肾血管平滑肌脂肪

圣**医

[病因病理]
    肾血管平滑肌脂肪瘤系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成，又称错构瘤。肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧，可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现为双肾多发小肿瘤。发病年龄多为中年，尤其妇女。
[临床表现]  
    可无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊。
[影像学表现]  
    1.尿路造影：只能发现较大的肿瘤，表现为一或多处肾盏受压变形、移位，单侧瘤多酷似肾癌，双侧瘤多酷似多囊肾，但肾盏边缘多较光滑。有时根据肾肿块内可见脂肪透光区而在术前提示诊断。
    2.血管造影：有特征性表现。动脉期除可见瘤内血管扩张、迂曲外，表现如一串葡萄的动脉瘤样血管扩张，或肾实质期静脉期由于造影剂滞在瘤体内肌组织形成洋葱皮样团块影，在诊断上颇具特征。
    3.B超表现：对肾血管平滑肌脂肪瘤检出率很高。肿瘤含脂肪较多时呈团块状强回声，颇具特征；多种成分混合存在或伴有出血，肿块内呈强、低回声相间的层状结构，如洋葱皮状。
    4.CT表现：肿瘤呈边界清楚的低密度或不均匀性低密度占位，瘤内脂肪密度成分的存在（CT值通常为-40 ～ -120Hu）是最具特征性的表现。由于密度很低，很小的肿瘤也能发现。增强后扫描占位病变内强化部分为丰富的血管和平滑肌成分；以平滑肌成分为主的肿瘤，增强后扫描有时可见瘤体内血管和围绕血管的平滑肌强化，呈洋葱皮样或漩涡状团块，也颇具特征。CT还可发现瘤内或肾包膜下出血。
    5.MR表现：在显示肿瘤的血管或脂肪成分上较CT可靠。脂肪信号的特点是：T1加权像上呈高信号，T2加权像仍为高信号有时中等信号；若瘤内出血，T2加权像信号较脂肪信号更高。肿瘤脂肪成分较少时，肿瘤缺少特征性信号或呈混杂信号。
[鉴别诊断]
    需与肾母细胞瘤鉴别。

圣**医

光学诊断

    肿瘤光学组织形态学诊断是病理学中一个十分重要的组成部分，是肿瘤诊断的重要依据，是诊治肿瘤的重要支柱。随着医学科学的飞速发展，即使新的诊断方法不断涌现，如内镜检查、CT、MRI、PET、核医学、肿瘤标记物诊断技术、基因芯片技术、细胞遗传学检测及分子生物学技术的应用等，最终确定肿瘤的性质，当前仍靠肿瘤组织形态学。

    （一）肿瘤的概念

    1. 肿瘤的定义

    肿瘤是机体局部组织在多种内在和外在致瘤因子作用下，逐渐发生持续性异常增生而形成的新生物，常表现为肿块。

    这种肿瘤是由正常细胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并有分化和调控的异常，因而称之为真性肿瘤。

    机体内具有分裂潜能的幼稚细胞在致瘤因素作用下，其遗传物质可发生遗传密码的改变，并随细胞的繁殖将改变的遗传密码不断传给子代。这样的细胞即使脱离了致瘤因素的作用，也能相对无限制地繁殖。它的生长、代谢和机体整体的生长、代谢不相协调，它的侵袭性生长对原有器官和组织造成破坏。

    由于遗传物质的改变，肿瘤细胞就具有了与正常细胞不同的异常形态、代谢和功能。

     2. 瘤样病变

    非肿瘤性的细胞增生所形成的肿块称为瘤样病变，常是指与真性肿瘤相似但并不具备真性肿瘤的基本特性的肿块。例如结节性筋膜炎、增生性肌炎、瘢痕疙瘩、皮赘、脂肪垫、结节性甲状腺肿等。  

    瘤样病变和肿瘤的主要区别在于其生长常为自限性，一般不具备肿瘤的持续生长能力，增生的细胞向周围正常组织过渡，成分多样，更无恶性临床行为。

    瘤样病变的发生与**因素有关，长期慢性炎性**是多数瘤样病变发生的基础，若不能消除**因素或切除不彻底仍可复发。少数瘤样病变如长期存在也可发生恶变。


    3. 错构瘤

    错构瘤亦非真性肿瘤，为机体某一器官内原有成熟组织或细胞局部增生并紊乱组合构成的肿块，多与先天性发育障碍有关。该瘤生长缓慢，随机体的发育生长而增大，但增大到一定程度即可停止，和机体间是协调的。错构瘤可来自许多组织，种类甚多，常见于肺（有软骨岛、支气管上皮和腺体等混合，局部增生而形成局限型或弥漫型错构瘤）、肾（血管平滑肌脂肪瘤）、乳腺（乳腺小叶脂肪形成的乳腺错构瘤）和婴儿肝（间叶性错构瘤）等。本瘤极少恶变。


     4. 迷离瘤（choristoma）

    其发生为胚胎发育过程中体内某些组织可离开其正常部位，而到一些通常不应有的部位，称为组织异位或迷离。异位或迷离的组织增生形成肿块称为迷离瘤。少数异位组织可形成真性肿瘤。

    甲状腺组织迷离较常见，不仅沿其胚胎发育路线可发生在舌盲孔、占前、喉内、甲状舌管两旁、颈前肌、前后纵隔、气管壁、食管壁、心包、颈部皮下甚至远达肩胛处。

    胸腺组织的迷离，在检查颈部联合根治术的颈上、颈中、锁骨上淋巴结时均可见到。

    肾上腺组织可迷离到肾上腺周围、卵巢和膀胱。有人统计在腹腔动脉开口上2cm 肾动脉之间的结缔组织中约1/3 可见迷离的肾上腺组织，也可继发肾上腺肿瘤。

    子宫内膜迷离到盆腔器官，甚至可见于肺，以致常被认为是良性转移的例证。

    总之，许多组织都可以迷离，并可形成迷离瘤。临床上须注意勿将迷离瘤组织误认为转移瘤。


    5. 多成分肿瘤

    多数肿瘤的瘤细胞为单克隆性质，即单一细胞的增殖，但多种瘤细胞构成的肿瘤亦非少见。其可为良性，也可为恶性，后者可在起始时即为恶性，亦可为某一良性成分恶变形成。

     (1.)畸胎瘤：发生在卵巢、睾丸和身体中线部位，可由三个胚层的多功能和不同形态组织及细胞构成。三个胚层全部分化成熟，为良性畸胎瘤；若有幼稚组织或细胞异形，多为恶性畸胎瘤。

    （2.)混合瘤：发生于大、小唾腺、汗腺、泪腺和乳腺，由腺上皮细胞、肌上皮细胞及其形成的软骨样组织、粘液样基质及透明基质构成。

    （3）间叶瘤：由除成纤维细胞以外的两种以上间叶细胞（脂肪细胞、横纹肌、骨、软骨等）构成，可见于身体许多部位。

    (4）癌肉瘤：由癌和肉瘤两种成分混合构成，多见于肺和子宫内膜。

    （二）良性肿瘤和恶性肿瘤的区别

    肿瘤的良恶性一般指肿瘤的生物学特性及其对机体的影响和危害性。凡有浸润能力并能致宿主死亡的肿瘤公认为恶性肿瘤；有些能致死但无浸润、转移能力的肿瘤（如肿瘤占据重要生命器官或造成大出血等）公认为良性肿瘤。癌症，广义上讲指一切恶性肿瘤，狭义上仅指由上皮细胞起源的恶性肿瘤。

