【原创】问诊（inquiry）

缘

第一节   问诊的方法、技巧和注意事项  ( 病房问诊、门诊问诊 )
    一、为什么要重视问诊？
            1.问诊是医生交流的主要手段之一。
            2.问诊对初学者尤为重要。（容易掌握）
            3.大部分疾病通过问诊即能作出诊断。
                如感冒——一般规律——主要症状——诊断
    二、问诊应达到什么目的？
           1.了解疾病全过程。
                     疾病间的联系：饮食不节——泄泻
           2.抓住主要矛盾。
                     主诉——结合观察，如： 外伤
          3.排除干扰因素、核实临床表现。
                      困倦——疲劳——与活动关系
           4.从侧面提供借鉴。
                     已有诊断治疗——疗效——参考
          5.提供心理帮助
   三、问诊的对象
            问诊对象：病人、陪诊者（知情人）。
   四、问诊的方法
          1.问诊前先进行过渡{BANNED}谈。
          2.问诊一般由主诉开始，逐步深入进行、有层次、有顺序的询问。
          3.问诊一般先由简单问题开始，待病人心情较稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。
   五、注意事项：
         1.环境：安静适宜
         2.态度：和蔼可亲，严肃认真，精力集中，细心耐心。
         3.用语：通俗易懂，不用术语。
         4.避免资料片面失真：避免暗示、套问病人，不可诱问、逼问
         5.重视主诉、问辨结合

缘

　　　　　　　　　　　　　　　　第二节  主诉(chief complaints)：
　　 一、何谓主诉？
　　　当前所苦——主要矛盾——就诊动机——痛苦（方式）＋持续时间＋加剧时间、主要伴随症状。
　　二、主诉的确定与正确书写
　（一）主诉的确定
　　　*主诉往往是最先表述的症状，但患者最先描述的不一定都是主诉
　　　　1病情的复杂性
　　　　2疾病的不典型性
　　　　3患者的感受、耐受性、表达能力
　主诉的意义：
　　①提示病情的轻重缓急及其救治原则。
　　②确定询问或检查的主次和秩序。
　　③确定病种和辨别病位或病性的主要依据。
　　④决定现病史与既往史书写的内容。
　（二）主诉的书写要求
   　　 主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。
　　①主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。
　　　如：风湿病3年——反复膝关节痛3年
　　②主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1～2个，不超过3个。主要伴随症状最多2个。
　　③主诉的时间要书写清楚
　　④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。
　　⑤主诉应是精炼的医学术语。不超过20个字。
　　　如： 1.反复头痛10年，加剧3天
     　　　　2.反复咳嗽20年，气喘10年，加剧3天，伴痰黄稠

缘

　　　　　　　　　第三节    问诊的内容
　　一般情况
　　主诉
　　现病史
　　即往史
　　个人生活史
　　家族史
　1.一般情况(general data)：
  　  ——包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
　2.主诉(chief complaints)：
   　 ——痛苦＋持续时间＋加剧时间、主要伴随症状。
　3.现病史（history of present illness）：病史的主体部分，分发病情况、病变过程、诊治经过、现在症四方面。其中，又以现在症为主要部分。

现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：
　1.发病原因、诱因、缓急等，要记录确切
　2.入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。
　4.既往史（past history）：病人既往的健康状况、患病情况。
　　既往健康状况：分析判断病情，了解病人体质。
　　既往患病情况：患过何种疾病、对药物和其他物品的过敏史、外伤、手术史、传染病接触史、小儿预防接种史等。

