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针灸治疗颞下颌关节病研究
技 术 报 告
课 题 简 介
颞下颌关节病（TMD为临床常见病、多发病，具有关资料表明，除龋齿、牙周病和错牙合畸形外，颞下颌关节病被列为第四位口腔常见病和多发病。据统计约有20%~40%的人患有颞下颌关节病。由于此病症状复杂、病程迁延、反复发作，加之病因至今不明，缺乏令人满意的诊疗方法，严重地影响着人们的生活质量。综合目前对此病的诊疗技术，仅限于传统的关节腔封闭术、消炎镇痛、镇静药物保守治疗、开放外科手术治疗（关节盘复位/修补及关节成型术，关节盘摘除、颞肌筋膜瓣重建术及关节成形术）、关节镜治疗技术等，其或因疗效不能持久，或因手术复杂副作用大等，疗效往往难以令人满意。寻求一种一种简便效廉的治疗方法一直是医学界研究的热门课题。
本课题通过尸体解剖研究**治疗颞下颌关节病的几个主要穴位时针灸针所达到的深度，位置，肌肉名称。试从解剖学角度对**治疗的机理进行探索，为临床治疗颞下颌关节病及选择合适的**穴位提供解剖学的依据，从而为临床更有效的治疗提供理论指导。并且从正常人颞下颌关节的神经分布入手，分析神经分布与颞下颌关节功能之间的相互关系，探讨神经因素在颞下颌关节紊乱病中的作用，为寻找有效的治疗手段提供理论根据。临床治疗上对于150余例有TMD症状患者的实际分组治疗及病例随访，进行了深入总结研究，证实普通针灸穿刺治疗配合手法松解复位，治疗针对性强，疗效显著持久，损伤轻微，无明显副作用，费用低廉，优于单纯普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺疗法。本研究深入了对颞下颌关节相关穴位的解剖学基础机理研究，提高了对TMD的诊治水平，解除了病患者的身心痛苦，具有极大的社会效益和经济效益。
摘 要
目的 本研究课题是通过对于尸解治疗颞下颌关节病几个主要穴位的针灸针所达到的深度，位置，肌肉名称，及颞下颌关节区的神经分布，试从解剖学角度对**治疗的机理进行探索，为临床治疗颞下颌关节病及选择合适的**穴位提供解剖学的依据，从而为临床更有效的治疗提供理论指导，并通过对临床有TMD症状患者的实际分组治疗及病例随访，进行了深入总结研究证实。方法 通过尸体解剖2例4侧男性新鲜人体头颅标本（死亡时间4小时以内），**治疗颞下颌关节病的几个主要穴位下关、颊车、翳风、听宫时针灸针所达到的深度，位置，肌肉名称，颞下颌关节区的神经分布，从解剖学角度对**治疗的机理进行探索，为临床治疗颞下颌关节病及选择合适的**穴位提供解剖学的依据，从而为临床更有效的治疗提供理论指导。临床选择颞下颌关节病患者150例，分为5组，分别应用普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺及其配合手法松解复位进行实际治疗，以临床症状减轻程度和曲断X线摄影颞下颌关节造影张闭口位X线影像，对各种**疗法进行疗效对比。结果 对针灸针所**的相关穴位，针尖所达到的部位的病理检查发现都有神经纤维束存在，各穴位神经纤维的密集程度不等，在穿刺听宫穴的部位，发现较密集神经纤维束的存在。对于150余例临床有TMD症状患者的实际分组治疗及病例随访，进行了深入总结研究，证实电温灸透刺疗法治疗配合手法松解复位，治疗针对性强，疗效显著持久，损伤轻微，无明显副作用，费用低廉，优于单纯普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺疗法。 结论 本研究深入了对颞下颌关节相关穴位的解剖学基础机理研究，电温灸透刺疗法治疗配合手法松解复位，治疗针对性强，疗效显著持久，损伤轻微，无明显副作用，费用低廉，优于单纯普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺疗法。
[关键词] 针灸治疗 颞下颌关节病 穴位解剖 神经分布 全景曲面体层
关节造影
A STUDY OF TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS WITH ACUPUNCTURE
ZHANG HONG LI NINGYI CHEN TAO GAO NING
ABSTRACT
Objective This study was to perform acupuncture treatment of temporomandibular disorders, and research the mechanism of the acupuncture treatment through relative acupoint autopsy, and abserve the muscle and nerve distribution of the temporomandibular joint(TMJ) . Methods 2 fresh male corpse with four sides TMJ was dissectted, chosen the relative aupoints such as Xiaguan, Jiache,Tinggong,Yifeng and abserve the muscle and nerve distribution nearby the deeply which the acupuncture needle arrived, try to research the mechnism of the acupuncture treatment. 150 patients with TMD who had taken acupuncture treatment were chosen., divided into 5 groups at random, taken treatment of ordinary acupuncture, ordinary passing through acupuncture, passing through acupuncture and moxibustion, passing through acupuncture and moxibustion, passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy, their curative effect were compared. Results Curative effect of acupuncture treatment of temporomandibular disorders is closely related with the muscle and nerves distribution of TMJ. Curative effect of passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy is best than the other methods. Both the range of opening and condylar movement were increased obviously in all the patients with irreducible anterior disc displacement .The joint pain of all the 62 patients with synovitis was relieved. Conclusion Passing through acupuncture and moxibustion combing massotherapy is effective treatment methods with the TMD,should be popularised in the clinacal.
