【原创】浅谈高血压脑出血的外科治疗

t****1

浅谈高血压脑出血的外科治疗

　　高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在５０％以上，７５％以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在５０岁以上，男性稍大于女性。约２／３患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。
         典型表现为：多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，
         依据出血部位可分为壳核出血、丘脑出血、小脑出血、皮质下出血、脑室内出血。
确诊可首选头颅ＣＴ检查。它能准确提示脑出血的部位、出血量以及血肿周围脑实质水肿、脑室、脑池受压情况，并作为是否手术及判断愈后的重要指标之一。
　  
       治疗方法选择
       内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。
外科手术方法主要有两大种：
       一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿。
       适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。
       第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术。
       适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。
       一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。
       穿刺方法二种　　
       盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。
        立体定向手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。
脑出血的定向穿刺治疗
　    高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%，而传统的外科治疗方式是开颅清除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，这类病人又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。
        定向穿刺适应征
        参照开颅清血肿并放宽指征
        手术适应症
        凡病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；
        无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，
        对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。
    1、综合下列考虑
（1）出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术。
（2）出血量。一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，
（3）病情演变。出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。
（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。
（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。
    2、根据意识状态
  Ⅰ级，多不手术，但量大时也可考虑手术。
   Ⅲ级，最适宜手术。
  Ⅴ级患者已处于病的晚期，手术很难奏效，很少考虑手术。
   Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适于手术，但Ⅱ级患者如出血不多，可先内科保守，依病情演变决定。Ⅳ级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不好者，也可少考虑手术。
    3、血肿部位及出血量
（1）脑叶出血≥30毫升；
（2）基底节区出血≥30毫升；
（3）丘脑出血≥10毫升；
（4）小脑出血≥10毫升；
（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；
（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者；
       禁忌症
  1、脑干功能衰竭；
  2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；
  3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。
      手术时机 　
      目前仍有争论。
      高血压性脑出血分为5期：
1.超急性期：指脑出血后24h以内；
②急性期：指脑出血后第2—7d；
③亚急性期：指脑出血后第8—30d：
④慢性期：指出血后1—2月末；
⑤残腔期：指出血后2月至数年。
在出血后7d以内手术，有利于减轻脑实质的直接受压损害，也有利于减轻由于血肿所引起的局限性脑水肿等一系列继发性损害。脑出血后5—7d，血肿呈绸状咖啡样，较易吸出，8h以内者，亦较易吸出；1—4d者血肿液化部分少，抽吸较困难。
　  研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定，势必使多数的患者失去抢救的机会。
       尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。
       血肿抽吸量的掌握原则
原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。
       穿刺方案的选择
应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。
1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜毫升，可做单针穿刺。
2、丘脑出血＜10毫升或基底节出血＜20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。
3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。
4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。
5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。
穿刺点的选择原则
1、避开重要血管和功能区。
2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。
       血肿靶点的选择原则
1、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利于血肿引流。
2、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。
3、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。
      小脑出血治疗要点
   1、治疗原则：
后颅窝空间容量小，内有延髓等重要结构，一旦压力增高可印发脑疝危机生命，治疗采取积极态度；小脑血肿易致阻塞性脑积水、颅内压增高，进行小脑血肿穿刺前应先作脑室外引流，解除脑积水；血肿、脑水肿和脑积水易导致脑疝形成、延髓受压，当血肿≥10毫升时，应积极 手术治疗。
   2、处理方法：
（1）侧脑室引流术：一般首选非优势半球的侧脑室额角做脑室外引流，待颅内压基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿穿刺。
（2）手术**：侧卧位，患侧向上，头前屈。
（3）进针部位应严格低于上项线下2厘米，并与失状面平行；后颅窝小脑中线部有丰富的血管，应视为禁忌穿刺部位；高血压性小脑出血多为小脑半球的齿状核部位的出血，因此一般穿刺点选择在中线旁2厘米处。
（4）由于穿刺针位于枕部，病人不能平卧，易引起烦躁，因应根据CT复查结果及时拔除引流管，并不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除引流，但要注意继续保留脑室外引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除外引流，必要时行腰穿，促进脑室通畅。
       丘脑出血治疗要点
1、治疗原则：
对丘脑出血治疗成功的关键，在于准确的血肿穿刺；早期减少血肿对脑中线结构的压迫，减轻血肿周围局部脑水肿及继发的脑损伤；及时引流脑室，解除脑积水，降低颅内压。
（1）血肿＜10毫升，症状轻，无脑积水者不需手术。
（2）血肿＜10毫升，引起脑积水、颅内压高者，应进行单侧或双侧脑室引流及时解除脑积水，缓解颅内压。
（3）血肿≥10毫升，未破入脑室，可进行血肿穿刺。
（4）血肿≥10毫升，破入脑室，除需行血肿穿刺外，还应作单侧或双侧脑室引流。
    2、处理方法：
（1）术前必须在CT定位或者用立体定向仪进行血肿穿刺。定向必须准确，否则有可能加重病情，在CT定位下行丘脑小血肿穿刺须有一定经验。
（2）丘脑血肿穿刺时应尽量做到一针穿刺到位，以减少损伤。冲洗液以常温生理盐水为宜，每次冲洗液量不超过3毫升，不用过大负压抽吸，不用过高正压冲洗，冲洗过程力求平缓。
        需要注意以下几个方面的处理：
        手术定位问题：一般依CT定位，标出基线，血肿在颞侧距离头皮最近的体表投影，在血肿最大层面的中心或相对中心位置作为穿刺靶点标出，穿刺时避免重要功能区和大血管区等。
        血压控制问题：大多数学者认为：急性期的降压治疗应慎重、适度。降压治疗可导致血流量减少，加重脑组织缺血、缺氧。研究证明，过早的抗血压治疗是有害的。原发性严重脑出血患者，血后超过200/120mmHg时可给予降压治疗，应在出血后24小时内使用平均动脉压降压约20%。常见的降压药物，如硫酸镁、硝普钠等。
         脱水剂与再出血问题：在出血的活动期，起病后6小时内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，可引起继发出血。
         建议：除占位效应明显、病情危重的患者外，6小时内酌情慎用脱水剂，以减少继续出血的危险。
         再出血可能原因；
早期手术，特别是超早期手术
（1）手术本身引起出血，可能是抽吸时损伤了正常脑组织的血管。
（2）过度吸引，由于过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大。首次一般抽吸血肿量的50%～70%，主张抽吸后向血肿腔注入一定量的生理盐水，以保持压力平衡。
（3）长期酗酒、肝功能障碍、有出血倾向；
（4）躁动不安者易再出血
（5）术中血压过高（＞27KPA）。