现病史与既往史的划分
　　现病史：当前所患病症的病史，包括就诊疾病从起病到就诊时病情演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。
　　既往史：过去所患疾病的病史，包括既往健康情况，曾患过何种疾病及其诊治的主要情况。
    划分：主诉所定病症及其所记时间。
  　　 ——即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
　5.个人生活史（personal history）：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。
　6.家族史（family history）
对诊断遗传性疾病、传染性疾病极有帮助。
　　中医临床资料的属性
　　（1）必要性资料，是对某些疾病或证候的诊断是必然见到的，缺少了就不能诊断为该病或该证，一般是主症。如咳嗽、气喘是许多肺病或证的必要性资料，又如“有一分恶寒便有一分表证”等都可视为必要性资料。
　　（2）特征性资料：这些资料仅见于该种病或证，而不见于其他的病或证，但该种病证又并不一定都见到这种症状。
如五更泄泻仅见于脾肾阳虚证，而知饥不欲食仅见于胃阴虚证。
　　（3）偶见性资料：这些资料在某一病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异、病情变化而定，此类资料对于诊断的价值不大。
如头痛或咽痛对于表证来说便是偶见性资料。
　　（4）一般性资料：指某一症状对任何病证的诊断既非必备性又非特异性，只是作为诊断的参考。如头晕、食欲减少、脉弦等可见于许多病证，对于辨证没有特定意义，只有与其他资料结合起来时，方显示具体的意义。
　　（5）否定性资料：指某些症状或阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意义，即在任何情况下都不可能出现。例如：发热、口渴、面红、脉洪大必不见于寒证，又如本恶寒而后不恶寒者为表证已除。
　　总之，必要性资料和特征性资料是诊断的主要依据，偶见性资料提示辨证的可能性，一般性资料可作为参考，否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。
　　1.以主诉为中心，围绕现病史，遵循一定顺序询问什么难受——怎么难受——多久了——什么情况缓解、什么情况加剧——到何处就诊——诊断何病——服何药——效果如何——本次发病时间、诱因——何时来就诊——门诊以何病收入院——主要兼症、其他
　　2.饮食、睡眠、二便往往是健康的重要标志。
饮食、睡眠、二便不一定是诊断的必须条件但反映了健康的状态。
饮食、睡眠、二便的改善与疗效密切相关。
所以，要注重询问饮食、睡眠、二便情况。
　　3.一般资料和病史是重要参考.
　　　如：既往史、   相关疾病、个人史、疟疾、非典、家族史、遗传病、月经史、妊娠、预防接种史   天花、麻疹
　　4.边问、边观察——神色——真实流露。

