[转帖][讨论]对慢性鼻鼻窦炎治疗水平的评价及展望

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广州市耳鼻咽喉头颈外科医院    颜永毅

    （此文没有底稿，没有翻阅参考文献，仅凭耳闻目睹的些许记忆，以及个人开展内镜手术的经历和经验，在网上直接起草，信手写就。其中，引用的某些观点，已经难以寻找其原始出处。另外，此文尚未完成，会在今后继续不定期的予以修改，直至满意为止。各位同行如有兴趣，可以间隔一段时间再来看。文中观点只是一家之言，不足为据，偏颇、偏激之处在所难免，敬请斧正。）

    探讨内镜手术准入制度，很多人都有自己的看法，由此想到了反对者和支持者的心态、认识和立场的不同，与其所处环境、角度和内镜手术水平的不同密切相关。因此，对慢性鼻-鼻窦炎治疗水平的划分，以及对照着一划分标准，在宏观上定位自己，将在一定程度上，有助于提高对慢性鼻鼻窦炎正确治疗的认识，有助于在更大范围内，更加理智的推广、开展内镜手术，有助于引导慢性鼻鼻窦炎整体治疗水平，在今后能够沿着一个正确的发展方向，不断完善提高。

    需要再次强调指出的是，慢性鼻鼻窦炎的正确治疗，绝不仅仅只是单纯的内镜手术。同样，评价一个医院，一个医生治疗慢性鼻鼻窦炎的水平，也不能仅限于内镜手术水平的高低。

    笔者认为：评价慢性鼻鼻窦炎治疗水平的高低，可以分为：3段9级

     第一阶段：手术治疗为主阶段：

    自上世纪80年{MOD}创内镜外科技术以来，在很长一段时期内，开展内镜手术是一件非常时髦的事情。一时间“一条镜子打天下”被倡导者津津乐道，被推行者顶礼膜拜。内镜手术可以在多大程度，多大范围，替代传统的治疗方式，曾一度成为争论的焦点，而且至今尚无定论。但是，随之而来的却是对内镜手术的大力宣传，极力推崇和广泛开展。一方面，粗暴操作，盲目开展，治疗不足或过度损伤，难以避免。另一方面，功能性手术，微创外科理念，防止过度外科干预，加强综合治疗等，一个又一个新的学术观点，正在使得内镜外科技术越来越完善，越来越成熟。

    不可否认，经验的积累，理论的总结，不会一帆风顺，一成不变，一蹴而就，一锤定音，更不可能一言堂。所以，慢性鼻鼻窦炎的治疗，经历一个以手术治疗为主的阶段，经历一个从是到否、从否到是的螺旋上升、循序渐进的发展过程，是符合客观发展规律的一件十分正常的事情。尽管，现在看来，当初的某些做法是片面的，甚至是错误的，但却是人类无法避免的，必然和必须要经历的一个过程。

    例如：关于儿童慢性鼻窦炎的内镜手术治疗问题，笔者早在2000就曾撰文呼吁慎重对待，提出Ⅰ型鼻窦炎应该首先给予充分的综合药物治疗，慎重对待手术。伴有慢性扁桃体炎、增殖体肥大者，应该先切除扁桃体和增殖体，同时继续给予充分的综合药物治疗。在此基础上，真正适合内镜手术的儿童鼻窦炎的病例数将明显减少。Ⅱ型鼻窦炎在充分的综合药物治疗后，最终依然需要选择内镜手术。尽管，此文投稿至《中华耳鼻咽喉科杂志》未被录用，因为此时审稿者、定稿者尚不能接受这样的观点，但是笔者坚信自己没有错。辗转2年，终于在2002年年末发表在《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》。此后，2003年在重庆召开的全国耳鼻咽喉科会议上，围绕慎重对待儿童鼻窦炎的内镜手术治疗问题，曾经有过一段非常精彩和耐人寻味的辩论，其主要观点和笔者更是不谋而合。随后，与笔者观点相近的文章，才在2004年和2005年，陆续发表在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《中国耳鼻咽喉头颈外科》杂志。遗憾的是，这样的观点被国内最有权威的《中华牌》杂志认可，整整晚了2-3年的时间，当然，在历史的长河中，这只是一瞬间，算不得什么。