    判断肿瘤的良性或恶性是病理组织形态学诊断的首要任务，良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上明显不同，因而对机体影响也不同。良性肿瘤对机体影响小，易治疗，疗效好；恶性肿瘤危害较大，治疗措施复杂，疗效还不够理想。如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，就会延误治疗或治疗不彻底，造成复发、转移。相反，如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，也必然要进行一些不必要、不恰当的治疗，使患者遭受不应有的痛苦、损害和精神负担。因此区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。

    1. 良性和恶性肿瘤形态上的区别

    （1）肉眼形态：肿瘤的大体形态很不一致，与肿瘤发生部位和生长方式密切相关。肿瘤形态多种多样并可在一定程度上反应肿瘤的良恶性。

    良性肿瘤，位于体表和粘膜者多呈外突性生长，表现为结节状、**状、蕈状或息肉状，基底边界清楚。位于深部组织者多呈膨胀性生长，形成边界清楚的肿块，常有完整的包膜。

    恶性肿瘤，位于体表和粘膜面者在外突性生长的同时还向深部组织浸润，基底部边界常不清楚，表面常见坏死组织脱落而凹凸不平，甚至形成深在性溃疡而边缘隆起。位于深部组织者多呈浸润性生长（亦可见膨胀性生长），而形成边界不清楚的肿块，有的可成结节状或有包膜，但包膜多不完整；少数瘤细胞在组织中弥漫性生长，不能形成明确的肿块。深部组织的恶性肿瘤常因坏死物的积聚和液化或伴出血等，而形成不规则的继发性囊腔。

    肿瘤的体积差别很大，小者甚至在显微镜下才能发现，如原位癌（carcinoma insitu），大者很大，可重达数公斤乃至数十公斤。一般说，肿瘤的大小与肿瘤良、恶性、生长的时间和发生的部位有一定的关系，位于体表或体腔可很大，位于窄小腔道如颅腔、锥管内一般较小。在短期内迅速长大者多为恶性，生长缓慢者多为良性，而体积特大者反而多数良性。

    肿瘤的颜色多为灰白色或灰红色，但可因其含量的多寡、有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤呈黑色，绿色瘤呈绿色等。

    肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度要大，其硬度与肿瘤类型、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤很软，实质多于间质的肿瘤一般较软；反之则较硬。肿瘤有坏死、液化、粘液变性时质软，出现透明变性、软骨或骨形成及钙化者则变硬。

    （2）肿瘤的组织结构：任何肿瘤都含有实质和间质两种成分。肿瘤的实质由瘤细胞组成，决定肿瘤的性质。肿瘤的间质是肿瘤的支持和营养组织，由结缔组织和血管、淋巴管组成，并可有大量淋巴细胞浸润者代表机体抗肿瘤免疫能力较强，患者预后较好。

    在上皮性肿瘤，瘤实质和间质分界清楚；在间叶组织肿瘤，瘤实质和间质分界常不清楚。这常是赖以区别上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤的组织学基础。各种肿瘤实质和间质排列有一定特点有助于肿瘤的病理诊断。如上皮性肿瘤可排列呈腺管、腺泡、**、巢状或片状。在良性肿瘤，上述排列方式规则。在恶性肿瘤，排列不规则，大小形状差别大，腺管厚薄不等，甚至可见半个腺管、共壁和生芽等。

    在间叶性肿瘤，组织来源不同，瘤细胞形态和排列方式不同，如呈束状、编织状、腺泡状、裂隙状、双向分化等形态。

    （3）瘤细胞的分化和异形性：瘤细胞分化有两个含义，即分化方向和分化水平。瘤细胞异形多与分化水平有关。

    1）瘤细胞分化方向：细胞越原始分化潜能越大，如睾丸和卵巢的原始生殖细胞具有向三个胚层多种组织分化的能力，形成畸胎瘤。神经嵴细胞可分化为神经纤维、交感神经母细胞、节细胞、嗜铬细胞、神经鞘细胞、脑膜细胞、黑色素细胞、软骨细胞、骨细胞、横纹肌母细胞乃至腺上皮细胞等。婴儿的一些器官如肝、肾、肺可残留胚胎组织，发生含有幼稚上皮和间叶的肿瘤。滑膜、间皮和黑色素母细胞常沿两个方向分化。原始间叶细胞在诱导作用下可形成各种不同的间叶组织肿瘤。宫颈的储备细胞可向鳞状上皮和腺上皮化，形成相应的肿瘤。经常受**的腺上皮可化生成鳞状上皮，膀胱移行上皮可化生为鳞状上皮或腺上皮。在化生的规律下形成相应肿瘤或在一个肿瘤中出现两种成分，如胃窦的鳞状细胞癌、腺鳞癌或腺棘皮癌。


    2）瘤细胞分化程度：细胞从胚胎到发育成熟要经过各分化阶段，各阶段都可形成肿瘤，所以瘤细胞或多或少地保留其来源细胞的某些形态特点。

   良性肿瘤其细胞处于分化成熟阶段，很像相应的正常细胞，只是细胞大小略不一致，但排列结构与正常组织迥然不同。

    恶性肿瘤细胞处于分化不成熟阶段，可分为不同分化程度。

    未分化瘤细胞，多呈小圆形、小梭形或星形，胞浆极少或裸核状。未分化癌和胚胎性肉瘤为其代表，恶性程度高，但对化疗和放疗敏感。

    已分化瘤细胞分为低分化、中分化和高分化，成连续光谱样变化。细胞体积逐渐变大，尤其胞核增大明显，胞浆由少量到相当丰富，或多或少地表现出相应正常细胞某些特点。相应正常细胞排列方式也越来越明显，瘤细胞产物也相应增多。其恶性程度依次递减，对放疗和化疗敏感性也逐渐减低。此外，某些分化良好的恶性肿瘤在发展过程中，可出现去分化（dedifferentiation）而变成高度恶性肿瘤，如脂肪瘤样型脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等去分化后出现恶性纤维组织细胞瘤区域皆称为去分化肉瘤。

    3）瘤细胞异形性（间变）：是绝大多数恶性肿瘤特征。其形态学表现有瘤细胞增大和大小不一致，细胞核明显增大导致核浆比例失常，核大小不一和着色深浅不一，核膜增厚，核仁增多和巨大核仁，核分裂象增多和细胞排列紊乱等，但细胞核改变为判断异形的重点。异形性见于已分化瘤细胞，在一些未分化恶性肿瘤异形性多不明显，因此，病理断恶性肿瘤时不能仅凭异形性。

    （4）肿瘤的继发性改变：由于肿瘤生长快血液供给不足或代谢产物的淤积，肿瘤细胞可发生变性乃至坏死，坏死可导致液化和出血使肿瘤囊性变，这些继发性病变常见于恶性

肿瘤。放疗和化疗可引起肿瘤细胞变性坏死。炎细胞浸润甚至可遮盖住肿瘤细胞而造成漏诊。

    上述形态学改变，尤其组织结构、瘤细胞分化程度和异形性，是判断肿瘤良、恶性的重要指标。但有少数肿瘤并非如此，如个别形态学显然属良性平滑肌瘤而发现广泛转移，而有些细胞十分异形的平滑肌瘤却不发生转移。某些内分泌肿瘤如嗜铬细胞瘤，细胞异形不是判断恶性的指标，诊断恶性主要靠侵犯包膜和转移。


    2. 生长和扩散的区别

    （1）良性肿瘤和恶性肿瘤生长的区别

    1）生长速度：恶性肿瘤因细胞增殖快故其体积的增大比良性肿瘤快。良性肿瘤常为缓慢增大，但少数因囊内出血可迅速增大而伴波动感，质软。

    2）生长方式：良恶性肿瘤的生长方式常有明显的不同，故其不但有重要的诊断价值，而且在确定手术范围上也有重要意义。

    膨胀性生长：为大多数良性肿瘤的生长方式，位于深部组织的良性肿瘤常以起源点为中心，向外推开原有正常组织，形成明显的分界，并常有周围纤维组织增生形成的完整包膜。因此，手术易完整切除而不致复发。间叶组织来源的肉瘤也可以膨胀性生长为主，但外周无完整包膜。故手术切除后易复发。