[Key words]Acupuncture treatment Temporomandibular disorder Acupoint autopsy Muscle and nerves distribution of TMJ Arthrography Orthopantomography
第一部分 **治疗颞下颌关节病的解剖学研究
[摘 要]目的 本研究通过尸体解剖**治疗颞下颌关节病的几个主要穴位时针灸针所达到的深度，位置，肌肉名称，试从解剖学角度对**治疗的机理进行探索。方法 在新鲜人体头颅标本上对下关、颊车、翳风、听宫按治疗颞下颌关节病的针法进行**，并对标本进行解剖和病理观察。结果 **下关穴**针于翼外肌，颊车穴**针止于嚼肌，翳风穴**针止于翳内肌，听宫穴**针止于关节盘双板区。病理观察各组织标本中均发现神经纤维存在，但密度不等。在下关和听宫有较多神经纤维分布。利用治疗颞颌关节病的针法**一侧下关、颊车、翳风、听宫，测量、记录针灸针所达到的深度，用特制空心针替代针灸针按相同深度**上述穴位注射镁蓝染色。常规解剖方法解剖从皮肤的进针点开始切开皮肤、皮下组织逐层解剖并观察针灸针所穿刺的组织、肌肉和所到达的位置、肌肉、组织。在对侧采用相同针法**相同穴位，测量、记录针灸针所达到的深度，并按相同解剖方法解剖，取**针末端所及组织标本，10%福尔马林固定24小时，常规石蜡包埋，连续切片，片厚5um。HE染色，镜下观察，拍片。结论 针灸治疗颞下颌关节病的机理可能是通过**治疗穴位相关的肌肉组织，对其功能进行调节来达到治疗目的。
[关键词] ** 颞下颌关节病 穴位解剖 机理
概 述
颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见的疾病之一。他直接影响到患者的饮食与工作，降低他们的工作效率和生活质量。探索一条既可以治疗颞下颌关节疾病，又不增加患者痛苦的简单有效的可以推广的治疗方法，可以提高颞下颌关节病患者的工作效率和生活质量，会创造更大的社会效益和经济效益。
我们祖国传统医学中的**治疗作为治疗颞下颌关节病的一种保守治疗的主要方法，具有疗效好、见效快、创伤小、操作简便、成本低等优点。具有很好的临床应用前景。作为古老的传统医学，**、针灸治疗的作用机理一直还是国内外学者研究的课题。
本研究通过尸体解剖研究**治疗颞下颌关节病的几个主要穴位时针灸针所达到的深度，位置，肌肉名称。试从解剖学角度对**治疗的机理进行探索，为临床治疗颞下颌关节病及选择合适的**穴位提供解剖学的依据，从而为临床更有效的治疗提供理论指导。
材料与方法
一、 仪器与设备
28号 2寸毫针
直尺
特制空心针 长5 cm 孔径0.6毫米
解剖器械
切片机
显微镜
二、 标本选择
1、解剖标本
青岛大学医学院提供新鲜人体头颅标本2例4侧（死亡时间2小时以内），均为男性。
2、组织学标本
取**部位组织行病理学观察。
三、 实验方法：
1、针灸医师利用治疗颞颌关节病的针法**一侧下关、颊车、翳风、听宫，测量、记录针灸针所达到的深度，用特制空心针替代针灸针按相同深度**上述穴位注射镁蓝染色。常规解剖方法解剖从皮肤的进针点开始切开皮肤、皮下组织逐层解剖并观察针灸针所穿刺的组织、肌肉和所到达的位置、肌肉、组织（如图1—4）。
2、在对侧采用相同针法**相同穴位，测量、记录针灸针所达到的深度，并按相同解剖方法解剖，取**针末端所及组织标本，10%福尔马林固定24小时，常规石蜡包埋，连续切片，片厚5um。HE染色，镜下观察，拍片。
结 果
1、经解剖观察发现：
1.**下关穴针灸针向前、后斜进针穿过皮肤、皮下组织、腮腺、咬肌、颞肌后方与下颌切迹到达部位为翼外肌，进针深度平均约25mm, 其深面有下牙槽神经、舌神经走行。
2.**颊车穴针灸针穿过皮肤、皮下组织到达部位为嚼肌。进针深度平均约15mm。
3.**翳风针灸针穿过皮肤、皮下组织、腮腺最后到达翼内肌。进针深度平均约40mm，针后方由浅至深的结构为胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌、二腹肌后腹。
4．**听宫针灸针穿过耳颞神经的皮肤、皮下组织止于关节盘的双板区。进针深度平均约30mm。
2、组织学病理检察发现：
对针灸针所**的穴位，针尖所达到的部位的病理检查发现都有神经纤维束存在，各穴位神经纤维的密集程度不等，在穿刺听宫穴的部位，发现较密集神经纤维束的存在。如图示（5-8）
讨 论
1、通过研究发现对不同穴位进行**时，针灸针所穿刺的组织及达到的部位是不同的，提示我们可以根据患者的具体紊乱类型而选择主要的**穴位进行治疗。如在对于以咀嚼肌功能紊乱类的颞颌关节病的治疗中，翼外肌功能亢进的患者可以选择以下关穴为主的针灸治疗方法，咀嚼肌肌群痉挛痉挛的患者选择相关肌肉有关的穴位做治疗。
2、自古以来针灸家的经验都以“得气”为治疗的准绳，而“得气”主要是用患者的针感来评价的，其针感是由神经系统反映出来的，通过病例观察在**听宫时针尖所达到部位也有密集神经纤维，当**到这些神经纤维时便可产生酸胀针感，而在其他穴位的病例观察中并未见到丰富的神经纤维存在，但都发现有神经纤维的存在，可以推断**这些穴位时针感的产生由针灸针对组织穿刺而产生的**汇总后再由这些神经纤维传达到感觉神经系统产生针感。由此，分析针感产生可能不只有一种机理。针灸对穴位**而产生的治疗作用也不只存在于针灸针对神经的直接穿刺**。由此提示我们是否可以研究一种更优于这种传统的对组织穿刺的治疗方法但可以达到治疗目的对组织更小或无创伤的治疗方法。
3、针灸治疗是通过**一定的穴位，调动机体本身固有的调节机能达到治病目的。对机体免疫功能、痛疼、炎症、功能紊乱、生理生化过程等，均可产生一定影响，实现技能与结构之间达到平衡。针灸医学理论核心是经络学，但针灸作用途径和经气本质目前还无肯定结论。本研究从解剖学角度及病理观察来研究**治疗颞下颌关节病的作用机理，了解到**下关、颊车、翳风、听宫时**针经过的组织，到达的肌肉、组织部位并通过显微镜观察神经纤维在这些部位的分布。这是一个研究**治疗颞下颌关节病机理的新的研究角度，它可以为临床针灸治疗颞下颌关节疾病的穴位筛选提供参考，并可以在本研究的基础上对不同的穴位所穿刺到的肌肉行**前及**后的肌电图研究，从而从另一个角度对**治疗的机理进行进一步的探索。
结 论
针灸治疗颞下颌关节病的机理可能是通过**治疗穴位相关的肌肉组织，对其功能进行调节来达到治疗目的。
第二部分 颞下颌关节神经分布的研究