    因此，笔者在为投稿至杂志前，首先在此坦言《慢性鼻鼻窦炎治疗水平的评价与展望》的个人见解，一方面是为了更快、更好的阐明自己的观点，期望能够加速学科发展。另一方面，现在所有文章都必须包含：目的、方法、结果、结论，就像[根据相关法规进行屏蔽]同志所批评的八股文一样。而评论性文章，不仅篇幅有限，而且篇数有限，更为重要的是这样的文章，只有少数人才有资格撰写和发表。

     一段1级：操作入门级

    此阶段面临的问题主要是窦口闭锁，术腔粘连，纸样板损伤，严重出血等并发症的时有发生，以及病变残留，损伤广泛，中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔等处理存在偏差，甚至毫无依据，或者说是无所适从的将中鼻甲全部切除或全部保留，下鼻甲处理不足或过度切除，不能够同期妥善处理鼻中隔偏曲，等等。此阶段也容易出现复视、失明、脑脊液鼻漏等更为严重的并发症，甚至出现死亡。

    内镜开展初期，在许多知名专家的倡导下，密切随访，成为了此阶段除手术以外的另一种非常重要的治疗手段。其实，在更多情况下，密切随访更应该称之为是一种补救措施和积累临床经验的有效手段。但是，由于经验不足，反复清理，过度损伤和缺乏、忽视其它综合治疗，使部分本来能够顺利恢复的病变，变得越发复杂，甚至造成了比病变本身更为严重的医源性损伤。

    但是，人类毕竟还是走出了能够使慢性鼻鼻窦炎获得更好治疗的最关键的一步。所有开创者，倡导者，推行者，都应该是功不可没。当然，密切随访也在很多情况下，及时纠正和补充了某些治疗不足和偏差，为进一步完善提高内镜治疗提供了最有说服力的第一手临床资料，在内镜开展初期是十分必要的。与此同时，慎重开展，谨慎推广的呼声，始终没有停止过，尤其是在有了更多的成功和失败的经验，有了前车之鉴之后，这样的呼声更应该认真倾听，严肃对待。而不应该说：“我们现在所犯的就是你们当初的错误，你们能犯，我们为什么就不能犯。”

    一段2级：操作熟练级

    此阶段面临的问题依然很多，为了避免窦口闭锁、术腔粘连，部分术者继续进一步扩大手术范围，过度治疗由此愈演愈烈。对于有出血倾向和病变范围广泛的患者，由于缺乏充分的术前准备和术中应对经验，严重并发症和病变残留等，依然时有发生。但是，随着手术经验的不断积累，已经基本上可以做到2熟，即：“熟悉镜下解剖，熟练镜下操作”。但是，此时，更多的医生尚不专业，依然是“样样通，样样松”的耳鼻咽喉科“专家”，不是专业的鼻科医生，手术适用范围和手术操作范围尚处于一个模糊阶段，依然在外科干预多与少之间“上下求索”。此时，密切随访不但无人提出异议，而且越发“规范”，甚至部分医院，设立了“专职”的随访人员，就像大工业生产中的流水作业，但是这些“专职人员”或者是低年资医生，或者是进修医生，或者干脆就是护理人员。不但密切随访的必要性有待商榷，随访的具体方式和内容尚需探讨，随访的质量更是令人担忧和怀疑。

