POEMS综合征知识简介

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Nakanishi等总结患者的临床表现后提出该综合征的临床特征为：(1)慢性进行性多发周围神经病；(2)肝、脾、淋巴结肿大；(3)内分泌改变；(4)异常球蛋白血症；(5)皮肤改变；(6)视**水肿；(7)低热、肢体水肿、杵状指等。而我国POEMS综合征有如下特点：（１）视**水肿的发生率更高；(2)脾大更多见而淋巴结肿大较少见；(3)男性内分泌改变以阳痿多见而女性化**较少见；(4)部分病人伴有闭塞性血管病；(5)伴有骨骼改变者M一蛋白阳性率。
本综合征的诊断尚无统一标准，目前多采用Nakanishi提出的标准：凡具有该综合征三项临床特征便可诊断，但多发性周围神经病及异常球蛋白血症最为重要。该综合征累及多个系统，在不同时期表现各异，常易误诊。对周围神经损害者应与慢性格林巴利综合征伴发周围神经损害的结缔组织病相鉴别；对肢体水肿，肝、脾肿大、皮肤发黑者应与肝硬化、慢性肾功不全、阿狄森氏病相鉴别。因此对多系统损害的病人要进行全面的检查，以尽早明确诊断。
发病机理尚未完全明了，目前认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自家免疫性疾病。患者用激素及免疫抑制剂治疗后大部分病情缓解支持。有人认为第22号染色体上对M一蛋白编码的基因在发病中起了重要的作用。最近研究推测白介素一6在发病中起了一定作用。




POEMS 综合征 ???
四川大学华西医院内分泌科（ 610041 ）

冉兴无 李秀钧 ?
POEMS 综合征的定义和命名： ?

　　POEMS 综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为突出表现， 常有多系统损害及浆细胞瘤相关的临床症候群，其临床特点为发性神经病变 (polyneuropathy) 、全身水肿 (anasarca) 、皮肤改变 ( skin change) 、内分泌病变 (endocrinopathy) 、血球蛋白异常 (dysglobulinemia) 、脏器肿大 (organomegaly) ，于 1956 年由英国学者 Grow 首次报道。 1984 年日本学者 Nakanishi 等收集了日本 102 例资料进行研究，将其命名为 Crow - Fukase 综合征。此后许多学者又将本综合征的五个特征性病变 ( 多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、 M 蛋白血症、皮肤病变等 ) 的第一个英文字母拼写在一起，称之为 POEMS 综合征。?

　　国内外研究现状 ?

　　国外自 1956 年由英国学者 Grow 首次报道以来，迄今共报道 452 篇文献；国内文献第一篇上海医科大学神经病学研究所的俞丽云等于 1987 年在中国神经精神科疾病杂志报道一例，此后有关本病的报道逐渐增多，到目前为止，共发表 260 篇，其中 90 年以前有 9 篇，共 19 例患者， 90-99 年间 97 篇，共 220 例患者， 2000 年以后， 131 篇，共 399 例患者，说 明临床 医师对该病的认识逐渐提高，但有关 POEMS 的内分泌改变国内仅报道 4 篇。?

　　POEMS 的临床表现 ?

　　25 % 的患者发病年龄小于 40 岁，也可见于 80 岁，以男性居多，男女比例约为 2 ∶ 1 。多发性周围神经病变（ 100 % ）；视**水肿（约 60 % ）。水肿及浆膜腔积液：四肢远端凹陷性水肿（ 91 % ），腹水（ 62 % ），胸腔积液（ 40 % ）；皮肤改变：皮肤色素沉着（ 93 % ）， 81 % 有多毛，见于前胸及四肢， 77 % 患者可出现类似黑棘皮病的皮肤增厚；异常球蛋白血症： M 蛋白血症（ 75 % ），主要以λ轻链为主；脏器肿大：肝大（ 80 % ），脾大（ 40 % ），淋巴结肿大（ 65 % ）；其它：轻度发热，多汗（ 70 % ），杵状指 ( 趾 ) （ 60 % ）。?

　　内分泌表现

　　我院报道的 13 例患者中， 8/12 例男性患者中**轻度长大，可扪及硬结，乳晕明显色素沉着，无溢乳 ; 阳痿 10 例 ;1 例女性患者**减退，闭经 ; 甲状腺功能低下 3/10 例 ; 确诊糖尿病 2 例；肾上腺皮质功能低减 1/ 10 例，高甘油三酯血症 2/ 13 例。

北京协和医院向红丁等报道 11 例病人中， 原发特性功能低减 7/ 8 例，继发特性功能低减 1/ 8 例 ; 原发性肾上腺皮质功能低减 5/ 11 例，继发性肾上腺功能低减 1/ 11 例 ; 原发性甲状腺功能低减 4/ 10 例 ; 仅 1 例为非胰岛素依赖性糖尿病。

鲁瑾等总结了国内报道的资料完整的 85 例患者，分析发现已内分泌改变为首发症状者占 13.6 % 。其中男性勃起功能障碍 ( ED) 46 例，男性**发育 25 例，女性闭经 11 例，皮肤色素沉着 67 例，皮肤多毛 31 例，甲状腺功能减退 ( 甲减 ) 12 例，糖耐量异常 16 例，肾上腺皮质功能减退 1 例。?