目的 利用人体标本解剖，观察耳颞神经和嚼肌神经与颞下颌关节之间的位置关系，以及它们在关节区的分支；通过免疫组织化学技术，观察神经纤维在颞下颌关节区的分布。方法 解剖福尔马林固定的正常成人头颅4具（8侧），测量耳颞神经和嚼肌神经与关节囊的内、外、前、后侧壁以及外耳道前壁等之间的距离；利用免疫组织化学技术，观察正常成人新鲜头颅6具（12侧）颞下颌关节组织中，降钙素基因相关肽阳性神经纤维在关节的盘周附着和关节囊的内、外、前、后侧以及关节盘中央的分布,并比较各个区神经纤维密度的异同。结果 所有耳颞神经干均有部分与关节囊或髁状颈部骨质直接接触，最长有14.6mm，最短为5.6mm；在关节囊内侧分支最多，平均为3.5支，而在关节囊前壁没有分支。嚼肌神经与关节囊没有直接接触，在关节囊的分支主要集中于前壁。除关节盘中央外，关节囊及盘周组织均有丰富的降钙素基因相关肽阳性神经纤维，主要沿血管尤其是动脉血管周围分布，其中各个区密度分别是：前部盘周附着和关节囊（448.7+78.5）mm2、后部（426.7+55.9）mm2、内侧（205.2+39.9）mm2、外侧（295.0+36.6）mm2。结论 理论上存在耳颞神经干由于受到撞击或激惹而出现颞下颌关节区疼痛的可能。降钙素基因相关肽阳性神经纤维广泛分布于颞下颌关节软组织中，是感觉神经的一部分。
[关键词]：颞下颌关节 耳颞神经 嚼肌神经
概 述
颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见的疾病之一，它直接影响到患者的饮食和工作，降低了他们的工作效率和生活质量。颞下颌关节紊乱病的症状可涉及多个部位和器官，是口腔疾病中比较难治的疾病之一。
颞下颌关节紊乱病近年来发病率呈上升趋势，已经引起了国内外学者的高度重视，并进行了多方面的研究，其中针对病因提出了许多假说：如牙合因素学说，肌功能学说，自身免疫因素等。但由于该病病因复杂，因而病因至今尚未能完全阐明。
随着研究的深入，神经因素在颞下颌关节紊乱病发生发展以及预后中的作用，引起了国内外学者越来越浓厚的兴趣，同时也取得了较大的进展。但目前有关神经方面的研究，大多数尚集中于动物实验。
本课题从研究正常人颞下颌关节的神经分布入手，具体分两步进行：①选取福尔马林固定的正常成人头颅4具（8侧），解剖耳颞神经和嚼肌神经，观察它们与颞下颌关节之间的位置关系，分析颞下颌关节紊乱病时，是否存在因关节囊或髁状突对神经激惹而诱发一定的疼痛症状。②选取正常成人6人（12侧）的关节盘、盘周附着和关节囊新鲜组织，免疫组织化学染色后，观察盘周附着和关节囊的内、外、前、后侧以及关节盘中央的神经分布。根据神经纤维在关节盘、盘周附着和关节囊中各部位分布的特点，分析神经分布与颞下颌关节功能之间的相互关系，为寻找有效的治疗手段提供理论根据。
材料与方法
一、 仪器与设备
名称 产地
兔抗人降钙素多克隆抗体（ZA-0025） 北京中山生物技术有限公司
S-P试剂盒（KIT 9730） 福州迈新生物技术开发公司
计算机图象分析系统 德国Leica公司
二、 标本选择
1、解剖标本
青岛大学医学院解剖教研室提供：福尔马林固定的正常成人头颅4具（8侧），均为男性。在测量各种数据完成后，切开关节囊，观察髁状突和关节盘无增生、破损、穿孔或粘连等改变。
2、组织学标本
新鲜关节囊、盘周组织及关节盘，经检查均为正常关节组织，共来自6人（12侧），均为男性。膝关节组织标本2例，作为空白对照；甲状腺髓样癌标本2例，作为阳性对照。
三、 实验方法
1、解剖方法
采用髁状突手术常用的耳屏前切口，并将切口向下延伸加做腮腺手术切口。先找到颞浅动、静脉，依此再找到耳颞神经，循神经向下分离至转折处；再解剖面神经，在腮腺前缘切断各个分支，将面神经向后翻起，去除腮腺深叶组织和嚼肌，显露关节囊并找出自乙状切迹上方进入嚼肌的嚼肌神经。在关节囊附着下方切断髁状突颈部，并将下颌升支向外翻起；在距颧弓根1cm处将颧弓切断，去除其深面的颞肌，显露颞骨。分别循耳颞神经和嚼肌神经向内分离至卵圆孔。整个过程中，注意保护耳颞神经和嚼肌神经在关节区的分支并及时测量、拍片。
2、组织学观察方法
所有标本用10%福尔马林固定24小时，常规石蜡包埋、连续切片，片厚5μm。
（2）切片脱蜡至水，免疫组化S-P染色，HE复染。一抗染色前，用0.1%胰蛋白酶消化，37℃20分钟。观察染色满意，用蒸馏水冲洗，最后脱水，封片。
（3）选用膝关节组织和甲状腺髓样癌组织分别作为空白及阳性对照，具体操作过程同上。但对照实验中，空白对照用0.01
mol/L PBS代替一抗；阳性对照组滴加降钙素一抗。
（4）镜下观察，拍片，进行计算机图象分析。
四、测量标志点
A. 耳颞神经总干转折处 B. 外耳道前下壁 C. 关节囊后壁 D. 关节囊前壁 E. 颧弓根 F. 嚼肌神经分支处 G. 卵圆孔 H. 耳颞神经总干分出处 I. 嚼肌神经分出处 J. 耳颞神经与关节囊接触处K. 耳颞神经与关节囊脱离接触处。
五、统计分析
为了检测关节囊不同部位CGRP阳性神经纤维的密度，本研究将其分为4个区：内、外、前、后区，各区标本均带有相应部位的盘周组织。各个切片在观察区选一个标准视野，用计算机图象分析仪测量每区CGRP阳性神经纤维的表面积，各区分别相加，取平均值。文中数据均以均数±标准差（X±S）表示。
结 果
一、标本解剖的测量结果
具体结果见表1、表2、表3、表4。
表1（单位：mm）：
头颅-1 头颅-2 头颅-3 头颅-4 左 右 左 右 左 右 左 右
外耳道下缘 7.0 11.0 3.4 4.8 6.3 9.9 4.1 5.3关节囊后壁 2.0 2.1 1.5 1.6 1.7 1.8 1.5 1.8
耳颞神经转折处与外耳道下缘和关节囊后壁 的水平距离。
表2 （单位：mm）：
头颅-1 头颅-2 头颅-3 头颅-4 左 右 左 右 左 右 左 右
总干长 23.5 19.0 15.0 10.2 20.4 16.1 18.2 12.3与关节囊相贴 11.1 9.2 14.6 5.6 9.6 7.8 15.1 6.9总干粗细 1.0 2.1 1.5 2.1 1.1 1.5 1.7 2.0总干分出处距 7.2 8.0 8.8 10.1 6.2 7.1 6.8 9.3卵圆孔
耳颞神经其它相关部位测量值。
表3（单位：个）：
头颅-1 头颅-2 头颅-3 头颅-4
左 右 左 右 左 右 左 右
关节囊前壁 0 0 0 0 0 0 0 0关节囊后壁 2 4 3 1 2 4 3 1关节囊内侧壁 3 5 4 2 3 5 4 2关节囊外及后外侧壁 4 2 4 2 4 2 4 2外耳道前壁 3 1 2 1 3 1 2 1总 总干分支 3 3 4 4 3 3 4 4
耳颞神经在各处的分支。
表4（单位：mm）：
头颅-1 头颅-2 头颅-3 头颅-4 左 右 左 右 左 右 左 右
分支处距颧弓根 3.1 4.8 5.0 2.9 2.8 3.8 3.9 2.1分支处距关节囊前壁 6.5 3.6 9.2 8.4 6.0 4.6 9.0 7.3总干分出处距卵圆孔 2.2 1.9 0.7 1.3 2.1 1.5 1.4 1.6