    密切随访真的是必要的吗？非也，至少笔者反对这种说法。以后，笔者将专门撰文探讨这一问题。

    一段3级：操作精细级

    此阶段面临的手术操作困难的问题已经越来越少，取而代之的是手术越来越精细准确，并发症的发生明显减少，但是，手术范围过大或过小，以及2“随”情况，即“CT随到随做，手术随到随做”仍严重存在，由此导致的手术适应症的盲目扩大依然十分严重。同时，由于缺乏正确的整体治疗思路和概念，术前综合治疗不充分，在很多情况下，医生有熟练、精细操作的技术和能力，却未必能够做到精细、准确，未必能够达到更多保留鼻鼻窦功能和微创外科的目的。由此引发的对综合治疗重要性的关注和完善相关综合治疗的探讨也得到了进一步的重视，并逐渐成为继单纯注重手术后的又一个研究重点。

    令人遗憾的是，处于这个阶段的医生，目前不在少数，而且更多的人正在加入这一行列，制定内镜手术准入制度，正是出于这种担忧而采取的应对措施。很多人反对和不理解，正是出于自身利益的考虑。无论是过去，现在，还是将来，很长一段时期内，由于国家对医疗投入的不足，医院和医生出于更多经济上的考虑，以及其他各种各样的原因，过度外科干预的情况依然难以避免。因此，笔者认为，一方面，制定行业规范，保护公众利益，是重视人权，提高人权的具体体现。任何行业，任何单位，任何个人，不能，也不应该出于自身利益的考虑，而漠视公众利益，尤其是在已经意识到这样做是错误的情况下。另一方面，提高对慢性鼻鼻窦炎如何正确治疗的认识，提高包括内镜手术在内的综合治疗的水平，比制定内镜手术准入制度更为重要，更加迫切，也更加现实可行。笔者认为，对待这一问题，应该借鉴小平同志的一句话，那就是：两手抓，两手都要硬。在制定内镜手术准入制度的同时，进一步提高对慢性鼻鼻窦炎正确治疗的认识和综合治疗的水平。

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第二阶段：综合治疗定性阶段：

    随着慢性鼻鼻窦炎内镜手术治疗的广泛开展，以及相关治疗经验的不断积累，人们逐渐意识到，单纯依靠内镜手术，慢性鼻鼻窦炎的治疗效果十分有限。尽管，很多学者反复强调术后随访的重要性，但是，无论是否密切随访，慢性鼻鼻窦炎的术后转归依然难尽人意。慢性鼻鼻窦炎的有效治疗手段，不仅只是内镜手术和术后随访问题，更为重要的是：

    1、手术适应症和手术时机的正确选择：从接诊到确定手术，从确定手术到选择恰当的手术时机，这段时间内的正确诊断和正确治疗非常重要，这一问题处理不好，会直接影响到手术适应症和手术范围的正确选择，同时，也会进而影响此后手术的精细操作和术后的顺利转归。

    2、手术范围和相关病变间的协同处理：从鼻腔内侧壁——鼻中隔，到鼻腔外侧壁——下鼻甲、中鼻甲、钩突、筛泡、以及所有鼻窦，从外到内，从前到后，从下到上，如何做到恰当而合理的协同处理非常重要。内镜手术在更多情况下，是一个多架构重新处理的过程，而不仅仅只是开放鼻窦。需要注意的是，防止过度外科干预，在此时依然同样适用。

    3、多方位全程综合治疗的合理实施： 从围手术期——术前2-5周、术中、术后3-6个月，到远期——术后3-6个月至1-2年，或更长时间，整个治疗过程的贯穿一气的“药物+手术+药物”的全程综合治疗，是慢性鼻鼻窦炎获得更好疗效的一个更为全面的治疗观念。如何合理实施，是慢性鼻鼻窦炎定性治疗阶段需要解决的主要问题之一。

    4、综合药物治疗方案的探索与形成： 从足量、足程、有效药物、联合用药，到标准化用药、个性化用药、阶梯形用药；从局部用药、全身用药，到持续用药、间歇用药、交替用药，慢性鼻鼻窦炎的药物治疗方案，必定需要依据不同的炎症种类与分期和不同的病变程度与范围，给予不同的用药种类、时间、用量、方法和途径，必定不是一个单一固定的药物治疗模式。