    浸润性生长：为大多数恶性肿瘤特别是癌瘤的生长方式。肿瘤细胞巢或条索沿外周组织间隙浸润生长，如树根状并破坏所到之处原有的组织结构，因而无包膜形成，与正常组织也无明显界限。这是癌瘤不易切除赶紧从而导致复发的重要原因。为了彻底切除必须扩大范围，并常需用冰冻切片检查来确定手术野的范围。有时肿瘤细胞不形成巢或条索，而像流水样沿组织间隙浸润扩散，瘤细胞所到之处基本保留原有组织结构，只当瘤细胞过分密集时原有组织才被破坏。此种浸润性生长也称为弥散性生长，为恶性淋巴瘤的主要生长方式，未分化的恶性肿瘤也常呈不同程度的此种生长方式。

    浸润性生长可侵及上皮（如乳腺派杰病和恶性黑色素瘤等）、脉管（淋巴管和血管）和神经等。脉管受侵为肿瘤发生转移的原因。

    （2）扩散的区别：肿瘤的扩散是肿瘤浸润性生长的结果，因此多发生在恶性肿瘤，其有直接蔓延和转移两种情况。

     1）肿瘤的直接蔓延：恶性肿瘤在浸润性生长过程中可直接累及周围组织和邻近器官，有时蔓延范围相当广泛造成手术难以根治。

    2）肿瘤的转移：转移是恶性肿瘤的基本特征，系指瘤细胞脱离原发瘤后通过一些渠道到不相连续的远隔部位生长。新长出的肿瘤称为转移瘤或继发性肿瘤，其与多发性肿瘤不同，后者是指在不同部位同时或异时发生的原发性肿瘤。

    良性肿瘤几乎不发生转移，但可以多发，如腹膜多发性平滑肌瘤病，切勿误诊为是平滑肌肉瘤的播散。转移瘤还必须与胚胎发育过程中的异位组织和迷离瘤相区别。

    3 对机体的影响

    （1）良性肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢绝大多数不浸润、不转移，常对机体影响小，主要是因占位性病变所造成的局部压迫和阻塞的症状和体征。如平滑肌瘤长在食管可造成渐进性吞咽困难，长在肠道可造成肠梗阻或肠套叠；颅内良性肿瘤可压迫脑组织和阻塞脑脊液循环，引起相应的神经症状和颅内压升高。

    一些良性肿瘤可引起出血，如泌尿道粘膜移行细胞**状瘤引起血尿；胃壁和子宫壁的平滑肌瘤侵破粘膜造成相应的黑便和**出血，偶尔发生危及生命的大出血。少数具有内分泌功能的良性肿瘤可致内分泌失调。如脑垂体前叶嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤可致低血糖；胃泌素瘤可致顽固性胃溃疡。

    占据重要生命中枢的良性肿瘤如位于脑干者可致心跳和呼吸骤停而导致死亡；位于脊髓者可导致截瘫。

    （2）恶性肿瘤：恶性肿瘤除可引起上述良性肿瘤对机体的各种影响外，由于其一般生长较快，常侵犯和破坏器官的结构和功能，并可发生转移，故对机体的影响较良性肿瘤更为严重。如胃肠道癌瘤伴发溃疡出血甚至穿孔导致腹膜炎；肺癌阻塞支气管继发肺炎等。

    近年来相继发现一些非内分泌肿瘤能产生激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、胰岛素、抗利尿激素、人绒毛膜**、促甲状腺激素、生长激素和降钙素等，引起临床异位内分泌综合征。其中多为恶性肿瘤如肺癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，且许多分泌异位激素的恶性肿瘤都有产生两种以上激素的特点。应引起临床诊断和治疗的注意。

    恶性肿瘤因其生长较快而耗竭体质，尤其在恶性肿瘤的晚期，代谢产物可影响正常机体器官组织的功能，影响进食和营养的吸收并可致疼痛、感染、出血、发热和影响睡眠最终导致恶病质全身功能衰竭而死亡。

    现将良性肿瘤和恶性肿瘤的主要区别总结于表1。

    必须指出，良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限，有些肿瘤其表现介乎二者之间，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性**状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。该病变病程长甚至肿瘤种植在腹膜上，患者也有很高的生存率，腹膜种植还可自然消失）。此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。此外，肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，有时可转变为恶性肿瘤，称为恶性变。而个别恶性肿瘤，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全消退或继续分化发育成成熟细胞而自愈。当然这种情况毕竟罕见。绝大多数恶性肿瘤能否逆转为正常细胞，是目前肿瘤研究的一个热点课题。

表1 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别

良性肿瘤 恶性肿瘤
组织分化程度 分化好，异形性小，与原有组织的形态相似 分化不好，异形性大，与原有组织的形态差别大
核分裂 无或稀少，一般不见病理性核分裂象 多见，并可见病理性核分裂象
生长速度 缓慢 较快
生长方式 膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，一般与周围组织分界清楚，故通常可推动 浸润性和外生性生长，无包膜

形成，一般与周围组织分界不

清楚，故通常不可推动。外生

性生长常伴有浸润性生长

　

继发改变 很少发生坏死 常发生坏死、出血、溃疡等
转移 一般不转移 常有转移
复发 手术后很少复发 手术等治疗后较多复发
对机体影响 较小，主要为局部和阻塞作用。如

发生在重要器官也可引起严重后果

　
较大，除压迫阻塞外还可以破

坏原发和转移处组织，引起坏

死、出血合并感染甚至造成恶

病质

    （三）肿瘤的侵犯

    侵犯常为恶性肿瘤的特征，也是转移过程必经的第一步。各种正常组织内，细胞与细胞之间有细胞外基质即基底膜和间质，因此原位性肿瘤发展成浸润性肿瘤的过程中，瘤细胞必先改变或破坏细胞外基质，才能从它的起源部位不断迁移侵入相邻的周围组织。当肿瘤侵犯时，常很快就引起局部组织的反应，无组织反应的不能除外污染或其它假象。

     1. 侵犯包膜

   局部包膜断裂，肿瘤组织由裂口处冲出，挤压周围组织。在包膜的断裂处由新的纤维组织包绕断端。侵出包膜的瘤组织多时常在远侧形成新的包膜。根据侵犯的程度，分为侵入包膜和侵出包膜。人为的包膜断裂，无组织反应（纤维组织包绕包膜断端）。良性肿瘤生长时包膜自然崩裂再形成新包膜时，可将瘤组织夹在其中，这时瘤组织的排列方向与包膜平行。

    2. 侵入上皮（表皮或腺上皮）

    可为单个瘤细胞或其小巢，推开周围的上皮细胞，在表皮内最醒目，状似瘤细胞居于陷窝中，与周围细胞无连接。瘤细胞常有明显的异形，但在表皮浅层者常呈萎缩状态。乳腺癌、汗腺癌和恶性黑色素瘤常侵入表皮。

    3. 侵犯肌层  

    瘤细胞可沿肌间隙侵犯，也可切断肌束。癌性腺体常极向紊乱，其周围引起新生纤维组织包绕。

    4 侵犯脉管

    （血管或淋巴管）受侵的脉管扩大，其外形常与侵入的癌巢相适应。侵犯血管时，常先在瘤栓之上附着纤维素和白细胞。以后瘤栓则由内皮细胞围绕。侵犯脉管必须与脉管内污染鉴别，后者常不完整，无内皮细胞围绕。肯定的侵犯脉管为恶性的指征。