嚼肌神经相关测量值。
在各项测量结果中，嚼肌神经距关节囊较远且没有直接接触，平均距离约为6.9mm，其中右侧较左侧近，平均约3.9mm；在关节囊前壁的分支平均为5.3支，其中最多为8支，最少为4支。
耳颞神经与关节囊内侧、后部或髁状突颈部均有直接接触，神经与关节结构接触长度平均为10.1mm，左右两侧明显不对称，最大可相差9mm；个体间甚至自身也存在差异，最长有14.6mm，最短是5.6mm；另外，接触方式也各不相同（详见图11、图12、图13和图14）。耳颞神经总干的长度平均为16.9mm，其中最长为23.5mm，最短为10.2mm；总干的粗细也不同，平均为1.8mm，其中最粗为2.1mm，最细为1.0mm。在耳颞神经转折处，与外耳道前下壁距离平均为6.6mm，其中最远为11.0mm，最近为3.4mm；与关节囊后壁距离平均为1.8mm，其中最远为2.1mm，最近为1.5mm。耳颞神经在关节囊各个部位的分支不同，其中在前壁没有分支，在内侧壁分支最多，平均为3.5支，再依次为关节囊外侧及后外侧壁、关节囊后壁；另外，耳颞神经在外耳道前壁还有分支，与面神经也有交通支。
二、组织学观察结果
在关节囊内、外、前、后壁及盘周附着等处均可见降钙素基因相关肽神经纤维阳性表达，主要分布在走行迂曲、方向不规则的纤维中，部分呈波浪状、棕黄色香肠状结构或呈不典型串珠状。部分关节囊周围的血管壁中见阳性表达，表现在动脉血管的肌层或外膜，呈放射状及环状结构。滑膜组织中的纤维中见阳性表达。关节盘组织中未见阳性表达。阳性对照组中的甲状腺髓样癌组织中见阳性表达。空白对照组中未见阳性表达现象。
三、神经分布密度：
为了检测颞下颌关节各个部位降钙素基因相关肽阳性纤维的密度，本研究将关节分为4个区：Ⅰ、前部盘周附着和关节囊；Ⅱ、后部盘周附着和关节囊；Ⅲ、内侧盘周附着和关节囊；Ⅳ、外侧盘周附着和关节囊。结果是：Ⅰ区：（448.7+78.5）mm2、Ⅱ区：（426.7+55.9）mm2、Ⅲ区：（205.2+39.9）mm2、Ⅳ区：（295.0+36.6）mm2；即Ⅰ>Ⅱ>Ⅳ>Ⅲ。统计学分析表明：Ⅰ与Ⅲ、Ⅰ与Ⅳ、Ⅱ与Ⅲ和Ⅱ与Ⅳ之间存在显著性差异；而Ⅰ与Ⅱ、Ⅲ与Ⅳ之间不存在显著性差异。
讨 论
颞下颌关节紊乱病（TMD）是一种慢性退行性疾病，下颌运动异常、疼痛及弹响和杂音是三个主要临床症状。颞下颌关节紊乱病病期长，虽有自限性，但不少患者病程迁延，反复发作，其中相当多的病人表现为慢性疼痛综合征。疼痛是颞下颌关节紊乱病就诊最重要的主诉，通常表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围的咀嚼肌群或有关的肌群疼痛。疼痛的性质以持久性钝痛最为多见，疲劳时加重，但一般无自发痛。不少病人呈现慢性疼痛症状，成为慢性疼痛综合征。还有部分病人疼痛是由***点诱发引起远处的牵涉区疼痛。调查表明：TMD为口面痛中非牙源性痛的一个主要原因；TMD患者中70%--85%存在复发性头痛，而在一般人群中仅为20％。
一、面部疼痛的神经生理
１、疼痛通道：
（1）感受伤害性的输入信号由三叉神经传递直接到达脑桥，至三叉神经脊髓核的突触。三叉神经核复合体由三叉神经感觉核及三叉神经脊束核组成，脊束核又分为口侧亚核、极间亚核和尾侧亚核。根据疼痛感觉神经元的电生理研究证明，尾侧亚核与三叉神经疼痛感觉有关，而口侧亚核可能为脑干三叉神经核复合体中负责口腔疼痛的重要部位。
（2）然后，由二级神经元传导兴奋信号穿过脑干到达脊髓－丘脑束，上升传导致高级中枢。兴奋信号上行传导过程中，穿过网状结构至丘脑和皮质中枢，终止并对信号进行分析。
2、疼痛调节：
所有传入中枢神经系统的兴奋信号，在其上行传导致高级中枢过程中，可受到有力的调节，这种调节可以增强或减弱疼痛感觉输入信号，导致疼痛加重或减轻。感觉输入信息的调节是疼痛问题中一个及其重要的因素，其有助于解释个体之间对疼痛感受的巨大差别。
3、牵涉性疼痛：
牵涉痛是颞下颌关节紊乱病中的一个常见情况，其机制有几种不同的解释，但广泛为人们接受的是聚合机制。即多项神经元冲动聚集在一个神经元上，也就是一个神经元与多个神经元的末梢发生突触联系，接受多项冲动的传导，使其它信号也易化为疼痛信号，从而呈现疼痛过敏或疼痛增强。研究证明[3]，尽管三叉神经初级神经元正常情况下仅对位于其各自接受区域内的**有反应，但至少半数二级疼痛感觉神经元可以被施加于其相应初级神经元正常接受区域以外的电**所激活。这样所激活的神经元往往是那些对于来自口面深部结构输入信息发生反应的神经元。此外，三叉神经脊束核也接受三叉神经以外神经输入信息的会聚。第Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ脑神经和颈上神经亦对三叉神经脊束核提供输入信息。正是由于这种会聚，才在临床上出现了颞下颌关节紊乱病时颈部区域至三叉神经区域的牵涉痛现象。
４、中枢致敏现象：
近来研究表明，二级神经元输入信息和过程可以因持续性疼痛感觉输入信息阻断而改变。当神经肽（P物质、降钙素基因相关肽等）与兴奋性氨基酸（L-谷氨酸、L-天门冬氨酸等）释放入背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制，从而在没有进一步伤害性**的情况下出现自发性疼痛、痛觉过敏、疼痛区域扩大与持续性疼痛，甚至有时演变为慢性疼痛现象。中枢致敏作用产生的症状，使持续性深部躯体结构疼痛变的更加复杂。
５、神经传导的辐散机制：
每个神经元末梢所形成的突触多达千万条，并与许多神经元建立联系，可同时将信息传向其它多个神经元，称为辐散性传递。因此当疼痛信号较强时，传递过程中在其所途经的每个环节和层面上，可想其临近的神经元传递，以致同时兴奋感觉、运动和躯体、内脏等神经元，从而引起多部位、多器官、多系统的异常变化，造成多项反应。
二、本研究表明，耳颞神经干与关节囊或髁状突颈部有一定长度的直接接触，而且耳颞神经和嚼肌神经在关节区均有许多分支。尽管早在1934年提出的Costen理论和髁状突机械移位理论并不确切，但耳颞神经干确实与关节囊或髁状突颈部有直接接触却是事实，Schmidt BL的研究也证实了这一点。有关神经电生理实验的经典实验——青蛙脊髓反射实验，从另外一个角度表明：当神经干受到**时，也会出现类似感受器受到**时产生的反应。所以在关节运动出现异常时，就可能造成对神经干的直接**而产生疼痛；另一方面也可以因为关节区组织的牵拉而对感受器造成**，从而出现疼痛等临床症状。而一旦关节出现疼痛后，又将反过来影响关节的运动，比如进一步增加可能已经存在的肌群间的不协调性，从而又使疼痛进一步加重，形成恶性循环，疾病也因此越来越重。疼痛的加重，必然使传入中枢的信号增强，而由于神经冲动传导中的辐散、聚合机制和中枢致敏现象以及中枢对疼痛调节等，最终使关节局部的症状表现越来越复杂。