    “十年内镜，一‘炎’难尽”， 笔者依据10年内镜治疗的第一手经验，逐渐认识到慢性鼻鼻窦炎的治疗，既需要“多方位综合治疗”（由于目前对病因、病理、转归，以及分型、分期、分类的不确定和不统一，临床上不可能做到全方位治疗，故而充其量只能谋求多方位治疗），又需要从接诊到治疗，从术前到术后，以及更远期的“全程治疗”，直到获得一个稳定效果为止，而不是件一蹴而就的事情。其中，包括术前准备，术中操作，术后治疗等等，任何治疗因素的不完善，都会使整个治疗前功尽弃。不仅如此，在现阶段，由于总体科技和医疗水平的限制，即便是治疗者认为所有的治疗因素都已经尽量做到完美的情况下，仍有部分患者不能痊愈。当然，在逐渐完善治疗的前提下，此类情况已经越来越少。

    综上所述，笔者不仅明确提出了“药物+手术+药物”的总体治疗概念，更进一步提出了“多方位全程综合治疗”的总体治疗思路。与之相对应的，笔者依据各种文献和实际临床所见，认为：

    1、功能异常与形态异常：鼻-鼻窦炎性疾病存在功能异常和形态异常两种类型，功能异常应该更多的依赖药物治疗，形态异常则更多的依赖手术治疗，功能和形态异常同时存在，则药物和手术治疗，都应该被重视。

    2、慢性鼻鼻窦炎的炎症分期：鼻-鼻窦炎症不仅分为急性炎症、亚急性炎症和慢性炎症，而且慢性炎症又可划分为——慢性炎症急性发作期，慢性炎症迁延期和慢性炎症好转期。为此，药物治疗应该依据不同的炎症分期，给予不同的药物治疗方案，包括药物治疗的种类、用量、时间等等。

    3、慢性鼻鼻窦炎的分类：慢性鼻鼻窦炎除了分型分期外，为了富有针对性的实施综合药物治疗，还应该对慢性鼻鼻窦炎进行分类，包括：息肉性与非息肉性，感染性与非感染性，特异性感染（真菌性）与非特异性感染，等等。

    二段1级：综合治疗定性入门级

    此时，作为主刀医生，多数自以为手术已经做的越来越精细微创，越来越合情合理，同时重视了手术前后药物治疗的重要性，常常有一种“今是而昨非”的感觉，甚至有一种成就感和满足感。其实，在综合治疗尚不完善的情况下，内镜手术无论做得再怎么好，再怎么熟练，都很难达到真正的精细微创，以及合情合理。

    此阶段最主要的特征：仅仅只是从思想上认识到了药物治疗的重要性，并处在药物治疗种类的探索阶段，属于治疗定性入门级。

    此阶段最大的特点是：诸子百家，各持一词，莫衷一是，就像瞎子摸象。谁有权威，大家就更多的选择和使用谁的治疗方案。诸如：有学者认为慢性鼻鼻窦炎术后，吉诺通要连续使用3个月。有学者认为鼻息肉患者，口服激素可以术前3-5天开始，晨起顿服强的松20-30mg或更多，术后继续使用，共计可以连续使用半个月。也有学者认为息肉严重者，口服激素（量不详）连续使用1个月更合适、更有效，而且没有明显副作用，即使有的患者已经开始发胖。再有学者提倡局部喷用激素，并且在国内进行了广泛的临床随机对照观察（遗憾的是，笔者至今不知道是什么样的结果和结论）。近年来，长期口服大环内脂类药物也屡见报道，并受到重视。甚至，有的学者对于息肉复发难以控制的患者，曾经使用抗癌药获得明显效果，等等。当然，全身抗生素，局部鼻腔冲洗，口服中成药，更是由来已久。但是，包括国外学者在内，各家对术前、术后治疗的具体标准尚不统一，不仅没有一个定量标准，而且没有一个定性标准，包括治疗的时间、方式、方法，以及治疗效果的判断标准等等，都处在一个探索阶段。由此导致的内科干预的混乱，不足或过度，如同外科干预一样，再次成为此治疗阶段急需解决的一个重要问题。

