肛周脓肿的研究进展

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肛周脓肿和肛瘘是肛肠科之常见病症，二者虽有差别，但在病因与发病机理上有其共性，是肛管直肠周围化脓性疾病的2个不同阶段。现将10余年来有关肛周脓肿的研究进展作一回顾。

1 生理与病理学研究

肛窦和肛腺是肛周感染细菌入侵的门户，但对肛窦的数目、分布和肛腺的位置、形态、延伸范围以及二者的关系都认识不一。为此，陈庆兰等对12例国人肛管直肠标本作了组织学观察，发现肛窦的数目差异很碕 有3～13个，分布于前正中的数目略少于后正中，左右两侧相差不多。肛腺分布则较为散在，约58%位于肛管后半部，42%位于前半部，其深度一般限于肛管粘膜下层，大多数位于齿状线附近，少部分超越齿状线，部分进入内括约肌，均未见进[根据相关法规进行屏蔽]合纵肌者。从12例标本共121个肛窦中查出的74个肛腺中，仅有8个开口于肛窦，约占18%，未见2肛腺开口于同一肛窦者。陈立兵等人则通过15例成人尸体（男10例，女5例）肛管标本的组织学特点，研究了肛腺穿行的范围及其性别差异，发现男性肛腺较女性穿行的范围大：其一，男性粘膜下腺有较多分支进入**内括约肌和联合纵肌层；其二，男性肌内腺在**内括约肌穿行范围较女性长；其三，男性联合纵肌腺出现率高于女性，且人均绝对数多于女性。这项研究为推断男性“肌间脓肿”多于女性的临床现象提供了组织学基础，对于阐明肛周感染的机制与临床意义有一定的价值。马倍等通过20具尸体的组织学研究发现，肛管后联合部肛窦分布均匀，因此又不支持肛窦分布不均是肛窦炎的病因学说。认为，肛管后联合部之所以是肛窦炎的好发部位，除了粪便易于摩擦该区及此处外括约肌异常等原因外，最主要是该区域内血供不足，因为在肛管前联合部，直肠上动脉和下动脉在此处吻合丰富，而后联合部血供主要来自直肠下动脉，且85%动脉分支很细或缺如，仅15%血供正常，**娟等首次提出了肛瘘的上皮细胞致病学说，经60例肛瘘患者的组织学研究，发现90%的患者在肛瘘附近齿状线以下的粘膜下层、内括约肌下部及中央间隙中可检测到上皮细胞，这些细胞可通过破损处、血流、微生物进入直肠周围组织，形成慢性直肠周围脓肿。若上皮细胞破坏后，肛瘘可自行痊愈；若上皮细胞残留，则术后可能复发。如果这个理论成立，可以解释临床上一些高位复杂性脓肿或肛瘘历经多次手术不愈的原因，也提示我们在行括约肌保护手术方式的研究中应以此为戒，方可提高治愈率。王运来又通过125例脓肿患者的病因学调查，发现病学3～5天内有神志异常者52例，有生活规律失调者73例。其订为，肛腺的内分泌受神经系统支配，神志的急剧变化能引起内分泌功能紊乱，免疫功能下降，肛腺瘀塞，排泄不畅，病原菌乘机入侵而致肛腺炎及脓肿。

