【讨论】产后大出血、休克的病例讨论(答案已出）

y***n

  这是我们市里产科质量提高班大家学习讨论的病例，虽然现在很少有病例中的这种情况发生，但就在不久前我们邻家医院也发生了一起，让医生、助产士有点措手不及，在这里提供给大家讨论，让我们妇产同仁们共同学习，共同吸取经验。
  

   孕妇G1P0足月宫内妊娠，产前检查及B超未见异常，产程进展顺利，在家由村接生员接生，于19：40顺娩一女婴，4000g,APgar评分10分，断脐后就用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止，即呼救120 ，于20：50急救车到达产妇家，体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块。立即予以二路快速输液，急送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
    病例分析：
    诊断意见：
    鉴别诊断：
    处理意见：
    预防：
  

   我想该病例诊断并不困难，请重点谈谈处理和预防，让大家共同巩固知识。



   请大家给自己的答案加密，加密只是临时的，利于大家***思考，等答案出来后，由斑竹统一解密，大家可以再总结经验，吸取教训。谢谢合作！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 21:27 编辑 ]

l****1

病例分析：1、用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血
              2、产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分
              3、查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块
    诊断意见：1、产后大出血（并失血性休克）：这个诊断基本明确，从症状体征可以看出
              2、子宫内翻：诊断依具有：A、查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块；B、暴力操作史；C、注射宫缩素10U，仍出血不止，鉴别因宫缩乏力所致出血
              
    鉴别诊断：1、产后宫缩乏力引起的出血：主要症状有宫底升高、子宫质软，袋状，**子宫后或者注射催产素后子宫变硬、**出血减少。
              2、可能伴有胎膜胎盘残留：主要是产后检查胎盘胎膜时发现胎盘胎膜不完整，胎盘胎儿面可能有断裂的血管。
              3、软产道损伤引起**血肿的形成。这种情况需要详细的检查发现，并且需要注意有没有累及直肠**隔和直肠壁
    处理意见：1、抢救休克，首先要估计失血量判断休克程度，针对原因纠正休克，建立有效的静脉通道，补充血液（配血等各项急的辅助检查已经完成）、新鲜冷冻血浆等；给氧、纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质药物应用等改善心脏功能，防止重要脏器衰竭；
              2、几乎在同时的情况下，手法复位子宫，必须注意的是如果，复位已经成为不可能那么应该及早全子宫切除，并作相应的术前准备。注意复位过程中防止感染。
    预防：    1、接产过程中切忌用暴力、蛮力，动作应该轻巧
              2、产后出血过多时因先查宫底查明出血情况，再决定用什么方式止血，缩宫素不可以滥用
              3、接产操作应正规
              4、到正规医疗单位诊疗疾病、生产等[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:23 编辑 ]

大*

病例分析：孕妇G1P0足月宫内妊娠，产前检查及B超未见异常，在家由村接生员接生，断脐后就用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止，体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块。立即予以二路快速输液，急送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
   
    诊断意见：1.产后出血  失血性休克  2.子宫内翻
    鉴别诊断：1,子宫脱垂 2,胎盘滞留
    处理意见：多通道静脉开放,尽快扩容,必要时用升压药,同时尽快配血输血,同时请示
                       急救 中心或者上级医院,请求帮助,(处理的同时)请一个人和家属谈话,将病
                       情向产妇家属讲清,争取家属理解,避免不必要的**
    预防：产后胎盘剥离前,忌使用力牵拉[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:24 编辑 ]

