【转贴】过早搏动诊治规范指南

踏**痕

【诊断依据】
1．可见于正常人，多与精神紧张、过度劳累、过多吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡有关。也可见于冠心病、心肌炎、二尖瓣脱垂、肺心病、甲亢性心脏病。此外，洋地黄、 肾上腺素、 奎尼丁等毒性反应，低血钾、心导管检查或心脏手术过程也可引起。
2．一般无症状，发作频繁时可感心悸、心跳不规律或漏脉感。
3．可听到期前心搏，其第一心音增强，第二心音减弱。
4．心电图检查
（1）房性早搏：①提前出现P'波，其形态与窦性P波存在差异，P'波也可埋藏在前一心搏的T波内；②P'-R间期大于0.12s；③P'波下传的QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导或未下传；④P'波之后的代偿间期不完全。
（2）房室交界性早搏：①提前出现逆行的P'波，可在QRS波之前，P'-R间期小于0.12s，或之后，R-P'间期小于0.2s，或埋藏于QRS波群中；②QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导；③早搏后多为完全性代偿间期，但也可呈不完全性。
（3）室性早搏：①提前出现的QRS-T波群，其形态宽而畸形；②室性早搏之前，无提前发出的Ｐ波；③室性早搏之后，常有完全性代偿间期；④可呈多源性，多形性或联律性出现。
（5）室性早搏的 Lown's分级：Ⅰ级：偶发室性早搏（＜30/h＝；Ⅱ级：频发室性早搏（＞30/h）；Ⅲ级：多源性或多形性室性早搏；Ⅳ级：Ⅳa，室性早搏连发，即成对的室性早搏，Ⅳb，短阵室性心动过速；Ⅴ级：R on T室性早搏.

【检查】
1．心肌酶谱、血钾、钠、氯、钙、镁。
2．24 h动态心电图监测，心室晚电位，活动平板试验。
3．胸片，超声心动图，核素心肌显像。
4．血甲状腺素（T3、T4、FT3、FT4、TSH）及有关药物浓度监测。
5．必要时冠状动脉造影、心肌活检。
【治疗】
1．房性早搏、交界性早搏
（1）病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。
（2）抗心律失常治疗：偶发房性早搏可不处理；有明显症状的频发房性早搏针对心脏病病因选用馐芴遄柚图粒?缙蛰谅宥?ㄐ牡冒玻 10～20mg，3/d，或美多心安25～50mg，2/d；洋地黄制剂，如***0.25mg，1/d，适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3/d，维持量0.1～0.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3/d，维持量0.1g，2～3/d，亦可选用索他洛尔（甲磺胺心定）80～320mg/d。
注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等 -受体阻滞剂。
2．室性早搏
（1）无明确心脏病及自觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必要时可适当应用钾盐、镇静剂及 -受体阻滞剂；定期随访。
（2）心脏病合并室性早搏
病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。
药物治疗：急重症（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50～100mg静注，继以1～4mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg，静注后以1～3mg/min维持。无心功能不全者亦可选用心律平70mg静注。慢性病，无 -受体阻滞剂禁忌者，提倡用 -受体阻滞剂治疗，效果不佳者可用索他洛尔40～160mg，2/d；或美西律（慢心律）0.2g，3～4/d；心律平0.2g，3～4/d；胺碘酮0.2g，3/d，有效后改为维持量。
洋地黄中毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0.1g，3/d。
低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾加入液体中静滴，并可利多卡因静注。


阵发性室上性心动过速
【诊断依据】
1．阵发性室上性心动过速可见于无器质性心脏病者， 也可见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。
2．发作特征为突然发作与突然终止，心律常在160～250次/min之间，心律绝对规则，**迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心律减慢。
3．多数发作时有心悸、 胸闷、气短、乏力等，持续发作较久者可有休克、心力衰竭。冠心病者可导致心绞痛、心肌梗死。
4．心电图检查：QRS波群正常，心律规则，频率在160～250次/min之间，P'波形态异常，P'-R≥0.12s者为房性；逆行的P'波或P'-R ＜0.12s者为房室交界性。多数情况下因心律过快，P'波与Ｔ波融合，无法辨认，故泛称室上性心动过速。当伴有预激、心室内差异传导或束支阻滞时， 则QRS波宽大畸形。阵发性室上性心动过速有时可伴有不同程度的房室传导阻滞。
【检查】
1．胸片，超声心动图，核素心肌显像或心血池扫描。
2．24 h动态心电图，经食管心房调搏，心内电生理检查。

【治疗】
1．终止发作
（1）无明确心脏病病史者，可试用压迫双侧眼球15s或颈动脉窦**或**咽部等方法，通过**迷走神经而终止发作，无效者改用药物治疗。
（2）药物治疗：维拉帕米（异搏定）5mg稀释后静注，必要时重复，总量为15～20mg。心律平35～70mg稀释后静注； 三磷酸腺苷10～15mg快速静注；西地兰0.4mg静注（稀释20ml），必要时重复，总量达1.2mg；胺碘酮75～150mg缓慢静注。对于由洋地黄中毒所致的室上性心动过速者，可用10%氯化钾20ml + 5%葡萄糖500ml 静滴，同时用苯妥英钠0.1g稀释后静注。
（3）对伴有低血压或休克或急性左侧心力衰竭的室上性心动过速，或药物治疗无效者，应采用同步直流电复律（100～200 W.s）或超速起搏抑制等手段迅速终止发作。
2．预防发作
（1）药物治疗：室上性心动过速发作频繁且不愿意或无条件行射频消融治疗者应用药物预防发作，常用心律平100～150mg，2～3/d；胺碘酮0.2g，3/d，5～7d后改为0.2～0.3g，1/d；异搏定40～80mg，2～3/d，索他洛尔40～80mg，2/d。
（2）有条件者应积极进行射频消融治疗。