【讨论】心衰腹水一例

色*空

今天又一例疑难病历。
患者女58岁。腹大如鼓表皮静脉浮露。脐突。下肢紫暗上肢消瘦。B超示肝胆肾无异常。胸片示球型心。强迫坐位。舌青紫苔少而黑。脉沉弦无力。
患者患有风心病肺心病多年。
方药.云苓60g附子20g人参12g麦冬12g五味子12g黄芪60g葶苈子30g车前子30g桃杏仁各12g防己12g桂枝6g肉桂6g甘草12g荷叶6g大腹皮12g
希望各位提供点好方案.

y****0

葶苈子性大寒,不宜太过.这个病例的确比较难.要和家里沟通清楚.万一来个感冒什么的.那就不好办了.
神志精神如何?饮食二便都没交代.对于这样的病人应该越详细越好.希望先把病历先详细一下
大剂量的云苓应用有什么经验吗?说说看.

黑*糊

葶苈子30g恐太多，脉沉弦无力当以补正为主，所谓真虚假实。至于云苓倒可大放心用大剂量。

y****0

理论上我觉得不应该用真虚假实.毕竟也有实证下肢紫暗舌青紫.应该用虚实夹杂.
没有不放心云苓的用量,只是想知道大剂量的应用的心得.

本*黄

大量茯苓是否加强健脾利水，土能克水？

色*空

我于一月前治一例扩张型心脏并病当时用茯苓60克附子30克栝楼30克薤白半夏15克人参麦冬五味子各12克效果不错.
茯苓一则健脾二则利水
病人二便不通一周前用十枣汤前泻后又涨了

枫*

感觉用真武汤+参附散加味。

色*空

三付药已服完病人口干腹满大便未下又在原方基础上加大黄12克川椒9克薏米30克疗效观察中.

飞**月

用点干姜，主要还得用西药，

白*散

葶苈子量大了，附子可加量，再加磁石30克。

色*空

患者下湿上干.是津不上承精微不布.用夫噻咪好转停药后马上如前.近几天用四逆汤+血府逐淤汤加减
人参12g附子15g白术30g茯苓30g桃仁12g红花6g川穷12g当归12g生地30g白芍18g桔梗9g牛膝18g柴胡12g枳壳20g黄芪100g桂枝12g三七30g水蛭6g［冲服］苓皮12g炙甘草30g
六剂后症状明显改善．
考虑还是淤血做怪．本病是气虚血淤淤久化水．

袖**坤

原帖由 色即空 于 2006-6-29 10:19 发表
今天又一例疑难病历。
患者女58岁。腹大如鼓表皮静脉浮露。脐突。下肢紫暗上肢消瘦。B超示肝胆肾无异常。胸片示球型心。强迫坐位。舌青紫苔少而黑。脉沉弦无力。
患者患有风心病肺心病多年。
方药.云苓60g附子 ...

风、痨、鼓、膈本为四大顽症之一，楼主资料有限，观此例当为脾肾阳衰，内有瘀血，水湿丛生，故下湿上干，下肢紫暗。

色*空

呵呵．现在还不知是先前的温补作的基础．还是后来的活血药起的作用．补了十多天没效果才换的方子．

心****!

建议西医治疗！
老年患者！心脏普大！
左心衰：被迫坐位！
右心衰：静脉淤血！
特级护理！吸氧！
强心利尿括血管！
　　　比较麻烦啊！

悬*木

虽然是中医临床板块，但是治病救人，哪个快用哪个，中西医结合的治法对该患者应该更好一点。中医上面的战友已经提出了一些意见，西医的治标之法临时借来用用也好。
       患者现在是心衰（充血性心衰），关键 原因是心脏供血不足。考虑患者现有大量的腹水，应该予以腹穿放腹水！原因是大量的腹水会压迫肾动脉及腹腔内静脉及动脉，导致心脏有效血循不足！心脏供血不足则加重心衰，成为恶性循环！综合考虑，放腹水对水电解质影响最小，其优点为：1.减轻胃肠导压迫，利于患者进食  2.减轻胃肠静脉压，利于血液循环  3.降低膈肌压迫，预防肝肾综合征  4.降低肾动脉压迫，利于心脏灌注。
      第一次先放少量约800ml，但之后第二天起即可加大放腹水量，可加大到2000～2500ml/次，每隔一日一次，直至腹水放完。隔次腹水放完之后可予以多巴胺20～40mg，速尿40～100mg进行腹腔内注射。其实我们中医温阳利水的最终目的也正是利水，但也不仅仅是利水而已。急则治其标。建议先放腹水。注意：腹水穿刺时，为防止一些腹压很高腹壁很薄的患者在放腹水之后，针孔处流水不止，可在穿刺针进入腹壁皮肤之后，将穿刺针的方向稍作改变，使其路线不在一条直线上，这样，但穿刺结束后，针孔可以自动闭合，减少流水。
    又，如果患者的白蛋白比较低，则应该在将腹水几乎彻底放净之时补充白蛋白，之后再利尿。因为蛋白可以回收腹水，血浆蛋白升高，则腹水自然消退！反之胶体渗透压不高则腹水仍旧形成，导致腹水顽固不退！
    其实在我国古代就有用鹅翎放腹水之法，不足为西医专有！但急则治其标，正式我们中医的治则。请“色即空”战友参考！

金*

方中五味子量大了，其性涩也。伤阴了，不要再加大黄了，竭而再竭，必死无疑。炙甘汤加利水之剂，或回西医抢救，不然要出事的。

金*

网上中医抢救，一定慎是又慎，作为医案学习可以，切切。

随**化

器质性心脏病的接诊要慎之又慎。要明确告知病家，只能作权宜之治【最好与强心、利尿的西药结合用药，而且要注意钾、钠的平衡】，而不能去根。葶苈子，有肺水肿和或胸腔积液时不仅可用，还可加量，无则不宜。茯苓多服久服无碍，然在是病的立方中不宜为君，而只能为臣佐之用。是证的核心是瘀血为患，所谓‘血不行则为水’者是。瘀血的根源在于心阳心气衰疲。是证标实彰显，当慎用敛涩之品。立方上似应以鼓动心阳补益心气为主，【有天雄最好，无则宜用明附子】辅以活血化瘀，温阳利水，健脾益气。并要酌加少许防风、麻黄【宜蜜炙】、甘草。

非*

参考各家建议 多学习  
虚其心 实其腹 弱其志  强其骨  堪呵似或存 我不知谁子也 像帝之先也