【讨论】腹水、胸水原因待查（超疑难!）

维****1

一般资料 】女性，21岁，学生，1月余前发病。

【主诉】腹胀1月余。1月余无明显诱因出现腹胀，伴下腹阵发性疼痛。

【现病史】1月余前出现腹胀，伴有下腹阵发性疼痛，痛完即欲排便，排便后疼痛缓解，每日排便2-3次，为黄色或黄褐色糊状便，无粘液、血便，近来稍有气促，食欲稍减退，体重明显减轻（具体未测）。患者入院当天前胸、下腹部、背部有红色小丘疹，有瘙痒，外院有用药史，考虑药疹。入院第3天完全消退（没有给予治疗）。无光过敏，关介于下雨天时偶有酸痛，脸上无蝶形红斑，无脱发。近3天来易出汗，无低热，入院后体温正常。既往有无结核接触史。无疫区接触史、性生活史、输血史、手术史，既往体健。

【体格检查】浅表淋巴结仅双侧腹股沟可触及。胸腔积液征、腹水征，全腹有不同程度的深压痛，以右下腹为甚。

【辅助检查】入院前在外院查全腹B超示：大量腹水，肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常；胸片示：左侧胸腔中等量积液，右侧舌叶间积液。
            入院后查：
　(1)全腹彩超示：大量腹水，肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常；
　(2)双肺CT平扫：左上叶及右上叶炎症，结核可能，左侧大量胸腔积液。

　(3)予行腹腔穿刺第1次，抽出黄色稍混浊腹水1020ml，查：腹水常规提示渗出液，单核细胞95%，腹水ADA正常，未找到抗酸杆菌，未找到瘤细胞。腹水CEA、AFP、CA199、CA125示：CA125为正常值的23倍！
　(4)腹腔穿刺第2次，抽出黄色稍混浊腹水300ml，查：腹水常规提示渗出液，单核细胞95%，腹水ADA为54.2（正常值＜50），未找到抗酸杆菌。
　(5)予行胸腔穿刺第1次，抽出黄色稍混浊腹水660ml，查：胸水常规提示渗出液，单核细胞96%，胸水ADA正常，未找到抗酸杆菌，未找到瘤细胞。
胸水CEA、AFP、CA199、CA125示：CA125为正常值的27倍！
　(6)胸腔穿刺第2次，抽出黄色稍混浊腹水380ml，查：胸水常规提示渗出液，单核细胞95%，胸水ADA为64.3，未找到抗酸杆菌。
　 并行胸膜活检示：胸膜炎症。
　(7)血清CEA、AFP、CA199、CA125示：CA125为正常值的21倍！
　(8)血结核抗体阴性，PPD试验阳性。
　　血“抗-dsDNA、ANA”均正常。
　(9)CRP：3倍增高。　ESR：升高。
　(10)肝功正常（白蛋白正常）。
　(11)血常规：正常。粪常规＋OB示：正常。尿常规：正常。
　(12)凝血全套：正常。
　(13)粪涂片找真菌：找到真菌。
　(14)肝脏CT平扫（2006.04.27）：腹腔积液、脾大；腹腔内肠管壁稍增厚，网膜密度高，可见多发条索、小粟粒样模糊影，请结合临床。
　(15)电子结肠镜（2006.04.27）：1.慢性结肠炎　2.直肠息肉（已切除）。
　(16)盆腔CT－－待肝脏CT平扫、电子结肠镜未见异常再申请。

【初步诊断】
患者的病史主要特点：
1.青年女性,
2.既往体健，无结核接触史。
3.以消化病症状为主发病。
3.胸腔积液征、腹水征为主，
4.腹水/胸水示渗出液，单核细胞95%血清CEA、AFP、CA199、CA125示：CA125为正常值的21倍，彩超示：大量腹水，肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常；双肺CT平扫：左上叶及右上叶炎症，结核可能，左侧大量胸腔积液。
根据上述资料，目前可以诊断为：多发性浆膜腔积液待查
常见的病因：
（1）感染性 　首先考虑为结核，也是患者目前最有可能的诊断，有很多支持的证据，问题是结核的原发病灶在哪里？胸腔？腹腔？-----？是胸腔转移腹腔？还是腹腔转移胸腔？还是其他部位的病灶同时转移到胸腔腹腔？我认为最有可能的是腹腔转移胸腔，理由是患者以消化病症状为主发病，无明显呼吸系统症状表现，腹腔的病变考虑为肠结核，其次肠系膜淋巴结核，通过直接蔓延，血液，淋巴循环等途径转移到胸腔腹腔，有很多文献报道肠结核合并多发性结核性渗出性浆膜腔积液，可以继续检查结核Ab ,胸/腹膜活检,,盆腔CT 和肠镜等检查以明确诊断，
不支持点：患者无结核接触史，无发热，盗汗等结核中毒症状，未找到抗酸杆菌，胸腹水ADA正常或轻度，尽管结核可以引起CA125升高，也可以出现假阳性，但CA125值单项多次升高为正常值的21倍，用单纯的结核病变和假阳性不好解释这个问题。
（2）肿瘤性 目前考虑为卵巢肿瘤，其次为盆腔肿瘤，特别是卵巢良性肿瘤MEIGS 综合征不能完全排除，该病可以出现胸腹水及卵巢肿瘤，CA125明显升高最常见于卵巢肿瘤，但是患者彩超示：大量腹水，肝胆胰脾双肾双输尿管子宫双附件未异常不支持，有没有肿瘤较小再加上大量腹水，彩超出现显示不清这种可能性？还是须检查盆腔CT/MRI以排除。
（3）结缔组织性疾病 主要 考虑为SLE，患者无其他多器官的损害表现，再加上查血“抗-dsDNA、ANA”均正常，目前该病可能性很小，还是建议复查SLE的各项免疫学检查后以排除。
（4）其他疾病如淀粉样病，腹膜间皮瘤，腹膜假黏液瘤可能性较小，这里不在讨论，