    5. 侵犯神经

    瘤组织可在神经衣内或衣外，局部有反应性增生的纤维组织。唾腺的腺样囊性癌常侵犯神经。

    6. 侵犯脂肪

    恶性淋巴性瘤、未分化癌侵犯脂肪时常沿脂肪细胞的间隙弥漫，保留脂肪组织的结构，纤维组织反应轻微；已分化癌和肉瘤侵犯脂肪时，常推开和摧毁脂肪组织，引起较明显的纤维组织反应。

    （四）肿瘤的扩散

    肿瘤组织除有直接向外扩展、蔓延外还可转移或种植到远隔部位，其途径有：

    1. 淋巴道转移

    为癌瘤常见的转移方式。侵入淋巴管的瘤栓随淋巴引流进入淋巴结，常先在淋巴结的被膜下边缘窦定居、增殖，继而深入淋巴结实质，进入下游淋巴结，最后流入胸导管而入血道。被瘤侵犯的淋巴结可因瘤的长大而崩裂，瘤细胞则进入周围软组织。瘤细胞也可通过第一站淋巴结而在第二站淋巴结定居，即所谓“跳跃性”转移。有时转移瘤造成的淋巴结肿大为临床的首发表现，而原发瘤却很小不易被发现，如鼻咽癌和甲状腺**状癌时有这种情况。偶尔原发瘤已消退，临床仅见淋巴结转移灶 。

    肉瘤除非在晚期，很少经淋巴道转移，但纤维肉瘤、滑膜肉瘤等有时可见淋巴道转移。转移到淋巴结的癌常引起局部反应，如纤维组织增生、浆细胞和嗜酸性粒细胞围绕和淋巴结窦组织细胞增生等。这些都是机体的抗癌措施。癌引流区域内淋巴结窦组织细胞增生的程度，与患者的预后有一定关系，增生愈明显预后似乎愈好。

    2. 血道转移

    为肉瘤常见的转移方式，晚期或生长迅速的癌也可沿血道转移。血道转移常见于肺、肝及骨，其次为肾上腺及脑。转移的好发部位与原发瘤的部位和血运有关，如消化道的癌沿门静脉系转移到肝、四肢，腹膜后及盆腔肿瘤经腔静脉（肺循环系）转移到肺，肺肿瘤经体循环向全身各部位转移。

    3. 种植性转移

    当盆腔、腹腔器官的癌侵破浆膜后癌细胞脱落可造成盆腔和腹腔器官浆膜面种植，形成大量血性腹水。由于重力作用，腹腔器官的癌常在盆腔种植，尤其好在直肠膀胱窝和直肠子宫窝，偶可沿腹股沟管种植在阴囊内。胸腔种植多发生于肺癌侵破脏层胸膜后，形成大量血性胸水。种植还可沿自然管道发生，如肾盂癌在输尿管和膀胱的种植，某些脑肿瘤由脑脊液带到脊髓腔造成马尾部种植。种植还可发生在手术过程之中。

    （五）癌前病变、不典型增生、原位癌、浸润性癌和微小 癌

    1. 癌前病变

    这类病变其本身并不是癌，但继续发展可转变为癌。癌前病变主要是病理形态学概念，临床上一般难以明确癌前病变，但在临床上可以观察到一些疾病可能发生恶变。究竟有多少病变可列入癌前病变，目前尚无一致意见。一般认为粘膜白斑、老年角化病、重度宫颈糜烂、肝硬化、胃肠道多发性腺瘤、乳腺囊性增生病、久治不愈的慢性溃疡等为癌前病变，临床应注意治疗。这些病变中，若出现细胞异形，则与癌的关系更为密切，可称为真正的癌前病变，无细胞异形者，有人主张称为癌前状态。

    2. 不典型增生

    指上皮细胞由于增殖而出现细胞异形的病理变化，与癌的关系比癌前病变更为密切。常发生在宫颈、阴囊、食管、鼻咽、支气管、胃肠道等的粘膜鳞状上皮和腺上皮。不典型增生主要表现为细胞核和细胞浆的变化，细胞的极向一般不紊乱。根据细胞改变的程度和累及上皮的范围，可将不典型增生分为三级。在鳞状上皮不典型增生I级，细胞异形轻，主要累犯上皮的下1/3；3级，细胞异形重，可累犯上皮全层；2级的变化介于1级和3级之间。

     3. 原位癌

    为尚未突破基底膜的癌，因有基底膜将癌与间质隔开未获得侵犯脉管的机会，故尚无转移的能力。临床上偶见原位癌转移，可能是取材不当。原位癌与3级不典型增生的区别，在于上皮的分层结构和细胞极向完全消失，细胞明显异形。各医疗单位之间，对于原位癌与3级不典型增生的区别标准不尽一致，其变化的幅度，取决于临床和病理医师之间的默契合作。若临床治疗愿采取积极手段，病理诊断则倾向于保守些，反之亦然。

    4. 浸润性癌

    原位癌突破基底膜后，则成为早期浸润性癌，此时则具有了转移能力。早期浸润性癌继续发展，则成为浸润性癌。   

    5. 微小癌

    是指体积很小的癌，各种器官的微小癌的标准不一，肝脏微小癌或称小肝癌是指单个癌结节或相邻两个癌结节的直径之和不超过3cm。临床多无症状，所以又称亚临床肝癌。胃微小癌是指直径在1cm 以下的癌。又如一般将最大直径<0.5cm 的乳腺癌（少数人还包括<1.0cm 者）称为微小癌。微小癌是根据病变的大小而命名，与病理类型无关，无论非侵犯性或侵犯性癌，凡符合上述大小者均包括在内。在微小癌中，80%以上为非侵犯性癌，包括占大多数的管内癌及少数小叶原位癌等。

    由上皮增生-不典型增生-原位癌-浸润性癌，构成了从量变到质变的连续性形态学变化图像。一般说来，从不典型增生发展到原位癌要历经数年或更长，从原位癌变为浸润性癌也常要有一定的间期。不典型增生经过适当的治疗可完全消退，原位癌则罕见自然消退。从一个极小的浸润性癌经过数年长期发展到临床可见检测的癌，从理论上讲也要历经数年。这一切为肿瘤的预防和早期诊断提供了可能性 。

    （六）良性肿瘤恶变

    有些良性肿瘤继续发展可转为恶性肿瘤。不同部位与不同组织类型的良性肿瘤恶变率不同，有些良性肿瘤恶变率相当高，如结肠的**状腺瘤恶变率可达40%左右；而许多良性肿瘤恶变率相当低，如乳腺大导管**状瘤恶变率低于1%。判断良性肿瘤恶变，主要靠在良性肿瘤的形态背景上找到确实可靠的恶性形态学根据，还要排除原发恶性肿瘤侵入良性肿瘤的可能性。

      1. 上皮性肿瘤的恶变

    也称为癌变。如皮肤或粘膜的**状瘤和白斑转变为**鳞状细胞癌，腺瘤转变为腺癌。但病理诊断中的癌变，一般是指癌的成分很少，其基本结构仍为良性肿瘤的恶变。

     2. 间叶肿瘤组织的恶变

    也称为肉瘤变。其特点是在良性肿瘤的结构中，出现明显的细胞异形，核分裂增多，明显的细胞密集区域伴有坏死。

    3. 多胚层良性肿瘤的恶变

    如良性畸胎瘤恶变，多见为上皮成分癌变。各种组织和各个部位的良性肿瘤恶变率不同。皮肤**状瘤极少恶变，胃肠道的**腺状瘤和卵巢浆液性囊腺瘤癌变率较高。肉瘤变多发生在软骨瘤和平滑肌瘤，脂肪瘤罕见恶变。