三、疼痛感受器：
颞下颌关节区的神经感受器都是具有不同行为特征的机械感受器，主要分为四类：Ⅰ型为鲁非尼末梢（Ruffini engings），Ⅱ型为帕西尼小体（Pacinian corpuscles），Ⅲ型为高尔基腱器官（Golgi tendon organs），Ⅳ型为游离神经末梢。颞下颌关节区的痛觉感受器为游离神经末梢，其中主要为有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维的**末梢。它们在接近组织之前一再分支，形成精细的丛状结构，但无特异的、固定的形状，以神经丛的形式遍布整个纤维关节囊、后脂垫、关节韧带以及关节血管壁。研究表明：Aδ纤维是有髓鞘纤维中最细的，直径2--5μm ，以5--30 m/s的速度传导冲动。Aδ纤维传递的痛觉阈值低，感受野小，性质明确，尖锐和定位清楚，多引起屈反射反应。C纤维无髓鞘，直径0.3--3μm ，以速度0.5--2 m/s 传导痛觉。C纤维传递的痛觉阈值高，感受野大，性质弥散、不愉快，甚至不可忍受，多引起紧张性反射反应。兴奋Aδ纤维的因素有直接或通过肌腱间接作用肌肉的机械**、肌肉的压力、化学致痛物质和热**肌张力和静止状态下的局部缺血不敏感。兴奋C纤维的因素有高强度的机械**、化学致痛物质、肌收缩时供血不足。作为感觉神经肽的P物质和降钙素基因相关肽，大部分就存在于初级感觉神经元中，当痛觉感受器受到伤害性**时，不仅产生疼痛信号，而且将神经肽从其末梢逆行释放入局部组织中。
迄今的研究结果显示，致敏的初级感觉神经元表现为：①神经末梢出现水肿、有髓轴突脱髓鞘、新生轴突枝芽和新生小神经束的形态改变，使组织的感受野扩大并相互重叠，增大了神经的敏感性。② 初级感觉神经元的生化特征发
生改变，表现为加重伤害感受的兴奋性神经活性物质，如P物质、降钙素基因相关肽、兴奋性氨基酸等增多，减轻伤害感受的抑制性神经活性物质减少，一些非伤害感受性神经元转为具有伤害感受功能的神经元。③初级感觉神经元的电生理特征发生改变，参与伤害感受和传导的离子通道增多。这样就使原来正常的**可能成为疼痛**信号，丛而产生疼痛。有关颞下颌关节中降钙素基因相关肽阳性神经纤维的研究，国内尚不多见。我们的实验结果表明，在人的颞下颌关节中，除关节盘中央区外，盘周附着、关节囊及周围疏松结缔组织内均有丰富的降钙素基因相关肽阳性神经纤维分布，密度以前部盘周附着和关节囊中最高；但前后部相差不大，而且外侧密度明显高于内侧。分析原因：哺乳动物的关节尽管功能相近，但人类颞下颌关节的功能运动要相对复杂得多，而结构应该与功能相适应。作为感觉神经肽的P物质和降钙素基因相关肽的分泌，可以受到以下一些因素的影响：①各种伤害性**如冷热、机械损伤、压力和精神紧张等都可以激活TMJ内的伤害感受器，引起外周感觉神经中神经肽的合成与分泌增加。②炎症介质如胶原酶、前列腺素E2、5-羟色胺、组胺、白介素-1及生长因子等，均有剂量依赖性的促神经肽分泌的作用[22]。研究表明，降钙素基因相关肽的主要功能是：①强烈的扩血管作用，增加TMJ局部血流量，促进炎症愈合；②作为生长因子，促进血管内皮细胞及成纤维细胞等的增生并控制起增生的时间和分布；③是P物质分解的有效抑制剂，伴随P物质释放的降钙素基因相关肽直接或间接地帮助P物质而发挥作用；④作为感受神经的兴奋性递质，参与疼痛等感觉信息的传入。因此我们可以推断，感觉神经不仅仅具有感觉功能，而且参与了关节疾病的发生和发展，并且发挥着十分重要的作用。
研究已经证明：颞下颌关节紊乱病时，关节囊内有炎细胞浸润。炎细胞释放的炎性介质，一方面可引起组织的炎性反应，同时可以促进细胞膜合成并释放前列腺素和白三烯等，而它们又可以**神经末梢，使感受器致敏并加重组织损伤和疼痛症状。感受器受到**后，产生痛觉的同时，还释放神经肽如P物质、降钙素基因相关肽等，而它们又可以作为炎症介质直接参与炎症反应。这两者相互影响，相互联系，从而推动疾病一步步向前发展。另外，应该强调的是：P物质、降钙素基因相关肽等神经肽的分泌，还受到精神因素的影响，所以，我们仍然不能确定神经因素在颞下颌关节紊乱病的发病中，是始动因素还是继发因素。为了防止和减少组织细胞受局部炎性介质及致痛物质的继发性损伤，在颞下颌关节紊乱病的治疗早期，可以考虑适当使用神经肽拮抗剂、神经末梢封闭剂以及消炎止痛药物等。
结 论
本研究对颞下颌关节区的神经分布进行了大体解剖和组织学观察，得出以下结论：
1、耳颞神经在关节区的内侧、外侧和后部均有多个分支，但在关节区前部没有分支。
2、耳颞神经干与关节囊内侧、后部或髁状突颈部均有直接接触。
3、嚼肌神经在关节区前部有多个分支，但在其它部位没有分支。
4、除关节盘中央区外，盘周附着、关节囊及周围疏松结缔组织内均有丰富的降钙素基因相关肽阳性神经纤维分布。
5、在前部盘周附着和关节囊区，降钙素基因相关肽阳性神经纤维分布密度最高。
研究结果提示：理论上存在耳颞神经干由于受到撞击或激惹而出现颞下颌关节区疼痛的可能。作为感觉神经的一部分，降钙素基因相关肽阳性神经纤维广泛分布于颞下颌关节软组织中，并且在颞下颌关节紊乱病的发生和发展中发挥重要的作用。在疾病早期应用改变神经肽分泌的药物和方法对颞下颌关节紊乱病具有重要意义。
第三部分 针灸治疗颞下颌关节病的临床研究
〔摘要〕目的 本研究通过对于150例颞下颌关节病患者的针灸治疗工作，探索安全、简便、有效的利用传统医学治疗颞下颌关节病的新途径。方法 随机选择150例临床有TMD症状的患者进行各种形式的针灸治疗。按随机原则分为普通**组32例，透刺组88例，透刺组中又随机分为普通透刺组28例，温灸透刺组31例，电温灸透刺组29例，推拿并电温灸透刺组30例总共四组，并对比观察各种疗法的治疗效果。结果 透刺组明显优于普通**组，透刺组中普通透刺组、温灸透刺组、电温灸透刺组、推拿并电温灸透刺组疗效逐渐提高，呈递增关系，以电温灸透刺结合推拿松解复位疗法疗效最为显著。对各型颞下颌关节病治疗中，以翼内外肌功能改变引起的病症疗效优于关节盘改变引起的颞下颌关节病。结论 温灸透刺结合推拿松解复位疗法是一种有效治疗颞下颌关节病的技术，应在临床广泛应用。
〔关键词〕颞下颌关节病 针灸 穴位 透刺 关节造影 全景曲断
概 述
颞下颌关节病是口腔颌面部常见的疾病之一，它直接影响到患者的饮食和工作，降低了他们的工作效率和生活质量。颞下颌关节紊乱病的症状可涉及多个部位和器官，是口腔疾病中比较难治的疾病之一。颞下颌关节紊乱病近年来发病率呈上升趋势，已经引起了国内外学者的高度重视，并进行了多方面的研究，其中针对病因提出了许多假说：如牙合因素学说，肌功能学说，自身免疫因素等。但由于该病病因复杂，因而病因至今尚未能完全阐明。探索一条既可以治疗颞下颌关节疾病，又不增加患者痛苦的简单有效的可以推广的治疗方法，可以提高颞下颌关节病患者的工作效率和生活质量，会创造更大的社会效益和经济效益。