a****5

病例分析：1、G1P0足月宫内妊娠2、在家由村接生员接生，断脐后就用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止，3、体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块。立即予以二路快速输液，急送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
    诊断意见：1、子宫内翻？2、产后出血3、休克
    鉴别诊断：1、子宫脱垂2、**肿物
    处理意见：1、肌注度冷丁，即时子宫还纳。2、如果子宫嵌顿，应及时纠正休克后行全子宫切除术
    预防：提示正确处理第三产程可以极大的减少子宫内翻症，尤其应熟悉胎盘剥离的体征：如子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；**口外露的一段脐带因剥离的胎盘已降至子宫下段而自行下降变长；**有少量流血，用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时子宫体上升而外露的脐带不再回缩。应正确处理。第三产程是胎盘娩出的过程，应在胎儿娩出后立即使用宫缩剂，指导产妇正确用腹压，避免突然‘加腹压，禁止从腹部加压助娩。胎盘未剥离时，切忌强力推压宫底和牵拉脐带。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:24 编辑 ]

沈*青

病例分析：1：G1P0孕足月宫内妊娠。2：在家由村接生员接生，断脐后用力牵拉脐带胎盘，拉出后即大出血，下腹痛剧烈，宫缩10U仍出血不止。3：检：面色苍白，大含淋漓，血压70/30MMHG，心律90次/分，查耻骨联合上未触及宫底，**口一肉红色肿物，床底和被子被血迹渗透，有血块。予两路输液，送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
诊断意见：1：产后出血，失血性休克。2子宫内翻。
鉴别诊断：1：子宫脱垂，2：**肿物。3：羊水栓塞。
处理意见：静脉开放，积极抗休克治疗，在补充血容量的同时予还纳子宫，如已嵌顿，及时行全子宫切除术。
预防：正确处理第三产程，熟悉胎盘剥离的体征（如上所述）。切忌在胎盘尚未剥离前强行牵拉脐带，胎盘。避免不正确的腹压，我们在接生的过程中尽量避免腹部加压，如果胎盘滞留，可以消毒外阴和双手后予人工剥离。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:24 编辑 ]

p****1

子宫翻出
处理：１．纠正休克及失血　积极补液输血，并准备两个静脉通道，以便及时给其他药物．（抗休克，抗感染，等）
　　　２．在急性子宫翻出期，有时为部分性者，在**检查发现后，可即试以手法将宫底送回原来位置，完全子宫翻出，而宫颈较松，亦可直接以手掌托之将其复位，然后用缩宫素使子宫收缩．
**复位失败，可考虑经腹手术．进腹后，在子宫翻出者的盆底往往仅可见两侧尚未完全被牵入的部分输卵管和卵巢．此时可以用粗丝线逐次缝于翻出的子宫体上向上牵引，另一术者同时将在外**的子宫向上托送，以此合力将子宫复位．但有时仍难以复位，主要原因是宫颈部已收缩成一较厚的收缩环，此时可以小心地切开后壁正中以松解此环，并逐步暴露宫底，再以缝线法或以长鼠齿钳逐次将宫体肌层向上牵引，而另一术者则在外阴，**用力将子宫向上托送，一般均能成功．术后均用缩宫素使子宫收缩．
　　　３．凡有明显感染，发臭，组织**者，均可以在外阴消毒后切除翻出的子宫．[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:25 编辑 ]

h****i

病例分析：1：G1P0孕足月宫内妊娠。2：在家由村接生员接生，断脐后用力牵拉脐带胎盘，拉出后即大出血，下腹痛剧烈，宫缩10U仍出血不止。3：检：面色苍白，大含淋漓，血压70/30MMHG，心律90次/分，查耻骨联合上未触及宫底，**口一肉红色肿物，床底和被子被血迹渗透，有血块。予两路输液，送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
    诊断意见：1：产后出血，失血性休克。2：急性子宫翻出（完全性）。
    鉴别诊断：1：子宫脱垂，2：**肿物。
    处理意见：1：静脉开放，积极抗休克治疗，在补充血容量的同时予手法复位。2：术后予促宫缩、抗炎等其他对症处理。
    预防：本病多发生于第三产程，主要原因是第三产程处理不当，故在娩出胎盘时，切忌用强力牵拉，以免人为地使子宫翻出。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:25 编辑 ]

y****4

病例分析：1.孕妇G1P0足月宫内妊娠，产前检查及B超未见异常，产程进展顺利，在家由村接生员接生.2.断脐后就用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止，3.体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块。血压0/0，心律120次/分。