    （七）恶性肿瘤组织学分型、分级、和分期

    1. 组织学分型

   良、恶性肿瘤要进行组织学分型，原则上要根据它的组织发生和良、恶性，适当参考组织结构。 参见表2。

表2   肿瘤分类举例

　

组织来原 良性肿瘤 恶性肿瘤
支持组织 纤维组织 纤维瘤  纤维肉瘤
粘液瘤 粘液肉瘤
脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤
软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤
骨组织 骨瘤 骨肉瘤
巨细胞瘤 恶性巨细胞瘤
肌组织 平滑肌 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤
横纹肌 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤
滑膜组织 滑膜瘤  滑膜肉瘤
内皮组织 血管 血管瘤 血管肉瘤
淋巴管 淋巴管瘤 淋巴管肉瘤
造血组织 淋巴组织  恶性淋巴瘤
造血组织 白血病、骨髓瘤
神经组织 神经衣 神经纤维瘤 神经源性肉瘤
神经鞘 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤
胶质组织 神经胶质瘤 恶性神经胶质瘤
原始神经细胞  髓母细胞瘤
脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤
上皮组织 鳞状上皮 **瘤 鳞状细胞癌
移行上皮 **瘤 移行细胞癌
腺上皮 腺瘤 腺癌
肝细胞 肝细胞腺瘤 肝细胞癌
汗腺细胞 汗腺瘤 汗腺癌
胰岛细胞 胰岛细胞瘤 胰岛细胞癌
其它 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 绒毛膜上皮癌
黑色素母细胞 色素痣 黑色素瘤
生殖细胞  精原细胞瘤无性细

胞瘤胚胎性癌

　

多能性细胞 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤
    如对一些肿瘤的组织发生和良、恶性不清楚，会使命名偏离了原则。也有些命名使用人的名字命名不统一，给诊断和治疗造成麻烦，也不便于统计和经验交流。我国曾于1972 年制定了建议使用的命名法。世界卫生组织相继发表了国际肿瘤组织分类，共25册，该分类不断的修订出版，随着国际交往需要，我们建议全面采用世界卫生组织提出的命名和组织学分型。

    许多肿瘤还要分组织学亚型。良性肿瘤的组织学亚型一般无临床意义。如将平滑肌瘤再分为普通型、多细胞型、畸形型和上皮型，只是病理医师应掌握组织学亚型诊断标准，像多细胞平滑肌瘤常需与高分化平滑肌肉瘤相鉴别，勿将怪异性平滑肌瘤误诊为平滑肌肉瘤。

    恶性肿瘤的组织学亚型常能反应肿瘤分化程度，有时可相当于组织学分级，代表肿瘤的恶性程度。肉瘤常需分出组织学亚型。如横纹肌肉瘤可分为多型性腺泡型和胚胎型。

    上述各种肿瘤的亚型分化程度依次降低，恶性程度依次升高。不同亚型的肿瘤有时也有好发年龄的倾向，如胚胎型横纹肌肉瘤多见于儿童，而多形型常见于成年人。

    2. 组织学分级

    分级的主要依据是瘤细胞的分化程度，如鳞状细胞癌有Broder 四级法以未分化的癌细胞所占比例为准；25%以下为Ⅰ级，25%-50 %为Ⅱ级，50%-70%为Ⅲ级75%以上为Ⅳ级。也有人提倡结合细胞分化程度和排列方式等形态学特点综合分级：大巢状排列并有明显角化者为Ⅰ级，无角化细胞小巢状排列不明显者为Ⅲ级；介于二者之间为Ⅱ级。腺癌中多数形成腺管者为Ⅰ级，几乎不见腺管而成实性巢或弥漫生长者为Ⅲ级，居中者为Ⅱ级。一般来说低的级别代表分化程度高，恶性程度低；高的级别说明分化程度低，恶性程度高。

    软组织肉瘤可采用组织学亚型代之分级或分为高分化、中分化低分化、未分化，其分化程度属于最低级者，恶性程度越高。

    由于一个肿瘤的不同部位分化程度可不完全一致，而且分级也有一定的主观因素，所以基于少量瘤组织（如活检）进行分级，常难以准确反应整个肿瘤的分化程度，会使分级的价值受到影响。分级对于较大组的病例分析判断预后的意义较大，而对于某一具体病例，则仅可作为参考。

    恶性肿瘤分化程度越高，对放疗和化疗越敏感，所以组织学分级可指导临床治疗和判断预后，但对于预后的影响远不如临床分期更重要。

    3. 恶性肿瘤的分期

    恶性肿瘤的临床分期方案很多，不同肿瘤、不同解剖部位的肿瘤有不同的分期方法。

    但大多采用WHO的TNM 分期法，即按原发肿瘤的体积、浸润的深度和范围，是否累及邻近器官，有无局部淋巴结转移、有无远处淋巴结转移和有无血道转移等进行综合分期，以确定肿瘤病程发展阶段的早晚。

    肿瘤临床分期对确定治疗方案和判断病人的预后有意义。早期恶性肿瘤多首选根治性切除或辅加放疗和化疗，治愈率高，晚期恶性肿瘤多失去根治切除机会，一般只能放疗、化疗或生物治疗，虽能延长病人生存期限但治愈机会较少。

    肿瘤的病理分期是根据手术标本进行的分期，比临床分期准确，虽然它无助于手术前治疗方案的设计，但对术后治疗和估计预后有较大帮助。

    肿瘤细胞学诊断

    细胞学诊断是肿瘤病理诊断的重要组成部分。其特点是将成块组织或非成块以及液体标本制成涂片，在光镜下观察，结合临床资料做出诊断。针吸细胞学是目前最活跃的领域。

    （一）细胞学诊断评价

    1. 细胞学诊断准确性

    肿瘤病理诊断的任务有三：1)区分肿瘤与瘤样病变；2)区分肿瘤良恶性；3)确定肿瘤的起源（组织发生）。细胞学诊断是观察涂片，一般仅能见细胞的结构，很少见排列方式，绝对观察不到肿瘤的生物学行为（此乃判断良恶性的最重要指征）。所以，细胞学诊断在判断肿瘤良恶性以及组织发生上，皆不如切片组织学准确；涂片为良性细胞，也不能准确区分肿瘤与瘤样病变。细胞学误诊率约1%-3%（ 三甲医院标准），但认真工作将误诊控制在1%以下是可能的。

    2. 细胞学诊断的优势

    细胞学检查采集标本无痛性，诊断收费低廉，诊断报告快，尤其可用于大面积人群普查。

    细胞学诊断的准确性虽稍低于切片组织学，但在有临床资料的配合下，仍不失为可靠的病理诊断方法，尤其在一些特定的情况下如胸、腹和心包腔积液等的诊断上，有不可替的价值。因此，细胞学诊断仍有很强的生命力。