本研究通过本研究通过对于150例颞下颌关节病患者按随机原则分组，并分别进行普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺、推拿并电温灸透刺针灸治疗工作，分析比较各种**方法的治疗效果，探索安全、简便、有效的利用传统医学治疗颞下颌关节病的新途径。
材料与方法
一 临床资料
1一般资料
临床随机选择临床表现已下颌关节活动异常，开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛，关节弹响和杂音为主的150例患者，其中男性36例，女性84例，年龄16~67岁，平均34.5岁。按随机原则分为普通**组32例，透刺组88例，透刺组中又随机分为普通透刺组28例，温灸透刺组31例，电温灸透刺组29例，推拿并电温灸透刺组30例总共四组。
2诊断标准
（1） 翼外肌亢进型
①开口度过大，呈关节半脱位状；②开口末或闭口初颞下颌关节疼痛伴向周围放射疼；③有关节弹响或关节杂音；④经曲面体层颞下颌关节造影摄影检查无关节组织器质性改变。
（2） 翼外肌痉挛型
①开**动时，颞下颌关节区疼痛伴放射痛；②开**动受限，自然开口度小于2.5cm；③开口型异常，下颌向患侧偏斜；④经曲面体层颞下颌关节造影摄影检查无关节组织器质性改变。
（3）关节盘移位型
①可复性关节盘前移位伴滑膜炎：临床上有明显开口受限，开口后形状偏斜或歪曲，关节咬疼及扪压痛等滑膜炎症状表现，经曲面体层颞下颌关节造影摄影检查被诊断为不可复性关节盘前移位；②单纯不可复性盘前移位：临床上仅有开口受限或开口偏斜，及关节酸涨不适等，无明显关节疼痛症状，经曲面体层颞下颌关节造影摄影检查诊断为单纯性不可复性盘前移位；③可复性盘前移位：临床表现为关节弹响、绞锁，经关节造影诊断为可复性盘前移位。
三、曲面体层颞下颌关节造影检查技术
1、设备
曲面体层X线机：芬兰产CRANEX3+CEPH型口腔全景曲面体层X线机。
2、操作技术
1）关节造影技术：
首先进行碘过敏试验，10分钟观察为阴性者进行患侧颞下颌关节局部皮肤碘酊消毒及利多卡因局麻，然后用改制的距针头2cm 处弯曲为150度的带穿刺套管的9号针头穿刺上颌关节腔成功后，注射局麻药无回血，抽出金属针头并保留塑料套管，连接一三通接头，组成“颞下颌关节造影并灌注治疗系统”（如图1），注入造影剂（76%泛影葡胺）后，关闭进入关节腔通路，固定穿刺套管，立即进行下一步颞下颌关节曲面体层摄影检查。
2）曲面体层摄影技术：
（1）**设计：患者站立于曲面体层X线机前，面向头颅固定架，双手紧握持手，两肩尽量下垂，颈部自然放松，下颌紧靠颌支托，调节固定颞支托，使头颅正中矢状面与地面垂直，听鼻线与地面平行。
（2）体层域：闭口位时，调节体层选择键，使上颌中切牙根尖部与体层域所指示的体层域标示线互相重合；开口位时，嘱咐病人尽量张大口，由于病人的头部稍微后仰，调节体层选择键，由上颌中切牙根尖部向后移动2mm~4mm。
（3）摄影顺序：单侧造影时，暗盒内装入1/2胶片，嘱患者呈正中咬合，先摄取闭口位，然后嘱患者张大口，再摄取开口位；双侧造影时，暗盒内装入整片，先分段摄取左右两侧闭口位，再分段摄取左右两侧开口位。
（4）曝光条件：
表1 不同年龄性别曝光参考条件
管电压（KV） 管电流 曝光时间 焦片距 放大因数 闭口位 开口位 （mA） (s) （mm）
≥10岁 65 67 10 3.3+3.3 520 1.3成人（女） 69 71 10 3.3+3.3 520 1.3成人（男） 71 73 10 3.3+3.3 520 1.3成人（胖） 73 75 10 3.3+3.3 520 1.3
3、关节冲洗技术：
对关节曲面体层摄影后，开放关节腔内通路，尽量吸出关节腔内的尚未吸收的残存造影剂，在三通管接头的另一侧头连接一延伸管，其后接20ml注射器作为注水管。通过注水管，分多次连续向关节腔内注入林格氏液30ml左右（2~5ml/次），并由原注入造影剂的针管作为出水管，吸出每次注入的林格氏液，开始吸出的林格氏液往往比较浑浊，内有黄红或白色碎片状浮浊物，直至出水管吸出的林格氏液清澈透明为止，完成对颞下颌关节腔的冲洗。
四 治疗方法
1 取穴
1.1普通**组（对照组）
患侧上关、下关、颊车、外关、听宫、足三里
1.2透刺组（观察组）
上关透下关、下关透颊车、颊车透地仓，听宫透听会四组透刺穴位。
2 **疗法
2.1普通**疗法
上述**组穴位常规消毒后，取28号或30号1.5寸毫针，快速刺入上述穴位，提拿捻转得气后，留针30分钟，每隔10分钟行针1次，以增强得气感。每日1次，10次为1个疗程，共治疗5个疗程。
2.2普通透刺疗法
嘱患者仰卧位，患侧转向医者，双侧患病者，治疗床两侧都预留出足够空间，以便于医者施术。常规消毒透刺组穴位的皮肤，取28号或30号毫针，快速刺入上述穴位，并按上述透穴方向，捻转透刺，行平补平泻手法，使“酸、麻、重、胀”感在患侧颞下颌关节区及头侧部扩散。每日1次，10次为1个疗程，共治疗5个疗程。
2.3温灸透刺疗法
**取穴，行针手法及疗程均与透刺组相同，只是在**得气后，针尾套上2cm长点燃的艾条，燃着端朝向皮肤，与皮肤之间距离约为2cm左右，以病人感觉有明显温热而无灼烧感为宜。
2.4温电灸透刺疗法
**取穴，行针手法及疗程均与透刺组相同，只是在**得气后，针尾套上2cm长点燃的艾条之外，再接上G6805电针仪，选择连续波，强度以病人能够耐受为准。
2.5推拿并温电灸透刺疗法
2.5.1在行温电灸透刺疗法之前，先进行推拿点穴复位手法治疗。
2.5.2推拿点穴复位手法松解技术：
在行温电灸透刺疗法之前，嘱患者或由助手完成下列关节及关节盘松解复位治疗：
（1）嘱患者反复进行最大程度的开闭口、前伸、双侧方运动，运用自身关节运动松解关节内粘连，扩大关节活动范围。
（2）**点穴：首先轻轻**关节区及咬肌区域皮肤、肌肉，直至柔软发热，先往外侧用推或点刮法点椎点穴（主穴，本穴为颅经主穴，位于第七颈椎两侧缘相当于定喘穴），后用垂直点按或点震法指点颌点（配穴，位于下颌角上缘下关穴上方）、咬点(配穴，位于颧骨弓下缘，下关穴上方）、垂点(配穴，位于）、咪点(配穴，位于颧骨弓上缘，咬点的正上方）（如图3）。