        手术中再出血处理，       
        操作中发现出血后应保持针体原位不动，终止负压，任其引流，小的出血待其自行停止，然后注入凝血剂，大的出血应即中转开颅手术。
用肾上腺素0.5mg+生理盐水5ml冲洗，
0.9%冰生理盐水3ml加立止血1Ku开放引流。
酗酒、肝功能障碍者护肝治疗，
躁动者给予适量镇静剂。
        高血压脑出血病人的术后处理。
首先必需稳定血压，不能波动，不能过低。一般收缩压降２０％左右，
其二是降低颅内压，提高脑灌注压。
其三是防止并发症。并发症的防止有时是成功抢救的关键。
　　高血压脑出血的预防主要是治疗高血压。研究表明：舒张压下降５ｍｍＨｇ，脑卒中发生危险性将减低约４０％，最新的高血压治疗指南建议将血压降低到１３０／８５ｍｍＨｇ，如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药，这样导致血压波动，更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者，其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题，应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响，以及心、脑、肾等靶器官的作用，选用一种或联合应用降压药，除药物治疗外，还应注意合理膳食、戒烟，保持心理平衡，避免情绪过于激动等非药物措施。


        版主：我需要积分，麻烦给多加点！多谢！

对于观点新颖的原创、有价值的资源、有意义的病例讨论、提供帮助并解决问题的帖子都将给予加分。虽然你的发言内容不算新颖精彩，但认真积极，你是0分会员，给予加分鼓励，望今后继续努力。

[ 本帖最后由 syq88818 于 2006-6-29 04:00 编辑 ]