    二段2级：综合治疗定性成长级

    经过一段时间更为广泛深入的临床对比观察和更多更细的基础研究，越来越多的学者有了一定的综合治疗经验。

    1、药物治疗的种类 包括：抗生素，激素，稀化粘素（吉诺通），免疫调节剂(大环内脂类药物），中成药等等，药物治疗的种类越来越丰富。从单一注重、强调、依赖某一类药物，逐步认识到了多种药物联合使用的重要性和必要性。注意，此处不是讲抗生素的联合使用，因为，在更多情况下，抗生素的联合使用是没有必要的。

    2、药物治疗的途经 包括：全身用药（口服、静滴），局部用药（喷、冲、熏），同类药物，不同用药途径，不同药物，相同用药途径，药物治疗的手段越来越丰富。恰当的局部药物治疗，在某些情况下，可以减少，甚至避免全身用药。合理的全身用药，同样可以弥补局部用药的某些不足，发挥更有效的作用，等等。

    3、药物治疗的时间 包括：短期使用，长期使用，交替使用，间歇使用。

    有一个关于治疗过敏性鼻炎的原则讲的非常好：过敏性鼻炎在更多情况下表现为一种——轻微炎症的持续存在，所以在更多情况下，它的治疗也应改为——少量药物的长期使用。那么，慢性鼻鼻窦炎的炎症又是如何呢？轻微炎症持续存在，有之，慢性炎症急性发作，也有之，慢性炎症迁延存在，同样也有之。慢性鼻鼻窦炎，有过敏因素，有阻塞因素，有感染因素，有真菌，也有病毒，更有细菌。有各种致病因素导致的黏膜损伤，也有黏膜损伤后的黏膜下的炎性反应，有黏膜下炎性反应引起的一系列血管扩张，组织水肿、增生，炎性细胞聚集，炎性因子的产生和释放，等等。那么，如何治疗呢？首先，祛除各种致病因素，通过鼻-鼻窦冲洗，减少局部的病毒数、真菌菌落、细菌菌落，防止和阻断黏膜的进一步损伤，通过全身药物治疗，减少和阻断各种致病因素对黏膜深层的损伤，使黏膜能够有足够的时间和能力，得以修复。其次，在较长期的控制致病因素不再使黏膜遭受损伤的同时，同样需要减少和消除各种致病因素已经造成的黏膜下的各种炎性反应，而不仅仅只是考虑减少和阻断各种致病因素。最后，需要考虑的就是——有效的手段，足够的时间，合理的搭配，恰当的方式，等等。

    所有这些，都需要探讨，观察，需要总结，提炼。要想实现从经验医学，到循证医学的转变，首先必须要有更多来源、更加丰富的经验医学可供参考，在此基础上，才可能制定一个切实可行的治疗方案，以用于多中心大样本的临床随机对照观察。没有大量的经验医学可以参考，没有一个最基本切实可行的治疗方案用于临床随机对照观察，如何循证。制定这样的循证方案，是本阶段需要着手解决的问题。通过循证，逐步完善具体的定性治疗标准，进而为今后制定更加具体的量化标准奠定基础。故而笔者认为此阶段为：综合治疗定性成长级。   

    综合治疗方案的不断完善，会进一步对既往恰当的手术适应症和恰当的手术范围提出质疑，同时药物治疗越来越全面，具体的药物治疗方案已经逐步浮出水面，但只有原则，恰当而合理的药物治疗方案尚不成熟。