（3）松解复位：患者正坐，术者用右手的中、食二指（严格消毒）伸入患者口腔内，向下扣压住下颌骨，左手拇指压在患侧髁突部，其余四指扶住下颌骨。一助手双手固定住患者头部。右手带住下颌骨作摇晃手法，以使两侧颞下颌关节松动。同时左手拇指在髁突部作揉捻动作。摇揉1分钟后，右手食、中指向前下方用力，拿出食中指，迅速用右手掌托住下颌部，向后上方端提，同时让患者闭口，左手拇指将髁突向后上方挤按。下颌骨向一侧偏斜，咬合关系异常者，可在**点穴的基础上，术者站于患者身后，健侧手掌大鱼际按在患者健侧颞部和髁状突处，患侧手掌按住患侧下颌部，嘱患者作张闭口运动，同时术者两手对挤按，将偏歪的下颌纠正，恢复正常咬合。
结 果
一、疗效标准
1.翼外肌功能亢进型：
痊愈：疼痛症状消失，关节弹响或杂音特征消失，自然开口度正常，开口型正常，随访半年以上无复发。
好转：疼痛症状明显减轻，关节弹响或杂音减轻，开口度或开口型有所改善，或经上述症状体征改善或正常，但半年内又复发。
无效：经治疗上述症状和体征均无改变。
2.翼外肌痉挛型：
痊愈：疼痛症状消失，开**动正常，自然开口度达4cm，半年内无复发。
好转：疼痛症状减轻，开口型接近正常，但半年内又复发。
无效：经治疗自觉症状和各项客观指标均无改变。
3.关节盘移位型
痊愈：①可复性关节盘前移位伴滑膜炎：临床上开口受限或开口后形状偏斜或歪曲，关节咬疼及扪压痛等滑膜炎症状表现消失，半年内无复发；②单纯不可复性盘前移位：临床上仅有开口受限或开口偏斜，及关节酸涨不适等症状表现消失，半年内无复发；③可复性盘前移位：临床表现为关节弹响、绞锁症状表现消失，半年内无复发。
好转：疼痛症状减轻，开口型接近正常，但半年内又复发。
无效：经治疗自觉症状和各项客观指标均无改变。
二、颞下颌关节曲面体层摄影技术质量：
以国家卫计委三级甲等医院分级管理中规定的照片分级标准，即合理的颞下颌关节造影曲面体层X线片影像布局（即颞下颌关节位于胶片中心）、良好的影像对比度和清晰度、造影充盈良好和解剖部位与其他组织结构无重叠显示充分为分类依据,将各项内容质量分为甲级、乙级、丙级。
120例患者的颞下颌关节曲面体层造影片质量评价见表2。
表2 150例颞下颌关节造影曲面体层X线照片质量评价
照片影像（幅） 百分率（%） 总计（幅）
甲级 285 95** 乙级 9 3 300 丙级 6 2 甲级 273 91 对比度 乙级 24 8 300 丙级 3 1 甲级 270 90 清晰度 乙级 24 8 300 丙级 6 2 与周围 甲级 285 95组织重 乙级 15 5 300叠 丙级 0 0总甲级 257 85.8 300片一次摄影成功 298 99.2 300率 摄影完≤1min 300 100 300成时间
注：(1)颞下颌关节造影曲面体层X线片150侧300幅图片
(2)国家卫计委要求三级甲等医院甲级片率≥40%，废片率≤2%
三、五种针灸治疗方法疗效
1、不同的**疗法对颞下颌关节病的疗效（见表3）
表3不同疗法疗效观察比较
分组 例数 痊愈 好转 无效 治愈率 有效率
普通**组 32 12 16 4 37.5% 87.5% 普通透刺组 28 13 11 3 46.43% 89.3% 温灸透刺组 31 15 13 3 48.4% 90.3% 电温灸透刺组 29 15 12 2 51.7% 93.1% 推拿温灸透刺组 30 17 12 1 56.7% 96.7%
2、不同类型的颞下颌关节病对针灸疗法的疗效（见表4）
表4不同病型疗效观察比较
分型 例数 痊愈 好转 无效 治愈率 有效率
翼外肌功能亢进型 62 35 25 2 56.5% 96.8% 翼外肌痉挛型 58 32 24 2 55.2% 96.6% 关节盘移位型 30 10 14 6 32.8% 80.7%
讨 论
一、 颞下颌关节病针灸辨证始治机理
在祖国医学中颞下颌关节病称之谓的“颌病”、“颊病”、“颊车骱痛”、“口禁不开”等属于“痹症”范畴。《济生方•五痹历节》云：“体虚之人将历失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间……久而不愈，令人骨节蹉跌”，与本病有很大相似之处，其病处与手足三阳经联系密切。《灵枢经•脉篇》云：“三焦手少阳之脉.....上出耳上角，以屈下颊至颈”，“胃足阳明之脉.....出大迎，循颊车；上耳前，过客主人.....”，还有诸阳经筋均达头部，三阳之筋并络颌颊，夹于口。故穴取足阳明胃经之下关、颊车、足三里、配手少阳之外关，可以调理经气，使气至病灶。
因此颞下颌关节位于少阳经、阳明经循行处，故取上关穴为手足少阳、足阳明交会穴，下关穴是足少阳与足阳明经之交会穴，穴听宫是手太阳与手少阳经之交会，以及颊车是足阳明经颊部要穴进行**，能疏筋通络，开噤止痛。手阳明经原穴合谷能疏风通络散寒；足阳明经合穴足三里能健脾合胃；同时配合推拿手法疏通局部气血，提高疗效，达到“通则不痛”的目的，恢复颞下颌关节功能。
本病多因咀嚼硬物，过力伤筋，复感受风邪、寒邪，或精神萎靡，使经气凝滞，经脉失养，关节不利。而艾条可温通经脉，去寒散结，使病处气血运行畅通，筋络得养，关节滑利，从而达到治疗目的。所以，针灸并用能提高疗效。
二、颞下颌关节与翼内外肌的关系
翼外肌与颞下颌关节有直接的关系，是髁状突直接的动力翼外肌分上下两个头，上头起于蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴，大部止于关节囊前方和关节盘；下头起于翼外板的外面，肌束行向后外，止于髁突颈前方的翼肌凹。从肌纤维方向看来，翼外肌上头纤维方向是从髁状突向前向上，翼外肌下头肌纤维的方向是从髁状突起向前向下，肌纤维的方向与其作用是密切相关的，因此翼外肌下头下头的作用是牵髁状突向下向前运动，即张口位活动中发挥作用；翼外肌上头在闭口运动中，髁状突达到其生理最后位时起限制作用，以防止其过度后移。由解剖标志及肌电图表现，均可以认为这是两块作用相对应的肌。翼内肌在下颌支内侧，与咬肌相对应，为咀嚼与闭口的强力肌。
总之，下颌骨的各种运动均是各肌相互配合，彼此协调，保持该系统的正常功能。当因外界寒冷、咀嚼硬物所致的慢性创伤、劳损等作用，或因中枢神经系统，即精神因素所致的肌功能紊乱，则影响颞下颌关节的功能，导致颞下颌关节病的发生。
三、关于针灸治疗的机制问题
许多针灸研究者均已发现，针灸对机体免疫功能等的调节，具有整体性、双向性的规律和特征，而且呈良性作用。这种作用除受机体功能状态、腧穴特异性、针灸时机、针灸方法等的影响外，也与神经内分泌免疫双向网络调节的作用密切相关。神经内分泌免疫网络学说是1977年由Besedovsky提出的，认为机体免疫系统与神经系统、内分泌系统之间存在一个由共同的或相似的肽类物质所介导的调节环路来维持机体的稳定和平衡。国内杨贵珍从免疫细胞和分子水平上研究了免疫反应的整体调节作用，认为神经、内分泌、免疫系统呈相互作用、相互制约的关系，明确提出了神经内分泌免疫网络调节的上行、下行和中行通路及神经内分泌胸腺轴的理论。马铢红等对类风湿性关节炎研究中，观察到针灸影响神经肽（LKE）、免疫细胞（NK）、细胞因子（IL-2、IL-6、INF）、激素（PGE2、AMP）等的变化，明确提出针灸可以增加针灸介质——内源性**肽，影响神经内分泌免疫网络的有关调控环节，并以之达到调整免疫功能的作用，从而在细胞分子水平上支持了这一学说。