诊断意见：1.产后出血  2.子宫内翻  3.失血性休克
鉴别诊断：1.羊水栓塞  2.子宫脱垂  3.胎盘植入  4.子宫黏膜下肌瘤  5.胎盘嵌顿
处理意见：1:抗休克：给予**或**以镇痛、止痛，同时建立静脉通道，及时补充血容量。并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，病人会猝死，死亡率高。 2.复位：必须在麻醉下进行，在全麻下手法复位，手法复位失败，或发病已数小时，宫颈已形成缩复环，则考虑手术复位。3.如复位难，脱出之子宫已有感染，坏死，则考虑子宫切除术。4.复位成功后抗炎，促子宫收缩对症治疗.

预防：：1.正确处理第三产程，不强行牵拉脐带及暴力压宫底，掌握胎盘剥离体征，顺利娩出胎盘。2.产后避免出现腹压过度增高，如咳嗽、呕吐等，避免蹲站、重体力劳动等。3.宫腔压力骤减时，如羊水过多、多胎分娩后，及时应用宫缩剂。4.人工剥离胎盘，在胎盘未全部剥离时，不能牵拉脐带及已剥部分之胎盘以期娩出未剥之胎盘。5.明确诊断子宫内翻时，立刻纠正一般情况，予以止痛剂减轻神经性休克，切忌在休克时，在无麻醉情况下，急忙粗暴回纳子宫。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:25 编辑 ]

勿*我

病例分析：
         1.孕妇G1P0足月宫内妊娠，产前检查及B超未见异常，产程进展顺利，在家由村接生员接生
        2.断脐后就用力牵拉脐带胎盘，想缩短第三产程 ，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止
       3.体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物，床底被子湿透为血迹，有血块,急送市级医院，血压0/0，心律120次/分。
     诊断意见：1.产后出血
                        2.子宫内翻
                        3.失血性休克

    鉴别诊断：1.胎盘滞留
                        2.子宫脱垂

    处理意见：1.快速补充血容量,积极抗休克
                        2.及时手法复位,若失败则行手术复位或手术切除子宫,复位后给予缩宫剂
                         3.积极抗炎治疗
    预防：正确处理第三产程，在胎盘尚未剥离前切忌强行牵拉脐带[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:25 编辑 ]

s***k

病例分析：
1.孕妇足月妊娠，巨大儿顺产，有产后出血的高发因素。2.不适当地处理脐带胎盘，后即大出血，下腹痛剧烈，3.体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物。
诊断意见：1、急性子宫内翻2、产后出血3、失血性休克
鉴别诊断：1.羊水栓塞  2.子宫黏膜下肌瘤  
处理意见：1.快速补血、补液、抗休克
                        2.因子宫内翻导致病人神经反射性休克是病人休克的原因之一，所以应立即气管插管全身麻醉，在麻醉下行手法复位,若失败则行开腹复位,复位后给予缩宫剂并行宫腔填塞纱布预防再次子宫内翻。
3.上述治疗有效后配合其它抗休克的后期治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:26 编辑 ]

何*容

病例分析：孕妇足月妊娠，巨大儿顺产，有产后出血的高发因素。2.第三产程用力牵拉脐带胎盘，脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，予以注射宫缩素10U，仍出血不止，3.体检见产妇面色苍白，大汗淋下腹痛剧烈，3.体检见产妇面色苍白，大汗淋漓，血压70/30mmHg，心律90次/分，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物。诊断意见：1.产后出血  失血性休克  2.子宫内翻  。  
鉴别诊断：1,子宫脱垂 2,胎盘滞留