    二段3级：综合治疗定性成熟级

   随着药物治疗的不断合理和完善，内镜手术正处在适应症不断减少，手术范围不断缩小的阶段，同时，手术的微创性正在得到真正体现。综合药物治疗越来越受到重视，药物方案从种类的不断完善，正在走向用量、用法、时间的不断成熟和完善。

笔者认为：目前最好的医生，充其量也只能达到二段3级，可能我这样讲有点儿偏激，但站在我的这个角度，现在只能看到这些。

    第三阶段：综合治疗定量阶段：

    笔者认为，在很多情况下，相关治疗因素的对比观察，都会涉及到一个定性和定量问题，也就是一个宏观战略和微观战术问题。慢性鼻鼻窦炎的治疗，绝不仅仅只是一个手术治疗问题，也不仅仅只是一个药物治疗问题。在现阶段，笔者认为慢性鼻鼻窦炎的治疗，必须同时注重药物和手术治疗两个方面。其他问题是否也会制约慢性鼻鼻窦炎的治疗呢，回答应该是肯定的，只是，由于笔者对疾病治疗的认识存在时代的局限性，目前尚无更深层次的认识。

    即便是如笔者所言，同时注重了药物和手术治疗两个方面，可以使更多的慢性鼻鼻窦炎获得有效治疗，甚至痊愈，这也只是一个定性的在宏观战略上的一个正确认识而已。仅仅只有正确的在宏观战略上的正确定性，没有定量，没有在微观上，切实有效的正确应对措施，依然会存在盲目治疗问题。药物治疗，同样也存在定性和定量，即宏观战略和微观战术的关系问题，因为，药物治疗绝不仅仅只是依靠一种药，一种用药方式，以及相同的用药量和用药时间。用药的种类是一个定性的宏观战略问题，用药的方式、用量和时间，则是一个定量的微观战术问题。

    药物治疗目前尚处于探讨阶段，从抗生素、各类治疗鼻-鼻窦炎的中成药，到吉诺通、全身及鼻腔局部用激素，再到鼻腔局部冲洗，以及大环内脂类药物的长期使用，等等，都有相关文献报道。显然，越来越多的鼻科学者注意到了单纯手术治疗不能解决全部问题，但是，对药物治疗的对比观察依然存在很多问题：
    1、排出所有相关因素，或者假定其他所有相关因素都是相同的，在此基础上，只对某一种药物进行单一的对比观察，这种研究貌似科学，其实同样存在一定的片面性；
    2、前期的很多药物治疗的对比观察，并不是在完善的鼻内镜手术的基础上进行的，这样的对比观察，同样不可避免的存在一定的片面性，甚至是错误的；
    3、尚没有令所有学者信服的统一的慢性鼻鼻窦炎的分型、分期、分类标准，诊断上的混乱状态，必定导致治疗的混乱和不统一，相关研究必定受到制约。

    因此，对慢性鼻鼻窦炎综合治疗的定量，目前，只能是一种展望，不久的将来，随着定性治疗方案的确定，初步的定量治疗方案必然也会走过一个入门，成长和成熟的过程，至于这个过程的具体内容，无端的猜想是很困难的，也是没有必要的，但是，笔者认为，在确定具体的定量治疗的过程中，定性治疗仍然需要不断修改和补充，从而更加成熟和完善。

    三段1级：综合治疗定量入门级

    三段2级：综合治疗定量成长级

    三段3级：综合治疗定量成熟级

    针对各种不同类型慢性鼻鼻窦炎，形成了一系列富有针对性的个性化治疗方案，从而用最少的药物治疗和最小的手术治疗，获得最佳、最快的治疗效果，甚至比我们现阶段所有能够预想的最佳方式和结果都令人满意。

遗憾的是要达到这一阶段，我们还有很长的路要走。

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我看了这篇文章后,觉得感触颇深,请大家细读,发表各自看法.

火**旅

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