    （二）细胞学标本的采集

    送检标本的质量是细胞学诊断成败的关键。必须注意：

     1. 标本要尽量新鲜

    液体标本，单个或成团的细胞悬浮于其中，采集时温度与体温相同，放置过久会迅速变性坏死，影响涂片上的观察。保持新鲜的最好办法是立即送检，否则应冷藏或制成涂片后送检。

    2. 标本的量要充足，尤其液体标本在可能的情况下要送100ml-500ml 为宜。滤膜技术处理后涂片，其阳性率与标本量密切相关。

    3. 标本瓶要赶紧和干燥，以防污染和细胞肿胀变性。

    4. 取材部位要准确 。

    （三）认真填写检查申请单

    细胞学诊断虽以镜下观察涂片为主，但正确的诊断必须参考临床资料，如病变的部位和临床诊断，甚至患者性别和年龄，都为诊断提供重要线索。

    (四）细胞学诊断概念

    涂片上细胞的形态和种类，远较切片上复杂。观察（诊断）者阅片时，首先是抓住病变细胞的主体。细胞形态的变化，从正常到恶性，呈连续光谱样移行。

    这种不同阶段的划分虽是人为的，但有相对的可靠性。正常和异常，是与取材部位固有的细胞比较而言。炎性增生和单纯性增生，指细胞数量的增多为主，同时伴有细胞核的轻微增大或深染。两者的不同点在于，前者涂片上炎症细胞密集。这两种增生是可逆的，尤其炎性增生，当炎症消退后细胞可恢复到正常。异形增生，则不仅细胞数量增多，且伴有细胞核的异形，表现为核增大、大小不一、着色深浅不一和轻度细胞重叠，但其改变尚未达恶性的程度。异形增生细胞，有人分三级（轻、中、重），有人分两级（轻度、重度）。异形增生的细胞，常为不可逆性改变，可长期停留在原程度上不变，可进展升级直至演变为恶性，尤其重度异形增生，应视为癌前状态，积极治疗和密切随诊。异形增生的同义词为核异质，尤其常用于宫颈和**涂片的诊断上。

    细胞学诊断单就观察涂片来讲，诊断者不仅常持慎重（保守）的态度，以防假阳性；还要在细胞改变的质（异形程度）和量（异形细胞的数量）上综合考虑。或细胞的异形相当明显且数量较少，或异形细胞数量很多而异形肯定，才能直接诊断为恶性；否则即诊断为可疑恶性，留待进一步检查。

   （五）细胞学诊断的分级

    在上述概念下进行细胞学诊断的分级。通常多用五级法：

    1级：无不正常细胞

    2级：轻度异形细胞

    3级：重度异形细胞（癌前性）

    4级：可疑恶性细胞

    5级：恶性细胞

    有时，为弥补分级诊断的不足，报告中常附加简要的镜下所见描写，或对不能肯定的诊断提出意见供临床医师参考。

    （六）细胞学诊断与组织学诊断的对应

    细胞学涂片上，因不见组织结构，基本上只凭借细胞本身的观察和判断，故与组织学切片诊断相比较，有跨级现象。两者诊断的主要对应关系如下，可供参考。

    可疑恶性细胞的诊断起缓冲作用，见于细胞形态变化与恶性相比尚不十分肯定或因细胞变性严重而难下决心时，中心是细胞质的改变不肯定，或相当于恶性的细胞数量太少。遇到此种情况，临床应再送检（标本量多些，尽量保证新鲜），或改用其它方法诊断。总之，这样的病例不能轻意放过。

    （七）癌细胞的分类

     癌的细胞学分类远较组织学分类简单，具体分类如下：

    （1）鳞癌细胞：高分化，低分化。

    （2）腺癌细胞：高分化，低分化。

    （3）未分化癌细胞。

    （4）癌细胞不能分类。

    分类的形态学指征主要看胞浆的变化，某些排列（细胞间的关系）也有较强的特征性。在鳞癌细胞，要找见胞浆角化和/ 或角化珠样排列，则诊断非常可靠。在腺癌细胞，胞浆为粗细不等的粉染颗粒，若见细胞核偏位或胞浆内有粘液空泡（大空泡推挤细胞核呈新月状，即印戒状细胞），则诊断很可靠，有时也可见腺泡或腺腔样排列。未分化癌细胞的特征是细胞核大小较一致、浓染，胞浆极少或看不见（裸核状）。若细胞浆较多（明显多于未分化癌细胞）又找不见向鳞癌和腺癌分化的证据，则统称癌细胞不能分类，常见于低分化癌。

    （八）肉瘤细胞

    肉瘤细胞在涂片上大致分为两类，即恶性淋巴瘤和非造血性肉瘤，后者以软组织肉瘤为主。仅涂片，区分这两类无多大困难，对软组织肉瘤再分亚型，常需免疫细胞化学帮助，当然若胞浆特征很明显（如高分化的横纹肌肉瘤细胞）也可做出分型诊断。

    （九）针吸细胞学诊断

    针吸细胞学诊断是目前细胞病理学发展的最活跃的领域。由细胞学诊断工作者亲自操作的体表肿物针吸，在国内外已相当普及；体内深在性肿物的针吸，须在影像学引导下由专业人员进行，并掌握好适应证，以保证安全。体表肿块针吸的操作：

    1 针头

   目前的针吸针头几乎都采用外径0.6-0.9mm，相当于国产6~8 号，个别情况才用9号针头。外径超过1mm 的针头属粗针吸，现已很少采用。目前多用细针吸（finene edleaspiration,FNA）。

    2. 操作

    避开血管、神经和肌肉选好入针点，皮肤常规消毒，平压入针，针尖达肿瘤深2/3 处，拉出针栓使成负压，沿同一方向或改换方向反复抽吸，至针座处见较多吸出物后，即可基本平压出针。涂片最好用拉片法，即将吸出物推于载片上（少量剩余可以弹针法弹出），以另一载片自然放其上，待吸出物分散均匀后，将两片平行拉开。要注意不可挤压载片，以防细胞变形。涂片稍干即刻放入固定液中。据我们体会，使用5ml 一次性塑料针管即可满足针吸要求。其操作方便，能更好地体会针吸时的感觉。

    3. 细针吸对患者的预后无不利影响，这已被许多大组病例总结所证实然而时至今日一些临床医师仍有疑虑。当然，任何检查无绝对的安全。现举实例说明之：  

     Livraghi 等的11700 例腹腔针吸，发生坏死性胰腺炎1 例（0.008%），胆汁性腹膜炎6例（0.05%），针道种植2 例（0.016%），发热、出血和感染58 例（0.49%）。

    关于针道种植，Tao 等做了2500 例皆无，Engzell 对157 例随访10 年无种植，Qizibash,对针道连续切片检查未见种植。

    阚秀等.713 例乳癌根治术，针吸与未针吸组病例条件相似有可比性，5 年生存率针吸组为79.5%，未针吸组为72.7%；2 年死亡率针吸组为7.9%，未针吸组为10.8%。统计学分析p>0.1。

    细针吸细胞学诊断适应证广泛、简便易行、安全、无痛性、费用低、诊断快、准确性仅稍低于活检组织切片检查。因此，值得推广应用。

    （十）细胞学检查技术

    1. 常规染色

    有HE、瑞氏、姬姆萨和巴氏染色法等，可单独或联合应用。

    2. 滤膜技术由北京曼博瑞公司开发生产的一次性使用病变细胞采集器已投放市场，该器使用10um 或5/um 孔径的滤膜，能在数分钟内处理数百毫升液体标本（胸腹水、心包积液和尿液等），采集瘤细胞量大而易于诊断。本院试验百余例与离心沉渣涂片对照，提高阳性诊断率近1倍。

    3.核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR）

    银颗粒计数和分型可辅助判断细胞的良恶性。但各家报告结果差别颇大，真正引入诊断实用时，须探索自己的应用标准。我们体会，颗粒计数在6 个以上和弥漫、聚集及混合型颗粒为恶性指征。在小细胞恶性淋巴瘤颗粒在4 个以上。

    4. 免疫细胞化学

    有多种抗体可供选择使用，其主要是帮助判断细胞的组织来源，较少涉及良恶性。

    5. 流式细胞检测和图像分析帮助判断良恶性。

    6. 电镜下观察细胞超微结构帮助判断组织发生。

    必须指出，细胞学是以观察常规染色的涂片为基础，结合临床资料才能做出诊断，任何辅助技术仅起到帮助判断的作用。

    肿瘤的超微结构

    （一）电镜诊断的基础知识

    1. 电镜与光镜的主要区别

    电子显微镜和光学显微镜都是对细胞、组织的形态进行研究的重要工具，但是在结构和成像原理上都不相同。为了更好地利用它们的特点为研究和诊断服务，有必要对它们的差异进行梗概的了解（表3）。

