【原创】一个疑惑的病例

如**梦

龙某,女性,24岁,居民,因"头晕,头痛,肢软乏力1+月,伴全腹痛痛1天"于2006年4月28日入院.
现病史:入院前1+月,无诱因出现头晕,头痛,全身乏力,食欲不佳,无眼花,耳鸣等,在我市第一人民医院就诊,查血常规:全血细胞减少,多次骨穿:骨髓增生活跃.诊断:重度贫血,再障?给予输血,对症治疗后无明显好转,遂到华西就诊,查血常规:全血细胞减少,穿:骨髓增生活跃.诊断:重度贫血,缺铁性贫血.给予对症治疗后病情仍无好转.10+天前,无诱因出现发热,干咳,给予输血,抗感染治疗后好转.1天前,无诱因出现全腹持续性疼痛,腹胀,无腹泻.未治疗,疼痛逐渐加重,伴恶心,呕吐少量胃内容物,解暗褐色稀便一次.门诊以"腹痛待诊"收入院.
既往史:无传染病史,有皮肤淤斑史,无手术外伤史.无药物过敏史.有多次输血史.预防接种史不详.各系统回顾没特殊.
个人史:生于云南.长期在四川生活.无特殊嗜好.月经紊乱,月经量多,经期长.14岁7~10天/14~20天LMP2006年3月20日.
家族史无特殊.
T:36.6 P136 R22 BP120/60MMHG
发育正常,营养中等,面色苍白,神清神萎,平车推入病房,查体合作.双下肢散在淤斑,淋巴结不大.颈软,气管居中,甲状腺不大.双肺扣清,呼吸音对称,无干湿啰音.心律136次/分,律齐,主动脉瓣区见闻及2~3级杂音.全腹饱满,肌紧张,压痛,反跳痛.肝脾扪诊不满意.移浊(-).双下肢轻度凹陷性水肿.
入院查血常规:WBC3.0 RBC0.64 HB25G/L.HCT 0.06 MCH 39.1pg,MCHC419g/l.PLT78 L0.266,N0.734
入院诊断:1.重度贫血
2.贫血原因待查
再障?
急白?
缺铁性贫血?
3.腹痛原因待诊
入院后给予输血,对症支持治疗,输红悬2个.全血1个后复查血常规:WBC 2.9 RBC 1.19 HB 39 HCT0.105 MCV88.2 MCH 32.8 MCHC371 PLT61
患者于4月29日10:30AM出现复胀加重,B超提示:腹腔大量积液(最厚达6.0CM),盆腔积液(2.5CM),节育环移位.腹穿穿出暗红色不凝血,请妇产科,外科会诊,考虑宫外孕.查尿HCG(-).但不排除陈旧性宫外孕出血可能,转妇产科,CT提示:1.盆腔积液2.宫腔内积液3.左附件区见3.0x5.5x5.0cm混合占位.于4月29日3:25PM在全麻下行剖腹探察术.见腹腔稀薄血液2000ML,血凝块300G.见左卵巢有一1.2CM左右破口,有出血.行左卵巢修补术.术后血氧饱和度不稳定,低流量吸氧时92%,停氧后降为82%左右.
于4月30日7:30AM无诱因出现咳嗽,咳血丝痰,胸痛.胸片:右胸腔积液.
血常规(8个血后):WBC 1.6 RBC1.83 PLT37 N0.64 L0.37.镜检:晚幼红0.03 RBC形态:中央淡染,明显扩大.转内科.
5月1日:胸穿
5月2日:便常规和OB(-),伤口周围有淤斑
5月3日:解一次黑便,大便常规:RBC0~1个/HP,脂肪粒++/HP.OB(++),考虑上消化道出血
腹水检查:血性,浑浊,比重1.018,无凝块形成,李凡他实验(+),有核细胞 80x10 6/L. 单核细胞69%,多核细胞31%,生化:GUL7.4mmol/l,总蛋白:50g/l,LDH:08U/L.C反应蛋白(+)
胸水检查:红黄色浑浊液体,无凝块,李凡他实验(-),镜检:RBC+++,WBC0~1/HP,WBC 120X10 6/L,单核细胞79%,多核细胞21%,生化:GUL4.94mmol/l,总蛋白19.8G/L,LDH 95.7U/L,C反应蛋白(-).
患者因为经济原因于5月4日自动出院.

玉*

结合上述情况多系统病变，可否考虑免疫系统疾病如SLE：全身症状可有乏力、肢软、发热；皮肤粘膜病变（面部红斑、口腔溃疡）；肾脏病变；心血管表现（胸闷、气短）；肺部表现（干咳、气促）；神经系统病变（躁动）；消化系统（腹痛、腹泻、腹水、恶心、食欲不振等）；血液系统（全血细胞减少，贫血、皮肤紫癜、牙龈出血等）；检查抗核抗体阳性、抗ds-DNA阳性。上述有超过4项阳性既可诊断。患者全血细胞减少、低热、腹痛、皮肤紫癜，应考虑本病。进一步检查抗核抗体、ENA、抗ds-DNA。
再有应该检查出凝血时间，凝血三项，是否有凝血因子的缺乏。但单独凝血因子缺乏不好解释患者其他系统疾病。
我更倾向SLE。

如**梦

其实我也倾向于SLE,不过病人最后自动出院了.

扎*

个人更倾向于血液系统疾病：其主线是“重度贫血”引起的全血细胞减少引起的一系列症状：红细胞减少时引起头晕头痛，血小板减少，机体凝血功能障碍，皮肤出现淤斑史，月经紊乱，其陈旧性宫外孕在机体凝血功能障碍时发生破裂，产生腹痛、腹腔不凝血，白细胞减少导致感染，出现发热。个人觉得SLE的可能性不大。但具体什么原因引起的全细胞减少，应进一步行骨穿生化及一系列检查明确。

如**梦

在外院都怀疑是再障,不过患者多次做了骨穿都只是显示增生活跃啊