【问题】关于中医实践考试病历书写的疑问

女*

在中医实践的考试第一站，每个人都会有一个病历，可能我要问的问题很**，但是真的不知道怎么写好，举例如下：

李某，男，62岁，干部，2004—1—20 初诊
患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有发作，自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物（药名及药量不详）不效，每次发作持续时间越来越长，至气温转暖后缓解，本次发病已四个月。现症：咳嗽，咯痰，痰粘腻，色白，晨起时多为灰色，每日晨起必大咳一阵，痰出后咳嗽暂时减轻，胸闷不舒，口淡食少，腹胀便溏。吸烟史40年，每天约20支。查体：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白无华，咽无充血，扁桃体不肿大，听诊双肺下野可闻及少量湿啰音，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：心电图正常，血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。
要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。

我们要按照格式书写病历，但是病案中的资料给的不是很全面，

比如上面的体格检查中关于浅表淋巴结，心脏听诊，腹部以及前后二阴等等检查并没有描述，但是试卷上面需要填写，那么这些内容是我按检查结果正常来填写，还是空着不填这些内容呢？

还有关于家族遗传史，药敏史等等都没有提到，我是不是就把病历中的这些项都空着不写呢，还是写否认家族遗传史，否认药敏史呢？

好象没有人这样问过，可能别人都能够理解吧，但是我真的觉得很疑惑啊。
谢谢各位了，救火阿。

[ 本帖最后由 女女 于 2006-5-7 18:00 编辑 ]

l****1

没提过的就按照正常的来写

及*爱

预防接种史不详。
我都是这样写的。

c**y

如果不正常他就告诉你了

欧**儿

你可以写未提示．．．．．．．．．．

y****x

写 未提示    好像不可以吧.......

f****e

项目是一定要写的，按正常的写。

当****泽

记住，凡是没有提到的，一切按正常写，不可不写，也不可写什么未提示，这是一个原则问题，常规问题，再医院写过病历的都知道的！