表3  电镜与光镜的主要区别

光镜（LM） 透射电镜(TEM) 扫描电镜(SEM)
照明 可见光 电子束 电子束
透镜 玻璃透镜 电磁透镜 电磁透镜
分辨率 0.5um 0.2nm 1-10nm
放大倍率 40-1000倍  80-100万倍  20-40万倍  
景深 浅 中等 深
成像原理 光线吸收为主 电子散射作用 二次电子信息
成像方式 直接成像 荧光屏成像 显像管间接成像
图像颜色 彩色 黑白 黑白
样品环境 空气 高真空 高真空
样品制作 较简便 复杂 较复杂
    2.与电镜诊断有关的几个概念

   （1）电镜的计量单位：光学显微镜的计量单位为微米，以um来表示，为mm的千分之一；电镜常用的计量单位为纳米（毫微米），以nm来表示，为um 的十分之一。

    电镜的另一个长度计量单位为埃（分毫微米）以A 0(angstrom)来表示，为nm 的十分之一，根据国际单位制的规定，目前采用nm 而不用A 0 。

    1mm=1000um（微米）

    1um=1000nm（纳米）

    1nm=A 0（埃  分毫微米）

    （2）分辨率：分辨率又称为分辨力和分辨本领，它表示仪器的能力是以清楚分开的两点的最小距离。根据Abbe 公式计算，电子显微镜的分辨力应约为用来作为照明源的电子束波长的一半，即0.005nm/2=0.0025nm，但当前电子显微镜的分辨力仅有0.2nm 左右，比理论值尚差近100 倍。

    （3）放大倍率：显微镜的放大倍率与其分辨力密切相关，它是人眼分辨力与显微镜分辨力之比。即：显微镜的放大倍率（m）= 人眼分辨力d/ 显微镜分辨力d，人眼的分辨力一般为0.2mm，所以电镜的放大倍率（m=0.2mm/0.2nm=1000000 倍（100 万× ）

    3 .透射式电子显微镜

    透射式电子显微镜简称透射电镜。利用磁透镜对穿过样品的电子束进行放大，这种电子束带有样品中的超微结构信息，可以在荧光屏上显示超微结构的电子放大图像。它是高性能的大型精密电子光学仪器，它的主要特点是：1)分辨本领高，已接近或达到了仪器的理论极限分辨本领，如最新型号的日立H-9000 型，其点分辨力可达0.18nm；2)放大倍率高，变换范围大，一般从几百倍到数十万倍；3)使用范围广，在医学和生物学方面可用超薄切片和冷冻复型技术制样，直接观察生物组织细胞的形貌结构。

    4. 扫描式电子显微镜   

    扫描式电子显微镜其特点为电子束，在样品表面上动态地扫描，以一定速度一点一点地、成形成帧地扫完待检标本的表面面积，在此范围内样品也一点一点地发出带有形态结构和化学组分信息的二次电子。这些电子被送到检测器，最后在屏幕上形成该范围内的形态画面，在生物学、医学领域内扫描电镜主要用来观察组织、细胞的表面超微结构。

     5 .电镜观察用标本制备

    （1）透射电镜用超薄切片。

    1）取材：“快、准、轻、小”为原则。“快”即取材迅速，使标本在离体0.5-2 分钟内浸入固定液，使受检标本以最大限度地处于生活状态下被固定，以便保存标本的超微结构原貌；“准”即准确可靠地进行定位和定向；“轻”即避免对组织挤压和钳拉，以减少超微结构的人工损伤性变化；“小”即电镜标本固定液穿透力都比较弱，所以标本以1m3 为宜。

    2）前固定：以醛类固定液固定标本4 小时以上，使细胞生命活动立即停止，以使其精细结构得以良好保存。  

    3）后固定：以***后固定标本2 小时内完成。

    4）脱水：丙酮或乙醇系列脱水，每级5-15 分钟。

    5）浸透：环氧丙烷浸透15-30 分钟，包埋剂浸透过夜。

    6）包埋：包埋剂包埋，在600C条件下24-36 小时聚合。

    7）切片：以超薄切片机切成50nm 厚的切片。

    8）电子染色：醋酸铀染色30-45 分钟，柠檬酸铅复染30 分钟。观察。

    （2）扫描电镜观察用生物样品：扫描电镜主要应用于生物样品表面及其断面的微细结构观察，主要是收集电子束照射在样品上所产生的二次电子。为了增强生物样品的导电性能，提高二次电子发射率及耐受电子轰击的能力，必须对样品进行增加导电性能的处理，目前主要通过金属镀膜和组织导电术进行。

  （3）电镜观察用生物样品特殊制备技术

    1）冷冻蚀刻技术（冷冻断裂法或冷冻复型法）：样品迅速低温冷冻以保持细胞***状态，以特殊装置断裂细胞，主要用来研究生物膜结构。

    2）冷冻超薄切片技术：与常规超薄切片技术相比，主要区别在于以快速冷冻代替化学固定，同时取消了有机溶剂脱水以及树脂渗透包埋等步骤，主要用以细胞化学、免疫电镜的研究和诊断。

    3）放射自显影技术：在待观察标本上涂着感光乳胶，使其中溴化银在标本的核素射线作用下感光。主要用以核酸合成代谢；脂类蛋白质合成、分泌及亚细胞结构与功能的关系。

    4）电镜细胞化学技术：将细胞内特定的化学产物形成高电子密度不溶性沉淀物，借助电镜做超微结构的原位分析，这一分析方法对细胞内酶类分布的研究具有特别的优势。

    5）电镜免疫细胞化学技术：组织和细胞内多数大分子物质缺乏形态学特征和特异性组织化学反应，但这类大分子物质多具有抗原性。利用抗原抗体特异性结合的原理，在超微水平定性、鉴别和定位，并能在电镜下观察到抗原抗体结合物的存在。

    6）X 射线显微分析技术：在电镜内以高速细电子束轰击样品表面的微小区域，使该区域所含元素各自发出特异性8 射线，再以8 线检测装置，分析8 线的波长和能量，进而了解该区域内元素的种类和含量。

    二）肿瘤电镜诊断

    1. 肿瘤电镜诊断的要点

    （1）标本采集要保证“准确”、“新鲜”，最好由专门人员在手术台旁等候。

    （2）掌握临床相关资料和手术所见。

    （3）制作半薄切片，以便超薄切片定位准确。

    （4）熟悉各种组织或细胞的正常超微结构及一般超微结构的病理变化。

    （5）避免以一两种超微结构的变化片面诊断。

    （6）密切结合光镜所见，综合分析判断。

     2. 肿瘤诊断的电镜观察和分析步骤

    （1）先低倍总览，高倍细勘。

    （2）细胞的外形及细胞间的连结、排列方式。

    （3）细胞质内的高尔基复合体、大小泡、分泌颗粒、 代谢产物、细丝、微管、中心粒的排列及数量。

    （4）胞质中膜系统的改变。

（5）核、核仁及它们的相关结构。

（6）细胞与间质间的关系。

       3. 肿瘤细胞的一般超微结构特征

    （1）质膜及其特性物

    1）细胞外形及质膜：肿瘤细胞在电镜观察下，基本上可分成圆形、梭形、柱形和多形性，细胞膜多不规则，特别是异形性的恶性肿瘤细胞。

    2）质膜与质膜间的排列方式可分为：紧密并列、松散交织、平行穿插、交织互扣（脑膜瘤最典型）及同心包裹（少突胶质细胞瘤）多种形式。

    3）丝足和片垂：由胞质向外形成的有足突起，较细小者称丝足，较宽大的称片垂，多见于恶性肿瘤，意味着细胞的游走和侵袭。

    4）微绒毛：质膜和胞质的细小指状突起，可稀可密，多在细胞的游离缘，微绒毛心内只有无结构的胞质及少许核糖体，少数微绒毛内有纵行的微丝术深入胞质内，称其为丝心微绒毛，多发生在肠、胃腺癌，有时也见于气管或卵巢、子宫颈的粘液癌，有助于鉴别诊断。间毛瘤的微绒毛细长而丰富，具有特征性。