四、关于针灸**复位疗效问题
针灸**复位是一种物理治疗方法，它是通过针灸**局部穴位和手法外力作用于人体体表的特定部位，以激发机体内在的免疫力，疏通气血，调节机体的生理、病理状况，以达到“通则不痛”治疗目的。本研究中对颞下颌关节**针灸松解复位的作用是纠正关节解剖位置的失常，加速血液循环，促进损伤组织的修复，在加速血液循环的基础上，促进损伤局部的水肿、血肿的吸收，消除或改善炎症，对关节内软组织粘连或肌肉紧张和痉挛，通过推拿**手法得到松解，促进关节盘复位。因此中医学认为推拿具有理筋整复、舒筋通络、活血化淤、消炎镇痛等作用。
因此，各种针灸推拿治疗翼外肌亢进型、翼外肌痉挛型软组织功能紊乱性颞下颌关节病，均取得较理想的疗效，并且普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺、推拿并电温灸透刺疗法的**强度、温散寒邪、清热、通络止痛、补虚健筋的效果呈递增关系，因此疗效也随之加强，说明针灸对于翼内外肌功能性改变所致的颞下颌关节病有显著的疗效。但是对于颞下颌关节盘的不可复性移位等器质性颞下颌关节病变，其疗效则不甚理想，需借助于关节冲洗、手法松解复位加以巩固治疗。
五、颞下颌关节造影的曲面体层X线摄影检查问题
1、采用曲面体层进行颞下颌关节造影检查病人**舒适，只需要病人站立或坐位，头颅由头颅固定架固定，开闭口分次曝光不需要变换病人检查**，只需操作者在操作面板上选择好曝光区域即可。而普通侧位体层和薛氏位，需要病人在检查床上卧位，并因闭、开口位的变换而不断调节变换**。这对于颞下颌关节造影患者需保留穿刺针，头颅不方便移动，具有更重要的意义。操作简单、快速，1分钟内即可完成检查，为下一步从病人颞下颌关节腔内尽可能多抽出造影剂，减少关节对造影剂的吸收，从而减少造影剂对关节所致副作用争取了时间。
2、采用曲面体层进行颞下颌关节造影检查可以作单侧也可以同时作双侧检查，投照原则是先摄取闭口位后摄取开口位。在照片上单侧可以显示一侧关节闭、开口位两幅图像，双侧可以显示两侧关节的闭、开口位四幅图像，非常有利于单双侧关节结构和功能的对比观察。本摄影方法机理是根据曲面体层的摄影原理，利用曲面体层X线机的特殊运动轨迹方式和分段曝光技术选择，进行颞下颌关节造影区域的分段摄影检查。即当X线管窗口缝隙正对颞下颌关节造影区域时，X线机自动曝光，而对向颌面部其他区域时则不曝光，这样分段曝光完毕后，既可减少患者接受X线辐射剂量，又可在同一张X线照片上观察到颞下颌关节造影的开闭口影像。
3、体层域的选择以上颌中切牙根尖部的深度为标准。因为其体层深度与颞下颌关节区域在同一个体层轨迹面上，所以在正常咬合情况下，以上颌中切牙根尖部作为颞下颌关节造影曲面体层域。
对于异常面型患者，选择体层域要注意：上颌前突者，体层域选择标记与上颌侧切牙对齐；反颌患者，体层域选择标记与上颌皮肤对齐。
4、颞下颌关节造影曲面体层图像质量优于薛氏位图像。从本研究中对颞下颌关节造影曲面体层X线片120侧240幅图片的观察表明，在X线照片中被检查部位位于照片中心且与其他组织结构不相互重叠的占96%，对比度、清晰度良好的占90%以上，总甲级片率达到85.8%,一次摄影成功率达到99.2%，说明采用曲面体层进行颞下颌关节造影摄影检查一次摄影成功率高，影像质量好，有利于对颞下颌关节病（TMD）的正确诊断。这主要因为摄取颞下颌关节曲面体层片时，在关节检查区域，X线中心线始终垂直暗盒投照，在照片上显示的影像近于实际的颞下颌关节侧位像。而薛氏位平片检查，则因受投照角度向足侧倾斜25度角的影响，在照片上显示关节部位的造影剂影像与其他组织相互重叠而显示不清、关节间隙变狭窄从而影响诊断的正确性。有学者专门就颞下颌关节曲面体层X线片与薛氏位X线片照片质量对比发现，颞下颌关节曲面体层X线片质量完全优于普通薛氏位X线片。本研究结果完全支持这一结论。
采用曲面体层进行颞下颌关节造影检查只有少数病例与其他组织有重叠现象，重叠的主要原因是：（1）听鼻线与地面不平行，如患者过于低头或仰头（可以通过调节而避免）；（2）头颅矢状面与地面不垂直，致使头颅左右不对称（可以通过调节而避免）；（3）体层域选择不正确（可以通过调节而避免）；（4）面型异常；（5）张口度过大（可以通过调节而避免）。
六、颞下颌关节造影曲面体层片诊断TMD的病理X线征象
1、关节盘移位造影图像特征（1）可复性关节盘前移位：闭口位时髁状突前斜面位于关节盘后带的后面，开口位时髁状突向前下运动，关节盘向后反跳，恢复正常的关节盘髁突关系，从而显示正常影像。（2）不可复性盘前移位：闭口位时关节盘明显位于髁状突前斜面的前方，比可复性关节盘前移位更明显。开口位时显示髁状突向前下移动有一定程度受限，并可在关节前上隐窝内见到盘发生变形，这是前移位的关节盘不能复位的结果。
2、关节上下腔穿通：无论造影剂注入上腔或下腔，上下腔均可同时充盈显影，中间隔以密度低的关节盘影像。
3、关节盘附着松弛：显示各附着延伸变长。
4、关节囊改变（1）关节囊撕裂：可见造影剂自关节囊后部溢出并向下流注。（2）关节囊扩张：闭口位时显示关节盘前后附着明显松弛，关节上腔体积增大。
5、滑膜改变 在关节上腔造影影像上可表现为造影剂边缘不整齐。
6、关节内粘连 关节上腔造影剂量减少，关节上腔变薄、狭窄；开闭口位关节盘后带的压迹部位不变；造影剂边缘不整齐或造影剂中断以及关节内粘连伴有关节盘前移位的X线征象。
结 论
1、对颞下颌关节病根据临床症状和颞下颌关节曲面体层检查分为翼外肌亢进型、翼外肌痉挛型、关节盘移位型，分类科学、全面，诊断依据可靠，检查手段先进。
2、根据经络循行和辨证施治筛选出的上关、下关、颊车、外关、听宫、足三里穴位，具有温散寒邪、清热解痉、通络止痛、补虚健筋的良好效果，科学合理。
3、推拿并电温灸透刺疗法对颞下颌关节病的治疗较普通**、普通透刺、温灸透刺、电温灸透刺等疗法，具有治疗科学全面，针对性强，效果显著，损伤轻微，经济实用的特点，应大力推广。
这是前年我们搞的一个课题,前后历时2年完成,希望能从中西医不同视角来解释针灸治疗的机理,现发于此,供有志于此类研究的同行们参考一下.也望版主加分,这样我也可在这里更好的学习提高. |
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发表于 2006-5-17 21:41
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