【讨论】急腹症的诊治!

流*浪

急腹症诊治在临床上是非常常见的且较头疼的一类疾病.临床诊治也较头疼,故在此提出讨论,望大家不吝发表高见,让俺学习学习.请不吝赐教!急切期待中!!!!不想另立新题，同时也请就不明原因昏迷的诊治发表下看法吧。每每遇到这两种病就头疼！！！
我的看法:
我遇到的急性腹痛病人夜间较多.
我的思路是:看性别,看年龄,问病史。
女性患者需考虑妇产科急腹症,需注意问月经史、有无停经、有无痛经等。
再就是年龄，对老年患者得注意问其有无高血压冠心病等，需注意心肺检查，以排除心梗等引起的腹痛，还有就是占位性病变引起的腹痛。
其他就问既往有无类似发作史，有无明显诱因，有无腹泻有无呕吐等伴随症状。


范围有点广泛，大家随便说说，主要是谈点自己的临床经验，个人体会，诊断思路，需注意的问题等，可就自己印象较深的某一点谈谈，也可谈谈自己遇到的某一病例。

[ 本帖最后由 流沙浪 于 2006-5-29 19:30 编辑 ]

z****r

急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗的范围，不需要急症手术，另一些病人，需行外科急症处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈仍属于急腹症。

一、腹痛的生理学基础要点：


腹腔内脏器对各种**的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对**的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当**达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈**。凡能广泛地**内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学**、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。


**所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9阶段，而胆囊主要是来自胸8～9阶段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。腹内脏器的神经{MOD}和相应的疼痛部位


胆囊与心脏的神经支配关系


心脏的脊髓阶段分布为C3～5T1～8


胆囊的脊髓阶段分布为T8～9或T5～7


而心脏与胆囊在T5～8相重叠


也有报告胆囊受T4～5～9在T4～5与心脏有重叠


二、急腹症的诊断


急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行：


详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。


（一）病史：是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。


1、腹痛


（1）起病情况：有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。


腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。


可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。


（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（图2）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。


（3）腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反应病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反应腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液**腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。


（4）腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。


急腹症中，频死样的疼痛常见的有：


急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。


（5）腹痛时病人喜取的**。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹等。


2、胃肠道症状


（1）恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到**所致，一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，**中枢所致，晚期出现呕吐。


呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。


（2）大便情况：要注意询问有无**排气及有无大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。


（3）其它伴有症状：


绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内病变。又如发热和腹痛的关系，若先有发热，随后出现腹痛症状，常为内科系统疾病。


（4）过去史：有些急腹症与过去的疾病有因果关系，对这些疾病的过去史的了解，诊断急腹症有所帮助。询问过去史应有针对性，如胃十二指肠溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史；询问女性病人的月经、生育史的意义在于，若卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间，而卵巢黄体破裂出血，则在月经周期后期行经之前。


（5）年龄和性别：应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑、胃十二指肠溃疡穿孔男性多见，而胆囊炎、胆石症、胰腺炎女性相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。


（二）体格检查：急腹症病人的检查既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。


1、全身检查：


（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。


（2）神志、**、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况。


（3）心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。


2、腹部检查：


急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。


（1）视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，有无胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史的病人，注意以往手术切口疤痕愈合情况，是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝，应注意以往引流管的位置，并注意腹痛与原手术切口有无联系。


（2）触诊：腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹部触诊常依赖于检查者的实践经验和判断力，进行检查时应取得病人的充分配合，从痛外的对侧开始，随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。


（3）叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹内有无移动性浊音，特别要注意固定性的浊音区。


（4）听诊：肠蠕动音应在腹部4个象限查听，听诊的时间要够长，2～3分钟才能做出有无肠蠕动音的判定，或减弱、亢进、气过水声或属正常。


（5）**指诊检查应作为常规内容，由此可以发现盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠，同时应作粪便检查，包括匿血检查。女性病人应考虑做妇科检查。


腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而临床上的表现可能随时间而迅速变化，本来不够明显的体征可能变得更加明显，或又有了新的改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重复多次检查，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更应该连续多次重复检查。


（三）辅助检查


常规或非常规的实验室检查、影像学检查以及特殊检查，一方面为诊断提供依据，同时是的反应病人当时的病理状态。上述检查是重要的，但是不能只依赖检验的结果。在进行检查时首先应宜选择简单而迅速有针对性的检查，可获得结果并有较肯定的意义。对一些常规检查不应遗漏。