缘

第四节    问现在症
    《十问歌》：“一问寒热二问汗，二问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
  一、问寒热
    恶寒——自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解的，称为恶寒。
    畏寒——身寒怕冷，加衣覆被，或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒。
    发热——除指体温高于正常者外，还包括病人虽体温正常，但自觉全身或某一局部发热，如五心烦热等。
  (一)恶寒发热
    1.恶寒重发热轻：风寒表证。
    2.发热重恶寒轻：风热表证。
    3.发热轻而恶风：伤风表证。
  (二)但寒不热
    1.新病畏寒——里实寒证。
    2.久病畏寒——里虚寒证。
  (三)但热不寒
    1.壮热——高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒反恶热——里实热证。
    2.潮热——发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热更甚的，称为潮热。
        (1)日晡潮热——常于申时 (下午3～5时)发热明显，或热势更甚，又称为阳明潮热。
        (2)午后及夜间潮热：阴虚潮热、湿温潮热。
    3.微热——发热不高，一般不超过380C，或仅自觉发热者，称为微热。     
  (四)寒热往来
        寒热往来——恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。为半表半里证的特征
二、问汗
  (一)、有汗无汗 ：
    1.表证有汗：中风表虚证、外感风热。
    2.表汪无汗：伤寒表实证。
    3.里热汗出。
    4.里证无汗：结合兼证辨证。
  (二) 特殊汗出
    1.自汗——常日间汗出不止，活动之后更甚者，称为自汗。气虚、阳虚不固。      
    2.盗汗——入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗。临床常自汗、盗汗并见。
    3.绝汗——病情危重的情况下，出现大汗不止，每可致亡阴或亡阳，又称脱汗。
    4.战汗——病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。转折点。
    5.冷汗——所出之含有冷感。多因阳气虚或惊吓所致。
    6.热汗——所出之汗有热感。多因里热熏蒸。
    7.黄汗——汗出粘衣，色如黄柏汁。多因风湿热邪交蒸。
  (三) 局部汗出
     1.头汗：
★ 上焦热盛，迫津外泄。
★ 中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越。
★ 阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越。
★ 进食辛辣、热汤、饮酒之时。
    2.手足心汗
★汗出过多，伴口咽干燥，五心烦热，脉细数者，多为阴虚所致；
★手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者多属阳明热盛之故；
★汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所引起。
    3.半身汗出——身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位。多因风痰或瘀痰、风湿之邪阻滞经络。
    4.心胸汗——心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。
    5.阴汗——外生殖器及其周围汗出的症状。下焦湿热熏蒸。
三、问疼痛
  (一)问疼痛的部位
    1.头痛
★头痛连项者，属太阳经；
★两侧头痛者，属少阳经；
★前额连眉棱骨痛者，属阳明经；
★巅顶痛者，属厥阴经等。
    2.胸痛——胸部正中或偏侧疼痛，多为心肺病变。
    3.胁痛——胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变有密切关系。
    4.胃脘痛——上腹部、剑突下，胃所在部位痛。
    5.腹痛  
    6.背痛
    7.腰痛——腰脊正中，或腰部两侧疼痛。
    8.四肢痛——四肢、肌肉、筋脉等部疼痛。
    9.周身疼痛——头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。
(二)问疼痛的性质
    1.胀痛——指疼痛且有胀的感觉。是气滞特点。
    2.刺痛——疼痛如**之状：瘀血。
    3.走窜痛——痛处游走不定，或走窜攻痛，多为风邪或气滞所致。
    4.固定痛——指痛处固定不移。血瘀作痛，或寒湿痹痛。
    5.冷痛——指疼痛有冷感而喜暖，多属寒证。
    6.灼痛——指疼痛有灼热之感，而且喜冷恶热，多属热证。
    7.绞痛——指疼痛剧烈如刀绞。
    8.隐痛——疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。
    9.重痛——指疼痛并有沉重之感，多为湿证。
    10.擎痛——抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。常称引痛、彻痛。多与肝病有关。
    11.空痛——指疼痛有空虚之感，多为虚证。
    12.新病疼痛：痛势较剧，持续不解，痛而拒按，多属实证。 久病疼痛：痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。
四、问头身胸腹不适
(一)头晕
    头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者，多为肝火上炎；