    5）纤毛：较微绒毛粗而长，内有9+2 型的微管构成，肿瘤时常以9+0 或其它异形出现。纤毛常出现在甲状腺和女性生殖道的高分化上皮性肿瘤，如甲状腺**状癌、卵巢浆液性囊腺癌、子宫内膜癌等。这些类型的低分化癌中，纤毛则大为减少，值得注意的是，与呼吸道上皮有关的癌反而缺乏纤毛。

    6）连接：细胞间的连接有无、类型和结构对肿瘤类型的识别非常重要。腺上皮和移行上皮的肿瘤中常可见连接复合体，鳞状上皮的肿瘤具有典型的带张力丝囊的颗粒，紧密相对的细胞质膜出现两侧相对的双线致密，称为中间连接，是间质中的肿瘤标记。

    （2）细胞质的超微结构：在电镜的诊断中，细胞质中的分化表型变化对肿瘤的分类、分型起着重要的作用，在很多情况下要比细胞核重要得多。

    1）细胞质中的颗粒：种类繁多，可根据其形状、大小、数量及分布特征加以区别分泌性颗粒：垂体腺瘤分泌颗粒可分为五种：GH、PL  ACTH、TSH、FSH（LH），各有形态及分布特征。

    胰岛细胞瘤分泌颗粒又分高血糖素颗粒和胰岛素颗粒。

    神经内分泌颗粒多为圆形，有界膜致密心，结合免疫组化可精确分类。

    黑色素颗粒：黑色素前颗粒对黑色素瘤的诊断有决定性价值，而成熟的黑色素颗粒没有特异性，因其可被传递到非黑色素细胞内。

    角化透明颗粒：多见于高分化鳞癌的细胞内。

    粘液颗粒及原纤维性粘液颗粒：前者多见于产生粘液的腺上皮细胞内，后者则多见于宫颈腺癌。

    Weibel-Palade小体：是内皮细胞中的特异性颗粒，见于内皮细胞分化的肿瘤内。

    Auer小体：出现于急性原始粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病。  

    溶酶体颗粒：见于单核巨噬细胞的肿瘤及颗粒细胞瘤内。

    前列腺颗粒：特异性地出现在前列腺癌细胞内。

    2）微丝：可根据直径分为三种类型。

    细微丝：直径5-7nm，长1um，因其成分主要是肌动蛋白，所以肌动蛋白微丝可出现在各种细胞内。在肌原性细胞内则与粗微丝呈专性耦联存在。

    粗微丝：直径10-14nm，长1.5um，成分主要是肌动蛋白，来源于横纹肌的肿瘤内多见。

    中间丝：9-12nm，很长，常成囊存在。又可分为张力丝（鳞癌）、胶质丝（星形细胞、少突胶质细胞肿瘤）、神经丝（神经元的肿瘤）等。

    3）微管：无特异性诊断意义，具有缺乏、多寡之分，分化低较幼稚的细胞及神经元来源的肿瘤细胞内较多，而尤文瘤中缺如。

    4）内质网：肿瘤细胞的内质网要比正常细胞多，特别是分化高的肿瘤要比分化低的肿瘤更为多见。

    5）核糖体玫瑰花（多聚核糖体）：与内质网相反，分化较低的肿瘤或生长较快的细胞内核糖体多，而分化高的肿瘤细胞内量很少。

    6）高尔基复合体：分化高的肿瘤或分泌旺盛的细胞，高尔基复合体数量多且发育良好，伴有不同程度的扩张，而低分化肿瘤细胞中少见且发育差，不明显。

    7）线粒体：形状和大小在不同肿瘤中常有不同程度的变化，在肿瘤的情况下线粒体多，呈肿胀、舒畅性及多样性，甚至可形成分支、新月、环形、巨形等奇异性线粒体。

    8）糖原：根据量的多少及排列方式可具有一定的诊断参考价值。如：尤文瘤和软骨来源的肿瘤中糖原都很多，可以聚集成湖。尤文瘤中多分布在核的周围，而软骨来源的肿瘤中多分布在胞质的周边，贴近于胞膜。

    （3）细胞核超微结构：在分子水平，肿瘤细胞核是染色体内基因变异的关键，而在亚细胞水平，细胞核很少显示出有重要诊断意义的特异性变化，但下列的变化可具有一定的诊断参考价值。

    1）形状：一般而言，恶性肿瘤特别是恶性度高的肿瘤，为了增加核与胞质间的信息或物质交换，核有增加表面积的趋势，表现在形态学方面的变化为核不规则，可以出现裂核、曲核、脑形核、核突、核袋以及放射状阶段核。

    2）大小：生长活跃的恶性肿瘤核明显增大，核浆比例加大。

    3）数目：有些肿瘤可出现多核现象，如有融合趋势或细胞异形性明显的肿瘤。但在核卷曲或多叶核的情况下，从一个剖面看可出现假性多核，故应有三维观的概念。

    4）核仁：肿瘤特别是恶性肿瘤，核仁常较大，有时可非常大，称之为牛眼核，核仁数目也常增多，并且常贴于核膜下，轮廓也不规则。

    5）染色质：在生长旺盛的肿瘤常染色质增加，异染色质减少，有时在细胞质内可见到染色质团块，说明处在核有丝分裂过程中。

    6）核纤维板：核膜与核膜下异染色质之间夹有一厚层原纤维板，通常在无脊椎动物的细胞，如微生物中此板突出，脊椎动物的细胞则不明显，但在人的一些肿瘤中可出现明显的核纤维板。

    7）核膜：肿瘤细胞的核膜无特异性改变，有时可见核孔增大，有时却不见核孔。

    （4）间质的超微结构：肿瘤的间质中均含有大量的血管和炎性细胞，对诊断没有意义，某些特殊的间质结构对肿瘤的诊断具有相对的参考价值。

    1）外板：在高分辨电镜下，在细胞膜外紧接着有一层宽约30nm 的透明带，为细胞衣层，在细胞衣层外方有一均质性致密层，称之为外板。文献中有的称为基膜或基板，但以外板更为确切。细胞的外板由复杂的大分子组成，具有屏障、滤过及胶合的作用。在神经鞘瘤、血管内皮、外皮瘤以及平滑肌瘤的细胞外板明显甚至为多层。另有一些肿瘤的细胞没有外板，有时也是重要的鉴别依据。

    2）通常的胶原纤维：直径20-120nm，64nm 横纹周期，多见于中胚层源性肿瘤。

    3）巨胶原纤维：直径较通常胶原纤维粗6-10 倍，52-62nm 横纹周期，多见于软骨肉瘤、滑膜肉瘤、雷旺瘤。

    4）淀粉样变：由直径8-10nm 细丝构成，细丝不分支，排列随机，无极性，之间有粗大的胶原纤维。常见于淋巴、浆细胞性肿瘤以及产生多肽的内分泌肿瘤，其它肿瘤偶见。

    5）成纤维细胞和肌纤维母细胞：二者均为重要的间质细胞成分，肌纤维母细胞是癌发生浸润时的反应，其可引起纤维增生和收缩。

    6）弹力纤维：浸润性乳腺癌中多见。

杏**春

不错,谢谢楼主,送花鼓励.

z****1

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