　　病因及发病机理 ?

　　有关 POEMS 综合征的病因及发病机理目前尚不十分清楚。现有以下几种看法 :

①硬化性骨瘤的远隔效应 ;

②淋巴因子的作用（ M 蛋白λ轻链或淋巴因子、 IL-6 、 VEGF 等） ;

③有毒物质如三氯乙烯 (trichloroethylene) 或其它毒物 ( 农药或有机溶剂 ) 的作用 ; ④ Vingerhoets 等提出 EB 病毒在神经病变的发生中也许起一个***点的作用。?

　　内分泌病变的发病机制 ?

　　垂体—甲状腺轴功能的改变主要表现为凹陷性浮肿，似与甲低不相关，可能与肾功能衰竭、低蛋白血症、心功能衰竭等相关。?

垂体—肾上腺皮质轴功能，国外罕见肾上腺皮质功能低减病例报道，国内报道也较少，但向红丁等报道占 55 % ，原发与继发性病变比率为 5 ∶ 1 ，以原发性肾上腺皮质功能低减为主。杨文英等报道 1 例伴肾上腺皮质功能减退的 POEMS 综合征患者 24 h 尿游离皮质醇降低，且促肾上腺皮质激素 (ACTH) **试验 3 d 后反应仍差，提示原发性肾上腺皮质功能减退 ; 但患者的 ACTH 水平不高，雌二醇水平虽下降，而 FSH 、 LH 等促激素水平在正常低限，提示垂体前叶功能也有不同程度损害。?

　　垂体—肾上腺皮质轴功能，生殖腺功能不全和性腺机能减退的原因可能为**相对不足而导致男性 ED 、女性闭经； PRL 升高可能因其颅内压增高，而影响下丘脑功能，抑制多巴胺通路导致高泌乳素血症；此外高雌激素血症可升高血 PRL 水平。对于高雌激素血症原因，肝硬化病人血 T 可降低，雌二醇 ( E2 ) 可正常或轻度升高，外周组织 E2 水平显著增高， E2/ T 比值增大，引起 E2 敏感性增加，导致男性病人性功能低减，**增生，而本组病人不除外肝硬化的可能性。?

　　另外约 90 % 病人局部或全身皮肤色素沉着，而肾上腺皮质功能低减发生率较低，故不能用肾上腺皮质功能低减解释。可能是由于雌激素水平相对或绝对增高，使皮内硫氨基对酪氨酶抑制作用降低，于是酪氨酸转变成黑色素量增加 ; 另外本组病人有肝硬化的可能，而肝硬化的病人对垂体促黑色素激素 (MSH) 分泌的抑制作用减退，从而使 MSH 升高，引起皮肤色素沉着。?

　　鉴别诊断 ?

　　本病临床上易于 Addison 病、 Guillain-Barr é综合征、甲减、周围神经炎、结缔组织病、肾炎等混淆，易造成误诊。我院报道的 13 例患者院外均误诊， 误诊率达 100 % ，误诊时间为 4 ～ 36 个月，其中误诊为周围神经炎 5 例， Guillain-Barr é综合征及甲状腺功能减退症 ( 简称甲减 ) 各 2 例，淋巴结肿大原因待查、结缔组织病、肾炎、前列腺癌骨转移各 1 例。入院后误诊 9 例， 误诊率达 70 % 。表 明临床 医师对本症认识不足，因此在临床上应予以注意。

　　 治疗

　　当伴有浆细胞瘤或骨髓瘤时，应手术切除或局部放射治疗肿瘤，其症状可缓解。若不伴浆细胞瘤或骨髓瘤时，可给** 50 ～ 100mg ，隔日 1 次口服或合用免疫抑制剂马法兰、甲氨喋呤、环胞霉素 A 等治疗，可使周围神经病变、色素沉着、肝大等症状缓解。在**、环磷酰胺无效的患者改用他莫昔芬 ( 三苯氧胺 ) 后各种症状可改善。 2003 年首都医科大学于跃怡等采用自体干细胞移植治疗一例患者，随访 10 月效果好。