【原创】少见的病历

大*

患者,女,46岁,农民,已婚,因发现下腹部包块5年余,下腹部疼痛10天于06年5月19日入院,患者平素月经尚规律,3-5/28-32 LMP06年2月10日(农历),患者于5年余以前无明显诱因发现下腹部包块,如拳头大小,未重视,近5年来包块逐渐增大,无明显自觉症状,曾经就诊当地卫生院,B超提示:右侧卵巢囊肿.(原始资料丢失,未见原B超)未做任何治疗.10天前出现下腹部胀痛,无**坠胀感,无**流血流液..就诊于我院.查体:生命征正常,心肺正常,腹部隆起如孕5月余大,右下腹可见手术疤痕,妇检:外阴已婚经产型,**通畅,宫颈肥大,中度糜烂,盆腔内可触及包块,边界清楚,活动好,轻度压痛,质地中等,探查宫腔深度为9cm.辅助检查:B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.双侧附件显示不清楚.盆腔未见积液..目前诊断不清楚,请大家讨论一下,诊断和处理..还有鉴别诊断,过几天我告诉大家结果....

初步诊断及诊断依据：
  鉴别诊断及依据：
  进一步检查：
  处理意见：
请大家将自己的讨论临时加密,以便于***思考,答案公布后统一解密!不同的思路,不同的分析,期待大家的精彩!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-5-29 07:13 编辑 ]

大*

补充一点，患者95年曾经行阑尾切除术，术中发现右侧卵巢囊肿，并行右侧卵巢囊肿剔除术，患者围绝经期，进半年来月经不规律。。尿HCG检查阴性。患者入院后在B超指引下探查宫腔，探针进入约9CM，B超指引下探针未能进入宫腔，患者疼痛难忍，未进一步探查，宫腔内未见液体排出。

a***g

初步诊断：子宫肌瘤     肌瘤囊性变
诊断依据：1：围绝经期妇女，下腹部包块5年余,下腹部疼痛10天。2：查体:生命征正常,心肺正常,腹部隆起如孕5月余大3：B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.双侧附件显示不清楚.盆腔未见积液..4：尿HCG检查阴性：(LMP06年3月9日）阳历,
鉴别诊断：1：妊娠子宫：(LMP06年3月9日）,停经史，B超  HCG  多普勒即可确诊  
                   2：卵巢肿瘤：一般无月经改变，多位偏一侧的囊性肿块，能与子宫分开，肌瘤囊性变易误诊卵巢肿瘤，必要时行探针探测宫腔深度及方向。
                   3：子宫肌腺病及腺肌瘤   子宫增大，经量增多，子宫肌腺病时子宫常均匀性增大，子宫肌瘤常表现为局限性，质硬，结节状突起。
                   4：盆腔炎性块物   B超可确诊
                   5：子宫畸形  B超可确诊
进一步检查：宫腔镜  腹腔镜   子宫输卵管造影
处理：1：全面检查  （是否能耐受手术）
           2：手术治疗
           3：术后送病理[/hide]以上仅是个人观点，:L请大家给予批评指教！:handshake:handshake

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-3 23:33 编辑 ]

刘*美

初步诊断：1 腹腔异物？ 2 腹腔血肿？ 3 腹腔脓肿？
诊断依据：1 患者95年曾经行阑尾切除术，术中发现右侧卵巢囊肿，并行右侧卵巢囊肿剔除术 2 患者于5年余以前无明显诱因发现下腹部包块,如拳头大小，近5年来包块逐渐增大,无明显自觉症状,曾经就诊当地卫生院,B超提示:右侧卵巢囊肿.(原始资料丢失,未见原B超)10天前出现下腹部胀痛,查体:生命征正常,腹部隆起如孕5月余大,右下腹可见手术疤痕,妇检:外阴已婚经产型,**通畅,宫颈肥大,中度糜烂,盆腔内可触及包块,边界清楚,活动好,轻度压痛,质地中等,探查宫腔深度为9cm.辅助检查:B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.双侧附件显示不清楚.盆腔未见积液
  进一步检查：1血、尿常规化验 2 超声引导下穿刺 3 CT\MIR
  处理意见：1结合CT\MIR结果如高度可疑腹腔异物行剖腹探查术
                     2全身抗感染[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-3 23:34 编辑 ]