处理：１．纠正休克及失血　积极补液输血，并准备两个静脉通道，以便及时给其他药物．（抗休克，抗感染，等）。在麻醉下行手法复位,若失败则行开腹复位,复位后给予缩宫剂并行宫腔填塞纱布预防再次子宫内翻。
预防：正确处理第三产程，在胎盘尚未剥离前切忌强行牵拉脐带[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:23 编辑 ]

干**菜

病例分析：
        1  孕妇足月产,断脐后就用力牵拉脐带胎盘史
        2  脐带胎盘拉出后即大出血，下腹痛剧烈，查耻骨联合上未触及子宫底，** 口见一肉红色肿物
        3  血压70/30mmHg，心律90次/分,急送市级医院，血压0/0，心律120次/分

诊断意见：
        1  子宫内翻
        2   失血性休克

鉴别诊断：
       1   子宫脱垂:可以见到宫颈及**前后壁的彭出
       2    黏膜下肌瘤: 沿肿物上伸可摸到蒂及宫颈口

处理意见：
       1  积极输液输血抗休克
       2  翻出的子宫用温盐水纱布包裹好
       3  待病情稳定后,麻醉下徒手还纳,徒手还纳失败开腹还纳

预防：
   正确处理第三产程,避免用力牵拉脐带胎盘.注意粘连性胎盘及植入性胎盘.[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-5-24 17:22 编辑 ]

y***n

诊断：子宫内翻；失血性休克
子宫内翻是指子宫底部向宫腔陷入，甚至自宫颈翻出的病变，极为罕见，发生率约1：10000~1：20000，是产科的严重并发症。多数发生在第三产程，约占72%，发生在产后24小时内者占14%，产后2~3天内方发现的约占10%，亦有少数在产后3天后发生。
   鉴别诊断：1：子宫脱垂。2：子宫粘膜下肌瘤。3：胎盘滞留。4：子宫弛缓。另外，当产妇迅速出现休克时需与子宫破裂、羊水栓塞及产后出血等区别。
   处理：子宫翻出发病急，病情重，一旦明确诊断应果断的进行处理。疼痛性休克、出血以及随之而来的感染是造成子宫翻出产妇死亡的重要原因。
  1：抗休克；2：手法复位；3：经**切开宫颈复位术；4：经腹复位术：5：子宫切除术；6：抗感染。
  下面着重谈谈预防：
  1：正确处理第三产程 。在胎盘剥离前禁用力牵引脐带及按宫底。胎盘剥离后应在宫缩时轻压宫底使之进入下段，再在耻上压迫下段，子宫上抬，胎盘进入** ，同时轻轻牵引脐带娩出胎盘。
  2：在第二产程时指导产妇屏气用力，避免突然增加腹压动作，更应避免在腹部加压。
  3：严格掌握**助产指征，操作轻柔，避免暴力。
  4：徒手剥离胎盘时，必须将胎盘全部剥离宫壁后再取出，剥离胎盘时避免牵拉脐带使子宫壁发生凹陷。
  5：子宫过度膨胀如羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿或子宫收缩乏力者，胎儿娩出宜用宫缩剂促进宫缩。
      大家一起学习复习了！

赵*

产后出血,出血性休克,子宫内翻.
断脐后用力牵拉胎盘,**见一红色肿物
应与子宫脱垂.子宫粘膜下肌瘤鉴别

二****了

长见识了，谢谢！！

x****2

谢谢了，是个好病例！

Q****N

领教了，学习。谢谢各位前辈。

l****7

的确不错学习

z****x

又长见识了，谢谢

妇***者

分析的很好，让俺学了不少，谢了

韦*

我复位过一例子宫内翻的病人很顺利.谢谢各位的保贵意见

王*姗

长见识，谢谢！

浪****家

学习了。支持斑竹。

雨*开

又学习了，感谢斑竹:victory:

浪****家

我就是遇见这样的情况。来学习的

c****4

不断学习

百**忆

学习学习。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。