2 临床研究

2.1 病原菌研究 孙昱对20例肛周脓肿的脓液培养发现，引起肛周脓肿的感染，是大肠杆菌为主的厌氧、需氧菌混合感染。需氧菌以大肠杆菌为主，占84.7%，个别为产气杆菌、嗜血杆菌和需氧伯雷氏杆菌；厌氧菌生长达65%，其中厌氧菌和厌氧梭状脆弱类杆菌混合生长8例，厌氧球菌生长5例。药敏试验依次为先锋霉素、卡那霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、新诺明、青霉素等，其它药物几乎均耐药。此项研究有重要的临床价值，值得引起尤其是基层医生的重视。由于大量细菌的活动，导致局部形成缺氧的环境，以致厌氧菌大量繁殖，容易引起坏死性软组织炎，故主张切开始应用双氧水、高锰酸钾溶液反复冲洗腔腔。关运嘉等对27例肛周脓肿患者进行了厌氧菌培养加药敏试验，结果厌氧菌阳性者18例，占66.6%，其中脆弱类杆菌11例，占61%，厌氧链球菌5例，占27.7%，厌氧葡萄球菌2例，占11.3%；药敏对甲硝唑、氯林可霉素、利福平等100%敏感，对青霉素、庆大霉素不敏感。肖宇龙对一组包括内痔注射术、肛裂侧切术、肛瘘切开术和肛**切除术后感染共40例的细菌学研究发现，阳性31例，阳性率为77.5%，分别为脆弱类杆菌、消化链球菌和粘液真杆菌；对药物的敏感性依次为甲硝唑、利福平、氯霉素、庆大霉素、林可霉素和新霉素。会阴坏死性筋膜炎的致病菌大多数为溶血性链球菌、凝固酶阳性葡萄球菌及肠道阴性菌，如大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧杆菌，尤其是脆弱类杆菌、消化链球菌。熊德鑫、何亮家认为，在结肠下部肠道内，厌氧菌比需氧菌几乎多1000～10000倍，而Gorbach等认为，大便中99%是厌氧菌，而肛瘘和肛周脓肿100%有厌氧菌感染。Grace将肛周脓肿的脓液中的细菌分为2类，一类为皮肤源性细菌，包括化脓性金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌、凝血酶阳性葡萄球菌；另一类为肠源性细菌，包括链球菌属、类杆菌属、梭状芽胞杆菌属、假单胞菌属、大肠菌属和其它革兰氏阳性厌氧菌。在34例皮肤源细菌性脓肿中，无1例形成肛瘘；而114例肠源细菌性脓肿中，有65例形成肛瘘，占57%，另有5例继发肛瘘。Witehead报道，肛周脓肿伴肛瘘者，其致病菌多为寄生在结肠的菌株，占81%，如脆弱类杆菌（58%）；而不形成肛瘘的脓肿，其致病菌与**等腺体梗阻性感染形成的脓肿相仿，肠源性细菌仅占43%。故认为继发与不继发肛瘘的脓肿，其病原菌可能不同。太久保宪等还认为，脓液中分离到厌氧菌的脓肿病人，其创面大多难愈。可见，肛周脓肿是以革兰氏阳性杆菌和厌氧菌感染为主的混合性感染，治疗时应首选抗革兰氏阳性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物，如氨基糖甙类抗生素、甲硝唑等，联合其它类抗生素。为防止厌氧菌感染引起的严重并发症，脓肿切开后要即时消灭厌氧环境，用双氧水冲洗脓腔，术后伤口冲洗也很重要。冲洗液应根据脓腔的深浅，创道的内环境及致病菌种，酌情选用双氧水、洗必泰液、生理盐水或稀释有抗生素的液体。史仁杰综合了国内外资料认为，肛周脓肿的需氧菌以大肠埃希氏杆菌和克雷白杆菌属最多见，其次是肠球菌和粪链球菌属，还有变形杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、产碱杆菌、无硝不动杆菌、弗氏柠檬酸菌及沙门氏菌等，厌氧菌主要是脆弱类杆菌和其它类杆菌，其次是消化链球菌属、消化链球菌和梭状芽胞杆菌。其致病特点一有内源性，即致病菌绝大多数是人体肠道内正常菌群，正常情况下这些菌群在体内处于动态平衡，无毒力及致病性，多为条件致病菌，当局部或全身抵抗力下降时，这些菌种即可致病；二有多菌性，品川长夫等研究表明，多数肛周脓肿为2种以上的细菌混合感染，仅少数为单一细菌感染，只分离到厌氧菌或需氧菌者少，多数为需氧菌与厌氧菌混合感染，他曾研究116例肛周脓肿患者，仅21例为单一细菌感染，其它均为混合感染。