    头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，每因恼怒加剧，多为肝阳上亢；
    头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重者，多为气血亏虚
    头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者，多为痰湿内阻，清阳不升所致；
    若外伤后头晕刺痛者，多属瘀血阻滞，脉络不通。
(二)胸闷
   胸闷心悸、气短者，多属阳气不足胸阳不振。
    胸闷心痛如刺者，多属心血瘀阻。
    胸闷痰多者，多属痰湿内阻，肺气壅滞。
(三)心悸
   心悸——经常自觉心跳不安，心慌不能自主的一种症状。包括惊悸、怔忡。
   惊悸——由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安。常由外因所引起，病情较轻。
   怔忡——无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。常是惊悸的进一步发展，持续时间较长，全身情况较差，其病情较重。
(四)胁胀
   胁胀易怒，脉弦，多为肝气郁结；
   胁胀口苦，舌苔黄腻，多属肝胆湿热。
   胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁
(五)脘痞
   脘痞，嗳腐吞酸者，多为饮食伤胃；
   脘痞，食少，便溏者，多属脾胃虚弱。
  (六)腹胀
   喜按属虚，多因脾胃虚弱；
   拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结。
(七)身重------身体有沉重酸困的感觉。
(八)麻木——肌肤感觉减退，甚至消失。亦称不仁。
(九)阳痿——**不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，
（十）遗精——不{BANNED}而**遗泄。
五、问耳目
（一）问耳（耳鸣、耳聋、重听、耳胀、耳闭）
    1.耳鸣、耳聋
       耳鸣——自觉耳内鸣响。
       耳聋——听力减退，甚至听觉完全丧失。
        ——突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋者，多属实证。
        ——渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者，多属虚证。
   2.重听
         重听——病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重复。
        日久渐成者，以虚证居多；若骤发重听，以实证居多。
    3．耳胀、耳闭
        耳胀——自觉耳内胀闷不适的症状。
         耳闭——耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。
(二)问目
   1.目痒——一般目痒甚者，多属实证。
   2.目痛——一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。
   3.目眩——视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感，或称眼花。
   4.目昏——视物昏暗不明，模糊不清。
        雀盲——若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，或称雀目、鸡盲、夜盲。
        歧视——视一物成二物而不清。
六、问睡眠
      时间长短、入睡难易、有无多梦等情况。
(一)失眠——经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，甚至彻夜不眠，且常并见多梦。
(二)嗜睡（心神失养、邪闭心神）——患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。
           嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒仍神志模糊，神志呼之不醒。
七、问饮食口味
(一)口渴与饮水
   1.口不渴饮：律液末伤，多见于寒证、湿证。
   2.口渴欲饮：一般是津液损伤的临床表现，多见于燥证、热证。
     口干微渴，兼发热，微恶风寒，咽喉肿痛者，多见于外感温热病初期，伤律较轻。
     大渴喜冷饮，兼面赤，汗出，脉洪数者，多属里热盛，津液大伤，多见阳明经证。
     口渴多饮，小便量多，多食易饥，渐消瘦者，为消渴病，多为肾虚水不化津而致。
     渴喜热饮，饮水不多，多为痰饮内停，或阳气虚弱，水津不能上承所致。
     口渴而不多饮，兼见身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻者，属湿热证。温病营分证。
     先渴饮而作呕，或饮后即吐，多为饮停于胃的“水逆”证。
     先见呕吐而后渴欲饮水，是津液耗伤，饮水自救之征。
     若口干，但欲漱水而不欲咽，兼见舌有紫色瘀斑者，属内有瘀血。
(二)食欲与食量
   1.食欲减退：。
    不欲食——不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振。
    纳少——主要是指进食量减少，常由不欲食所致。
    纳呆——指无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。
   2.厌食——厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食，多见于食积。
    厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满者，多属脾胃湿热。
    厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬者，是为肝胆湿热。
    孕妇若有厌食反应，一般属生理现象。但严重者为妊娠恶阻。
  3.消谷善饥——食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。乃胃火炽盛。
    多见于消渴病、胃强脾弱。
  4.饥不欲食——虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因胃阴不足。
  5.偏嗜食物——嗜食生米、泥土等异物，称为嗜食异物，常见于小儿，多属虫病。
    偏嗜肥甘，易生痰湿；偏食生冷，易伤脾胃；过食辛辣，易病燥热等。
    食欲恢复，食量渐增：胃气渐复，疾病向愈之兆。
    食欲逐渐不振，食量渐减：脾胃功能逐渐衰弱的表现，提示病情加重。
    久病或重病患者，突然欲食或暴食，称为“除中”。是脾胃之气将绝的征象。
(三)口味：
   1.口淡——口中无味，舌上味觉减迟。多为脾胃气虚，或见于寒证。
   2.口苦——自觉口中有苦味。胆汁味苦，苦属火，火盛则苦。
   3.口甜——自觉口中有甜昧。过食肥甘，滋生湿热。
   4.口酸——多由脾胃消化不良；亦可由肝气郁结，横逆犯胃。
   5.口涩——燥热伤津，或气火上逆。
   6.口咸——多与肾虚、寒水上泛有关。
   7.口粘——如粘腻而甜，多为脾胃湿热，粘腻而苦，多属肝胆湿热。
     口舌麻木而感觉减退者，应注意肝阳化风之可能。
     口腔疼痛者，多因脾胃火热上炎，或为阴虚火旺。
八、问二便
  (一)大便
   1．便次异常（多、少）
     (1)便秘
     (2)泄泻
   2．便质异常：
     (1)完谷不化
     (2)溏结不调
     (3)脓血便
     (4)便血
   3．排便感异常
     (1)**灼热
    (2)里急后重
    (3)排便不爽
    (4)滑泻失禁
    (5)**气坠
  (二)小便：
    1.尿量异常
  (1)尿量增多：指尿次尿量明显超过正常量次。
    小便清长量多者，属虚寒证。
    消渴病患者不仅出现消瘦、多饮、多食，而且多尿。
  (2)尿量减少：尿次尿量皆明显少于正常量次。
    化源不足：多由热盛津伤，或汗下伤津所致。
   水湿内停：多因肺、脾、肾功能失常，气化不利。多见于各种热病和水肿病。
   2.尿次异常
   (1)小便频数——排尿次数增多，时欲小便。
   新病小便频数，短赤而急迫：为下焦湿热，淋病类疾病常见。
   小便频数，量多色清，夜间尤甚：为下焦虚寒，多因肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。
   (2)癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，一般统称为癃闭。
    因肾阳不足，阳不化水，或由气化无力，开合失司所致者，多属虚证。
    因湿热下注，或有瘀血、结石阻塞而成者，多属实证。
   3.排尿感异常
(1)尿道涩痛——小便时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅。
      ——多因湿热下注、热灼津伤、结石、瘀血阻塞、肝瘀气滞等所致，亦见于淋病类。
(2)余溺不尽——小便后点滴不尽，又称尿后余沥。肾虚不固或湿热邪气留著。
(3)小便失禁——小便不能随意控制而自溢。肾虚不固，神昏。
(4)遗尿——睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多属肾气不足，膀胱失约。
九、问经带
(一)月经
1.经期异常
(1)月经先期——多因气虚。或因阳盛血热。
(2)月经后期——属虚者多因营血亏损。
属实者或因气滞血瘀，冲任不畅；或因寒凝血瘀。
(3)月经先后无定期——多因肝气郁滞，气机不调，或因脾肾虚损，或因瘀血阻滞。
2.经量异常：
(1)月经过多：血热、气虚，冲任不固，瘀阻胞络，络伤血溢。
(2)崩漏：不在行经期间，**内大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。
    一般来势急，出血量多的称崩，或称崩中；来势缓，出血量少的称漏，或称漏下。热伤冲任，迫血妄行；或因脾肾气虚，冲任不固，或因瘀阻冲任，血不归经所致。   
(3)月经过少：月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净，称为月经过少。属虚者：血海亏虚、肾气亏虚，精血不足；属实者多因寒凝、血瘀或痰湿阻滞。
(4)闭经：行经年龄，停经超过三个月而又末受孕，或不在哺乳期而月经不来潮。
           因气虚血亏。属虚证。因气滞血瘀，或寒凝痰阻，实证。
3.经色、经质异常
经色——月经的颜色，正常月经其色正红。
经质——月经性状，正常经质不稀不稠，不夹杂血块。
若色淡红质稀，为血少不荣，经色深红质稠，乃血热内炽。
经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛，属寒凝血瘀。
4.痛经：正值行经期间或行经前后，周期性出现小腹痛痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受。或称经行腹痛。
若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞或血瘀。
小腹冷痛，退温则减轻者，多属寒凝或阳虚。
经期或经后小腹隐痛，多属气血两虚，胞脉失养所致。
(二)带下：
1.白带——带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝，多属脾肾阳虚，寒湿下注所致。
2.黄带——带下色黄，质粘臭秽，多属湿热下注所致。
3.赤白带——即白带中混有血液，赤白杂见，多属肝经郁热，或因湿热下注而成。
十、问小儿
(一)、出生前后情况
(二)、预防接种、传染病史
(三)、易使小儿致病的原因