【讨论】经典病历讨论

追*者

患者,男,40岁,外地民工.因右下腹间歇性隐痛伴腹涨1年,加重1周。

患者于一年前开始无明显原因出现右下腹部隐痛，呈间歇性，不向别处放射，疼痛与饮食无关，伴腹胀，进餐后加重。无发热，腹泻，恶心，呕吐，黑便，心慌，气促等症状。电子胃镜显示：“食管炎，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，十二指肠球部炎”，予抑酸，保护胃黏膜等药物治疗未见好转。门诊彩超显示：“右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿”，给予消炎，止痛治疗，症状也未见好转。电子肠镜显示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”病理报告：“慢性炎症”B超显示：“右叶囊性占位病变”。近一周来，患者诉右下腹部隐痛症状加重，伴乏力，纳差。CT检查显示：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”。为进一步治疗于2005年10月7日收入院。

患者发病以来，两便正常，体重减轻4公斤。否认结核，肝吸虫，血吸虫等传染病史。吸烟。每天10支，无嗜酒。

入院体查：体温36.8 脉搏82次/分，呼吸18次/分 ，血压110/70。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺正常。腹软，右下腹扪及包块，大小约5*6cm，质稍硬，活动度差，压痛，无反跳痛。肝脾肋未触及，墨菲氏征阴性，双肾区扣痛阴性。

实验检查：血常规白细胞6.8*109/L,中性分叶0.56，淋巴0.3,HGB129G/L,PLT313*109

生化检查：CEA28~32.7ug/L,  AFP6.15ug/L  GGT28U/L  ALT45U/L.  AST50U/L, TBIL8.1umol/L ,  Cr102umol/L,  UA 423 umol/L,  CO2CP17.5mmol/L,  GLU4mmol/L,, K4.77mmol/L,Na141mmol/L, CL 104mmol/L

大便常规未见异常,潜血阴性。小便常规：未见异常。胸片及心电图：未见异常。

肠镜检查：常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。

1）   该例患者考虑为何种疾病？请进行鉴别诊断。

2） 确诊还需要进行哪些检查？

此病例为37℃网上的转载病例，还没有明确的诊治结果，大家仍可进行讨论，不必加密，精彩的讨论还会有加分！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-6-26 20:53 编辑 ]

开**医

患者病史特点如下：

1。40岁中年男性，民工，因“间歇性右下腹隐痛伴腹胀1年，加重1周”入院。

2。无其他明显的消化道症状，无黑便，近一周纳差乏力加重，无明显低热，盗汗等结核中毒症状。

3。电子胃镜显示：“食管炎，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，十二指肠球部炎”；彩超显示：“右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿”；电子肠镜显示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”病理报告：“慢性炎症”；肝脏B超见“右叶囊性占位病变”。CT检查显示：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”。

4。入院查体主要体征为：T，BP正常，腹部情况：腹软，右下腹扪及包块，大小约5*6cm，质稍硬，活动度差，压痛，无反跳痛。肝脾肋未触及，墨菲氏征阴性，双肾区扣痛阴性。

5。入院后查生化，血，尿，大便常规+OBT，肿瘤指标（AFP+CEA）均正常；复查肠镜见：插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。

诊断：1。腹痛待查：肠结核？回盲部肿瘤？回盲部阿米巴性肉芽肿？回盲部血吸虫性肉芽肿？回盲部外病变侵犯肠管？

2。肝囊肿。

3。食管炎。

4。慢性浅表性胃窦炎伴糜烂。

5。十二指肠球部炎。

诊断依据：40岁中年民工，有右下腹痛伴纳差史，腹部查体可及右下腹部包块，肠镜见盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎。

本病例主要是右下腹包块的鉴别诊断：

右下腹包块应当考虑的疾病有：1。阑尾周围脓肿；2。肠结核；3。局限性肠炎；4。盲肠癌；5。回盲部阿米巴性肉芽肿；6。回盲部血吸虫性肉芽肿；7。阑尾类癌；8。阑尾黏液性囊肿；9。右侧卵巢肿瘤（包括Krukenberg瘤）；10。大网膜扭转。

而在这些可能的诊断中，以回盲部结核最多见，其次是盲肠腺癌和局限性肠炎。

本例患者诊断考虑回盲部结核，回盲部肿瘤和附近病变侵犯回盲部，建议完善结核相关检查，如血沉，PPD试验，血清结核抗体，痰反复浓缩后找结核菌，或结核菌PCR测定；复查肿瘤指标，包括CEA，AFP，CA199，CA125，CA50等等；全腹CT平扫+增强。复查肠镜，必要时剖腹探察。

文**人

这样应该差不多了，建议抗炎+手术治疗后看病理结果！！！

二****了

患者右下腹间歇隐痛一年，加重一周，B超示右下腹混合性包块，疑为阑尾周围脓肿，肠镜检查示盲肠菜花样肿物，侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄，盲肠及回音瓣结构破坏，有脓苔，取缓缓病理报告为粘膜慢性炎症，生化检查中CEA28-32.7，偏高。
根据病史首先要除外结肠癌可能，虽然病理未见癌细胞，因为所取粘膜比较薄且少，尤其在有炎症状态下，往往出现假阴性，据此不能否定结肠癌诊断。此外尚应考虑克隆病可能，多见于青壮年，好发于末端回肠和右半结肠。本身为肉芽肿性炎症，易出现肿块，粘连梗阻等症状，可以不伴有发热，腹泻症状，临床慢性过程。
关于治疗不管是癌肿或克隆病，已出现肠腔狭窄，不全梗阻症状，皆为手术指征，切除后病理检查就明确了。

C****G

盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄，为手术指征，尽快手术，术后病理检查即可确诊

r****7

肠镜像囊肿,手术打开见腹腔内灰白脓汁1000多,小肠系膜缘,大网,肝圆韧带,回盲部好多硬结,肝胰没事,放的腹腔引流就关上了,大家说应该是什么?