几个问题：
1。如果考虑是“肿瘤性”的话，那么是卵巢肿瘤？盆腔肿瘤？－－假如是，腹水可以解释，但与腹水同样性质的胸水用什么来解释？
（1）肿瘤恶性消耗，致血白蛋白低（虽然外院生化示：ALB26.5g/L，但本院复查是正常的）再致胸水？但这种胸水应该是漏出液，而不应该是现在的渗出液－此种解释不通。
（2）肿瘤后机体免疫力降低，致感染结核？－存在问题：肿瘤灶在哪里？能不能用一种病来更好的解释同种性质的胸腹水？

2。如果是卵巢良性肿瘤MEIGS 综合征，那么胸腹水量应该是比较少的，而该患者是大量胸腹水，全腹彩超亦不支持，不好解释。

故目前诊断考虑：1。结核性可能性大：
　　　　　　　　　　结核性腹膜炎？
　　　　　　　　　　结核性胸膜炎？
　　　　　　　　　结核原发灶考虑：肠结核可能性大
　　　　　　　　　　　　　　　　　腹膜后结核？
　　　　　　　　　　　　　　　　　盆腔（尤其是盆底组织）结核？
　　　　　　　　2。癌性病变不能排除：
　　　　　　　　　　盆腔（尤其是盆底组织）癌？
　　　　　　　　　　卵巢癌？　

k**5

嘿嘿！！又不好意思来坐下了先
从上看来考虑：年轻女性，末婚
                       1结核性胸膜炎多见
                       2 也不排除肿瘤性（低分化）？
再作进一步检查，我的水平有限只能说这么多了。

y****9

我见过类似的病人,抗痨效果显著,上面这例也不例外吧

s****2

结核性考虑大，肠结核结核性腹膜炎结核性胸水
抗结核治疗

邓****2

结核的可能性很大，应再行腹膜活检。

w****5

结核性胸膜炎可能性大

l****8

八年多以前报告的病例又登录精华帖子版，可见编揖对此案例的重视。确是个超疑难病例。就此病例堤出如下看法和需请教的问题，望赐教。
1诊断问题，可否先简化如下：①多浆膜腔积液②结核？(胸腹膜结核？）③卵巢癌？
2有些问题需请教主帖者,主贴者称：癌性病变不能排除：盆腔（尤其是盆底组织）癌？卵巢癌？
    本病例除结核外，疑恶性病变可能性也很大，尤其是卵巢癌。那么＂盆腔（尤其是盆底组织）癌＂，究竟是什么含意？如“盆腔“为泛指，则包括盆腔内脏器和盆腔壁组织，盆腔内脏器除卵巢癌外，其他脏器(子宫、输卵管、膀胱、部分结肠、阑尾……等)癌的可能性太小而不予考虑。盆腔壁组织患癌也应不予考虑。〃尤其是盆底组织＂又指什么？盆底组织一般泛指盆底的浆膜（盆腔底腹膜)、肌肉、筋膜甚而一些韧带。该病例的上述组织不会患癌吧？在已提出卵巢癌？的前提下，那主帖者强调〃盆腔尤其是盆底组织＂是何意？特请赐教。
3该患者象结核又无低烧，象卵巢癌？……诸多难以弁别之处.
4该患者浆膜结核(结核性胸腹膜炎) 可能性较大,  甚而大网膜也有结核性病变.肠结核也不能排出。其次再考虑卵巢癌
5下一步诊断建议:如盆腔CT结果出来,未见卵巢病变,建议:
                      ①继续查胸腹水结核菌和癌细胞
                      ②如仍无阳性发现就进行结核的“诊断性治疗”，这也是对结核性病变实在诊断困难时常用的诊                        断方法。