后24小时，血液中***浓度有较大幅度回升。而且HE治疗后24小时毒物浓度回升幅度明显高于HP治疗后的回升值。这是因为***进入人体后均匀分布于各脏器、组织中，血液净化清除血中***一段时间后，毒物在体内再次重新分布而释放入血;***为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是HP治疗的最适指征；联合HD治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了MODS的发生。动物实验证实这一周期大约8小时。因此一次血液净化不够，需多次治疗。两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。

5.4 防止MODS ***中毒临床上可序贯引起脑、骨胳肌、胃肠、心、肝、肺、脾、肾等多脏器功能不全。其中以脑、胃肠、心、骨胳肌损害相对明显。因此，治疗上除制止抽搐及清除毒物外，应加强综合治疗，积极防止MODS。护脑应尽早使用脱水剂甘露醇，同时加用激素或β-七叶皂甙钠，以减轻脑水肿，防止脑疝形成；同时加用神经营养药，如：脑复康、γ-氨络酸等。对有急性心衰、肺水肿者，可按心衰常规治疗。该类中毒病人应控制输液速度，以免诱发心衰。对胃肠损害，除用胃肠道保护剂外，应尽早实行胃肠内营养，这是防止MODS的重要环节。其治疗重要在于应用血管活性药物改善全身血液循环的同时，改善胃肠道血流灌注；应用氧自由基清除剂减轻胃肠缺血-再灌注损伤；进行早期胃肠内营养，使用肠道营养激素和生长因子，补充谷氨酰胺，保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生；微生物制剂恢复胃肠道微生态平衡。氧自由基清除剂可以保护并避免细胞生物膜进一步受损，改善细胞代谢。可用大剂量维生素C、1,6二磷酸果糖和辅酶Q10。

5.5 恢复期的高压氧治疗

中毒性脑病是***中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复期的主要治疗措施，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。治疗机理为：（1）高压氧能增加肾小球的滤过率，促进肾脏将毒物排出体外，促进正常的三羧酸循环及早恢复，使物质能量代谢正常进行。（2）高压氧能为肝脏提供充分的血供和氧供，增强了肝细胞的解毒功能，使已受损的肝细胞修复。高压氧能增加脑组织及脑脊液的氧含量，提高脑组织的氧分压及氧弥散量及弥散距离，从而通过改善各组织的缺氧状态，促进有氧代谢ATP的生成提高能量代谢，促进受损脑细胞的恢复，在高压氧状态下，椎-基底动脉系统血供增加，因此改善脑干网状上行激活系统的功能，有助于促进昏迷的苏醒

清*

谢谢分享，学习中.......