1、化验检查


血、尿、便常规及体腔穿刺液，引流液的涂片检查。


血液生化检查：血清电解质、肝肾功能、胰淀粉酶等。


X线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、CT等，B型超声波、诊断性腹腔穿刺、纤维内窥镜等检查。


三、诊断、鉴别诊断的原则


详细询问病史，准确查体，必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，所以必需要有正确的思路和分析方法。
（一）

首先应熟悉常见急腹症病谱


（二）是否全身性疾病的腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）等。


（三）原发病在腹腔内或腹腔外，因为有些情况，腹腔外疾病可出现急性腹痛的表现。如肺突、胸膜炎、心绞痛等。


（四）原发病在腹腔内，则应区别是内科急腹症或是外科急腹症，此点甚为重要。因为有些外科急腹症常需要手术治疗，而且往旆有些情况，一时又难于判断。临床上鉴别内、外科急性腹痛，一般应注意如下要点：


内科急腹症，往往病人先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛。常不能准确地指出疼痛的确切部位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜**征，喜按。


（五）外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类：


1、急性炎症：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性输卵管炎（妇科）


2、急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿孔、病理性胃肠穿孔（伤寒、癌肿等）。


3、急性出血：肝、脾或肠系膜血管破裂、宫外孕破裂（妇科）、肾挫裂伤或腹膜后血肿。


4、急性梗阻：单纯性肠梗阻、胆道结石或胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻。


5、急***窄：绞窄性肠梗阻（套叠、扭转）、肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转（妇科）


四、外科急腹症的处理原则：


（一）脏器的定位性诊断，尽量明确（表2）


（二）有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。


（三）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）


（四）是否需要急症手术


（五）急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。


（六）病人能承受术手方式的预想


五、急腹症诊断尚不明的处理原则


一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则：


（一）严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。


（二）慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。


（三）边严密观察，边进行必要的处理。如防止休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防止腹胀。


（四）部腹探查指征


1、疑有腹腔内出血不止。


2、疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎


3、经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。

清*

急腹症病人一般夜间来就诊的比较多,大多10点左右,10点前来的病人一般要考虑消化道疾病,这个时间是病人就餐完毕不久,阑尾炎,食物中毒的可能性比较大,10点以后来急诊的病人就要考虑泌尿系结石的可能了.从性别与年龄上考虑也要有重点,年轻女性病人要考虑妇科炎症,未婚女性腹痛要考虑痛经,当然我们这个社会现在比较开放了,也不要忘了考虑一下早孕情况的发生,特别是宫外孕的可能,已婚年轻妇女要考虑子宫内膜异位症,宫外孕,子宫肌瘤等,青年男性要考虑结石病,经过我的门诊近几年观察,男性得泌尿系结石的特别多.还要注意病人有没有饮酒,是否有不洁饮食,是否有胃病史等.
      如果病人来你们诊,你千万不要慌,保持镇静,细心的检查病人疼痛的部位,性质,程度,有没有转移性疼痛,有没有放射疼,一般要病人检查x心电图,可以排除心肌梗塞的可能,超声检查泌尿系,消化系排除结石,胆囊炎胆囊结石的可能,化验血尿淀粉脢,腹部透视,看有没有膈下游离气体,排除胰腺炎,溃疡穿孔情况.如果是打架车祸,还有注意排除肝脾破裂,膀胱破裂情况发生,这个可以用10毫升注射器腹腔穿刺,看是否可以抽出液体,如果为血性,肝脾破裂可能性大,如果是浅黄色液体,可以发生了膀胱破裂,这个我以前实习的时间接诊过这样的病人,印象很深.
      如果自己开诊所的话,没有相关的检查设备,如果你检查的比较仔细,一定能够断定出是那个部位出现了问题,当然如果是年轻女性右侧的子宫附件炎与阑尾炎,还有右侧中下段的输尿管结石的鉴别有点困难,如果症状典型,鉴别难度会降低,典型阑尾炎有转移性右下腹痛痛,典型的右侧中下段的输尿管结石疼痛通常向会**放射,而年轻女性右侧的子宫附件炎却没有这种典型表现.如果你在你的诊所拿不准的话,病人症状比较厉害,还是建议去上级医院检查,不要当务了病人,对你也是保护.
      唠唠叨叨说了这么多,语无伦次,多多批评指正

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-6-9 09:09 编辑 ]

海*鹰

非常受用,谢谢各位.

流*浪

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