a****5

初步诊断：子宫肌瘤囊性变？
诊断依据：1、发现下腹部包块5年余 2、者于5年余以前无明显诱因发现下腹部包块,如拳头大小,未重视,近5年来包块逐渐增大,无明显自觉症状  3、10天前出现下腹部胀痛,无**坠胀感,无**流血流液. 4、查体:生命征正常,心肺正常,腹部隆起如孕5月余大,右下腹可见手术疤痕,妇检:外阴已婚经产型,**通畅,宫颈肥大,中度糜烂,盆腔内可触及包块,边界清楚,活动好,轻度压痛,质地中等,探查宫腔深度为9cm.辅助检查:B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.双侧附件显示不清楚.盆腔未见积液..
  鉴别诊断及依据：1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤  3、子宫腺肌病及腺肌瘤4、盆腔炎性肿物   5、子宫畸形
  进一步检查：行子宫镜或腹腔镜检查，病理切片
  处理意见：明确诊断后行全子宫切除术，卵巢是否保留，看术中情况。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-3 23:36 编辑 ]

l****1

初步诊断及诊断依据：1、右侧卵巢子宫内膜异位症？2、右侧卵巢囊肿蒂扭转（轻度）？3、右侧卵巢脓肿破裂？
依据：
1：右侧卵巢子宫内膜异位症？
1）、腹部手术病史，宫颈粘连，探针无法进入宫腔；宫腔积液，B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.
2）、症状：下腹部痛、包块
3）、体征：下腹部触及痛性包块，边界清楚,活动好,轻度压痛,质地中等，盆腔未见积液
在手术导致经血逆流加之手术后右侧卵巢存在伤口，有可能导致内膜异位至卵巢。但是无法解释为什么到近几天才出现疼痛。      
2：右侧卵巢囊肿蒂扭转（轻度）？
1）有卵巢囊肿的病史
2）下腹部包块
3）近几天出现下腹部胀痛，近五年来包块增大（患者绝经与否不知，如果绝经后包块增大，可以鉴别内异症）
这些可以初步诊断，但是扭转应该是轻度扭转否则，疼痛应该比较剧烈，如果是囊肿蒂扭转应及时处理。
3：右侧卵巢脓肿破裂？
阑尾炎手术是一个感染切口，此时同时剔除卵巢囊肿有可能导致炎症传播，形成脓肿，近五年脓肿扩大，破裂导致炎症播散

  进一步检查：1、CA125
              2、血常规
              3、腹腔镜检查，如果是脓肿破裂则应避免炎症扩散等
  处理意见：主要偏向于3的诊断
1、详细追问病史，明确病因
2、抗炎治疗，全身静脉给药及介入给药均可
3、可配合中药，清热解毒，活血化瘀[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-3 23:36 编辑 ]

清**嘟

:L初步诊断:宫颈管粘连原因待查:恶性?炎性?
诊断依据：
1.  46岁已婚女性,围绝经期,阑尾切除术并右侧卵巢囊肿剔除术术后11年.发现下腹部包块5年余,停经70天,下腹部疼痛10天.
2.  生命征正常,心肺正常,腹部隆起如孕5月余大,右下腹可见手术疤痕,妇检:宫颈肥大,中糜,盆腔内可触及包块,边界清楚,活动好,轻度压痛,质地中等,辅助检查:B超提示:子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.双侧附件显示不清楚.盆腔未见积液.B超指引下探查宫腔，探针进入约9CM未能进入宫腔,宫腔内未见液体排出。尿HCG检查阴性。
  进一步检查：TCT,CA125,CA199,CAE,彩色B超查肿物血流信号.必要时B超定位穿刺抽液细胞学检查.禁作宫腔镜检查.[/hide]粗浅见解,敬请参考.

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-3 23:37 编辑 ]

微**妖

对于病史我还有很多疑问

首先腹痛到底是什么样子的  以什么地方最明显  大便是否正常  有没有急性腹痛发作

05年做了右侧卵巢囊肿剔除术,五年前又发现右侧有包块是吗(也就是说2001年)

查体这个包块质中,质硬还是质软?

