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咳嗽是一个症状，临床儿科，以咳嗽为主诉的病儿，几乎每天都会遇上，讨厌的是咳嗽治疗往往欲速不达，遍服止咳化痰药，抗生素三级跳，可就是达不到家长的要求，也达不到你想要的效果，为何如此，或许我们以及家长都有些误会。
对于咳嗽的诊治，首先是病因的分析，这是个普遍的思维，咳嗽症状最多见于呼吸道感染。
1. 急性上呼吸道感染：许多病儿都伴有轻度的咳嗽，一般多为偶发性的单声轻咳，其原因我个人分析是因为咽部粘膜的充血水肿，**了咽部的咳嗽感受器，引起了反射性的咳嗽，可以说是一种喉源性的咳嗽。这样的咳嗽一般不必作处理。治疗仍以上呼吸道感染的其他卡他症状为重。但小婴儿的上感咳嗽要相当重视，有许多看似较轻的咳嗽，很快会发展成肺炎，毛细支气管炎。另外有支气管哮喘病史的小儿，上感咳嗽也要重视，处理不好，很快会哮喘急性发作。这两种情况可谓是星星之火可以燎原。
2. 气管支气管炎：这是最常见的，现在的家长都知道，小孩咳嗽了，“气管发炎了”。的确是这样，支气管炎的咳嗽症状多为阵发性连声咳，初期干咳少痰，恢复期则多见喉间痰鸣。许多病儿咳甚会呕吐，中医认为咳嗽病机为肺气上逆而咳，肺主一身之气，咳甚则胃气上逆而致呕吐。这种现象不必理会。全身症状发热多见，大年龄儿童发热不多。肺部听诊呼吸音粗糙，有时可及痰鸣音。胸片报告多为肺纹理增粗。
3. 肺炎：小儿的肺炎，尤其是小婴儿，仅凭症状和体征难以诊断，必须有胸片的支持。但又不能过于相信胸片，有时胸片报告支气管炎，而你认为是肺炎，何去何从。我想大家都遇上过。仔细的观察会发现许多线索。有此一说：“肺炎是看出来的”。一看精神好坏，二看呼吸：肺炎小儿呼吸增快，有时见吸凹。三看嘴：小婴儿，口吐泡沬是肺炎的重要线索。四看食量：小婴儿咳嗽伴纳差，奶量明显减少。很可能是肺炎。五看胸片。
4. 毛细支气管炎：小婴儿的专利，尤其是6个月以下的小儿。气喘喘弊，活动哭闹后更明显，缺氧症状突出。肺部可同时听到哮鸣音湿啰音痰鸣音，有些小儿，喘弊较重，肺部听不到哮鸣音，是因为支气管阻塞，气流量大为减少，不能产生哮鸣音，缓解后就可以听见。
5. 感染性喉炎：咳嗽症状有一个很感性的特点：咳嗽声音很难听。破竹样，犬吠样多是形容这样的咳嗽。有声嘶，不同程度的喉喘鸣。临床听到这样的咳嗽，危险品，如果你是门诊，收住院吧，如果是病房，下病重通知书吧。
6. 支气管哮喘：有时就是以咳嗽为主要症状，气喘反而不明显，诊断标准大家都知道。
7. 支原体感染：有时跟支喘难以区别，有时两者都有。能做MP-Ab 、PCR-MP的就方便的多，可是基层医院没有这样的检查，如何区别，请听下回分析。
8. 支气管异物：不要忘了它，每一个就诊的小儿咳嗽，请你想起它。
9. 肺结核：虽然比较少见，但不可不防。>2周的咳嗽，PPD试验必须要做。
10.咳嗽变异性哮喘：教科书上有诊断标准。
治疗方面：
一：要分析病因，做到诊断明确。
二：不要太相信抗生素在咳嗽治疗中的作用。不要忽视病毒感染。我以前总觉的支气管炎，肺炎肯定有细菌感染了。可是几年的反复思考，结果恰恰相反。病毒感染占了多数。其次是支原体感染，再次是细菌感染。所以不要去浪费高档的抗生素，试试抗病毒药物。
三：有选择的服用止咳化痰药：咳嗽是机体的保护性反射，从某种意义上说是好的现象。咳嗽是为了排出气管内的痰液，异物等。强求咳嗽症状的改善是没有意义的。可是市面的咳嗽药水，成分中常含有镇咳药，比如含有可待因的联邦止咳露，含有樱瑟壳的强力枇杷露。药品在追求眼前效果，以提高销量，这也反映了市场的浮躁，家长观念中的浮躁。细看咳嗽药水，糖浆居多，中药成份居多，清热化痰药居多。这有背于中医的辨证思想。糖浆，味甜，甘味易生痰。临床热性咳嗽反而没有风寒咳嗽多，像半夏露这样针对风寒咳嗽的药反而很少。
西药成份的制剂，多痰的大儿童，我比较喜欢复方甘草合齐，小儿童贝莱比较好。
四.做好解释工作。一般情况下的咳嗽都有一个自然的病程，高峰期3—4天，过了这段时间则咳嗽症状缓解进入恢复期则以痰作崇为为主。向家长解释这样一个过程，让他们不要过于着急。解释工作做的好，家长就会比较配合。
五．掌握咳嗽各期的特点，治疗要有选择性，有针对性。初期治疗没什么特别的，因为初期的咳嗽，谁也挡不住，很快就会进入高峰期，高峰期以抗感染为主，恢复期以化痰为主，个人感觉抗感染药物+氨溴索的疗效要好于单用抗感染药物。氨溴索注射液多见的是沐舒坦。口服的多见于贝莱。肺炎的恢复期可以使用小剂量肝素，以促进炎性病灶的吸收。
六．激素不要用于普通咳嗽。如果没有气道高反应，支气管哮喘、喉炎等激素使用指征的疾病，不要轻易的使用激素，并没有你想要的效果，有时常常是适得其反。
以上的治疗适用于一般的咳嗽，较特殊的咳嗽，如感染性喉炎，毛细支气管炎，支原体肺炎，气管异物，支哮等，各有其特点，治疗各有重点，不作详细讨论。如果你有这方面的心得，写出来，大家一起分享。好东西要一起分享，但老婆不能。哈哈。 |
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发表于 2006-5-27 12:33
xhwsmile
HOUXIANGRU
少明
彩色的风
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