2.2 治疗方法 关于肛周脓肿的手术治疗，至今不少人仍主张二期手术法，其疗程长，病人受二次手术的痛苦，既消耗经济，又损失劳动力。曹吉勋等早在20世纪50年代末就较早开展了肛周脓肿的一期根治术，取得了较好效果，而国外约70年代才开始。曹氏曾报道233例瘘管性脓肿，视病情分别采用切开内口引流术45例，切开缝合内口引流术111例，切开缝合内口挂线引流术48例，多切口内口引流术29例，结果痊愈216例，占97.0%；复发2例，占0.9%；后遗肛瘘5例，占2.1%；疗程10～104天，平均32.1天。曹氏认为，手术切口的设计主要根据脓肿的大小深浅而定；放射状切口适用于肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿；弧形切口加放射状切口适用于马蹄形脓肿；放射状多切口适用范围广泛的多间隙多层次脓肿。同时，在不影响内口通畅引流的前提下，主张尽量缝合创口。理尤其一，加速创口愈合，缩短疗程；其二，减少瘢痕形成，以尽可能保护**功能。张有生等采用切开挂线的方法一次性治疗肛周脓肿290例，治愈率达96.9%，后遗肛瘘5例（3.1%），而采用切开排脓法97.7%的病人会后遗肛瘘。其手术要点是于脓肿波明显处或穿刺针指示处行放射状或弧形切口，充分排脓，冲洗切口，修剪切口成梭形，再以探针仔细探查内口并穿出，用橡皮线结扎挂线，最后在被勒扎组织内注射亚甲蓝长效止痛液。他认为必须注意3大技术关键：麻醉必须充分；切口必须够大，即脓腔多大，切口多大；内口必须准确。司永令等用此方法治疗230例，痊愈228例，治愈率达99%。刘冬保等采用一期对口引流法治疗61例，结果全部治愈。其方法是确定内口后，分别在靠近内口和远离内口的脓肿表面作一放射状切口，其远侧切口应选在脓肿最低位置，并切至脓肿边缘。排出脓液，确定内口后，将内口与近侧切口间组织全层剖开或部分切开后挂线。王文科采用脓肿一次切开术、高位脓肿一次切开挂线术和对一侧较大的脓肿或后马蹄形脓肿采用一次切开加开窗术治疗401例，一期治愈率达96.8%。徐子鹏等用直肠内挂线的方法治疗24例高位脓肿，全部治愈，且**功能完好。其后沿括约肌间隙上行至入脓腔后放出脓液，再用较大止血钳充分扩撑创口至食指可插入为度，分离间隔，用刮匙搔刮脓腔。最后在脓腔顶部对着肠腔用止血钳穿出，由此将橡皮筋拉入，从下方之内口拉出，最后拉紧结扎橡皮筋、樊志敏认为，对肛周皮脓肿，多采用以**为中心的放射状切口，切口长度应与脓腔直径成正比或等长；对坐骨直肠窝脓肿，多主张肛缘外侧弧形切口，此切口符合坐骨直肠窝的解剖生理，必要时于术中延长切口不会增加**外括约肌的损伤程度，有利于脓液充分引流。但此弧形切口需距肛缘1.5cm以上，否则易使**向内上移位。对肛管后及直肠后间隙脓肿，宜采用后侧弧形切口。但此切口若要达到引流通畅，必然切断肛尾韧带，深则破坏提肛肌的后半部，从而影响其对肛管的支持和固定作用，故可采用左后、右后侧放射状切口，以减少对组织的损伤。对脓肿侵犯多个间隙，用一个切口难以达到充分引流目的，而过度延长切口影响**功能时，可施行多切口引流。脓肿切开后，可用手指探查脓腔，分离其纤维隔，以了解脓腔形态，便于引流和换药时引流条的正确填放。对多间隙脓肿，应切开脓肿间隙间的狭窄部分，以使整个引流道通畅，但无论选择何种切口，术毕均要求创面呈内端小外口大的楔形、“圆台状”，以保证其最佳引流状态。

会阴坏死性筋膜炎这类重症感染，其发病急，进展快，而这类病人往往又伴有消耗性疾病，全身或局部防御机能本已下降，如不早期及时正确处理，其败血症的病死率可达34%～73%。本病的治疗关键是早期彻底手术清创。Freischlag等报道，在24h内手术者的病死率达71%，而彻底切除坏死组织者为41%。主张手术时应彻底而迅速地切除坏死组织，同时对肿胀组织给予多处多次广泛切开达深筋膜并充分引流，若病变扩展，应即时做补充手术。创面用双氧水及抗生素纱布湿敷，使伤口氧化还原电位差升高，阻止厌氧菌繁殖。Falcone主张术后应用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素，如头孢类、林可霉素等。而甲硝唑对脆弱类杆菌有强大杀菌力，且毒性小，组织渗透性强，应为首选。另外，全身支持治疗也很重要，如纠正水及电解质平衡，少量多次输血纠正贫血及低蛋白血症等。

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