详细的彩超结果非常重要(子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.  子宫里可见这么大的液区????????????????是不是搞错了)

下腹部这么大的包块彩超不可能看不到吧

必要时可以进一步做CT

肿瘤标志物也很重要

这么大的盆腔包块 剖腹探查的指征已经有了

术中联系冰冻 以进一步明确手术方案 以及后续治疗的问题

我觉得这个病例  LZ叙述的条例性不是很强 让人看了有点混乱
  


   你只是提出疑问，没有进行问题解答，无需加密！已帮你解除加密！-------yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-2 22:30 编辑 ]

大*

患者已经于2006年5月24日行剖腹探查术,取腹部正中纵切口,长约15厘米,切开入腹,可见子宫如孕5月余大,表面可见炎症渗出,子宫左侧,右侧壁,后壁下段与肠管,大网膜粘连,右侧附件已经手术切除,左附件外观无特殊,拟行粘连松解术及子宫全切术，术中，由于子宫大，娩出困难，于宫壁较薄处切开一长约3厘米小口，可吸出淡黄色液体约700毫升，子宫缩小后行子宫全切术。游离子宫大体解剖：宫腔变形，宫颈拉长约3厘米，可见子宫壁增厚，左厚度约3-4厘米，右子厚度约为10-15厘米，肿块位于右侧子宫肌壁间，肿块和子宫组织见无明显界限。（肿块明显增大，压迫子宫腔变形，宫腔位于子宫整体的左下方）

请大家继续讨论。。。。诊断是什么？肿块的性质是什么。。两天后我告诉大家病检结果。。。

大*

郁闷,怎么没有人补充了呢?我又看不到大家的讨论,现在还不知道下什么诊断好...只好等待病检结果了...在病检出来之前我想知道大家有什么看法...有没有哪位有补充的啊..

c****6

肿块应为子宫壁囊肿

       子宫壁囊肿是一种很少见疾病，可分为先天性及后天性子宫壁囊肿，前者来源于中肾管和副中肾管，多发生在子宫后壁或子宫底部；后者多由良性疾病继发而来或由浆膜的间质细胞发展而来，其中有子宫肌瘤囊性变、囊性的子宫腺肌瘤及子宫浆膜囊肿等。超声检查囊肿与子宫关系可协助诊断。
       本例患者术后游离子宫大体解剖见子宫壁增厚，左厚度约3-4厘米，右厚度约为10-15厘米，肿块位于右侧子宫肌壁间，肿块和子宫组织见无明显界限，考虑子宫腺肌病并囊性的子宫腺肌瘤可能性大。

[ 本帖最后由 chaohai86 于 2006-6-2 15:52 编辑 ]

大*

谈不上批评和指教哪个，只是这些病历少见，拿出来给大家一起讨论而已，现在我院的病检结果已经出来，正如楼上所说是子宫平滑肌瘤并局部液化变性。我科最后的诊断是：1、子宫平滑肌瘤并囊性改变  2、宫颈糜烂中度糜烂。谢谢大家的参与，同时也希望大家提出更好的建议。。目前病人一般情况好，已经出院。

0****1

子宫腺肌瘤
性质多已倾向于恶性

大*

回复8楼微笑小妖 的*详细的彩超结果非常重要(子宫增大,内可见10.5*7.1*9.2cm液性暗区.  子宫里可见这么大的液区????????????????是不是搞错了)*由于囊性变的肌瘤把宫腔压扁了,根本没什么宫腔间隙,所以B超看不见也没有什么奇怪的,B超看到子宫曾大,液性暗区位于子宫壁内,肯定误认为在宫腔内了,彩超的结果也是这样的....还有一点你说的"05年做了右侧卵巢囊肿剔除术,五年前又发现右侧有包块是吗(也就是说2001年)"请仔细看病历,患者是95年做的右侧卵巢囊肿剔除术,不是05年...是手术后6年才发现的,况且乡下的B超有时候诊断有偏差也不奇怪,肌瘤囊性变位于子宫右侧,囊肿比较小的时候,宫腔显示清楚,所以误认为是附件的囊肿也不奇怪...谢谢你的提问,这个病号入院的时候我们也搞不清楚液性包块到底是子宫的还是附件的,难以想象子宫内的包块那么大月经会正常.也是手术后才知道的...所以你的疑问也不奇怪...所以说是比较少见..