【原创】老年人慢性肾功能衰竭

江**号

老年人慢性肾功能衰竭
一、        老年人泌尿系统解剖生理变化
众所周知，肾脏是维持机体内环境稳定的关键因素。据统计，在健康体检中可发现有17．3%老年人患有不同类型的肾脏病；在住院病人中患泌尿系统疾病的老年病人占3．4%～6．3%，是老年住院病人的第8位死因。前面的老师已给大家介绍了老年人的划分：我国以60岁以上为老年人，发达国家以65岁以上为老年人。但对于肾脏而言，许多研究表明人类在40岁以后肾脏的各种功能渐进性下降，具体表现如下：
（一）解剖变化：
1．        肾实质减少：包括重量减轻和肾组织体积减少。
青壮年双肾重量为250～270g，40岁以后逐渐减轻，80岁降至180～200g；肾组织体积减少20～30%，而且主要发生在肾皮质，肾髓质则无明显变化。
2．        肾小球硬化：40岁以后每年约有0．5%的肾小球发生自发性硬化，80岁时硬化肾小球比率可接近20%，这就致使功能健全的肾小球减少20～30%。
3．        肾小球毛细血管滤过屏障面积显著减少：肾小球毛细血管丛分支减少，肾小球系膜细胞数增加而脏层上皮细胞数减少。
4．        近端肾小管萎缩：上皮细胞畏缩、数目减少、脂肪变性、基膜增厚。
5．        远端肾小管扩张形成憩室
6．        肾血管病变：主要指短路血管形成。可出现大动脉壁硬化，叶间动脉变细、弯曲度增加、弹性下降，皮质区可出现部分毛细血管丛荒废、小球前动脉萎缩、闭塞；近髓质区可出现肾小球部分硬化，入球微动脉与出球微动脉直接沟通从而造成血液从皮质向髓质分流。
（二）生理功能变化：
1．肾血流量减少：青壮年时为1200ml/min,40岁以后渐少，80岁时为600ml/min,且主要以肾皮质血流量减少为主。
2．肾小球滤过率下降：40岁以后GFR以每10年8ml/min1.73m2的速度递减。
3．肾小管浓缩与稀释功能下降：
（1）尿比重下降：50岁以后尿渗透浓度下降，限水后更明显，出现浓缩功能下降原因主要由于老年肾组织对AVP（抗利尿激素）的反应性降低；
（2）自由水清除率下降
（3）酸化功能下降
老年人肾脏之所以出现上述改变（肾脏增龄改变），目前一般认为主要与肾血管的变化有关，其它可能相关的因素包括：长期高蛋白饮食造成的高滤过状态，肾毒性物质的长期作用，体液免疫机制的改变，系膜组织过度产生或分解减少，基底膜的生化成份改变以及血流动力学改变。
二、老年人慢性肾功能衰竭的发病率与病因
1．        老年人CRF发病率高于青壮年
老年人慢性肾功能衰竭的发病率受性别、年龄及种族等影响。据1982年来自北加利福尼亚地区的调查，不同年龄的终末期肾病（ERSD）年发病率为44．9%/100万人口，60～69岁时其发病率增至99/100万人口，而至70岁以上时猛增为154．3/100万人口；在老年科住院的老年病人中，20%的患者有CRF，国内资料显示8．2%患者有CRF。
2．        老年人CRF的病因中继发性疾病导致的因素显著增多，而肾小球肾炎导致的比例减少。
继发性疾病包括糖尿病、高血压、梗阻性肾病、淀粉样变性、肿瘤、多囊肾、先天性孤立肾及肾切除所致的独肾等。正因如此，临床上碰到老年人CRF应围绕上述继发性因素进行搜索病因。
三、老年人CRF的临床特点
1．        起病隐匿、表现不典型、进展缓慢
2．        首发表现各异：可以任何系统的症状为首发表现
3．        神经精神症状常较明显
4．        易出现水电解质紊乱：如失水、失盐、严重的酸中毒、低血钾等
5．        常因某些急性诱因而使病情加重、肾功能急剧恶化：如严重的高血压、严重的水电解质紊乱、急性失血、感染、药物或毒物的肾毒性等，故临床上应积极寻找导致肾功能恶化的诱发因素
四、老年人CRF的治疗
（一）非透析治疗
1．蛋白质的限制不宜太严格，应保证足够的营养供给
因老年人的合成代谢低下，若营养供给不足，易导致严重的营养不良。对于老年糖尿病肾病所致的CRF患者更应注意饮食及营养的供给，否则更易导致病情恶化。
2．慎重使用甘露醇、大黄等导泻剂，否则易出现医源性的水电解质酸碱紊乱
3．        水、盐的摄入应个体化，根据病情决定是否需限盐、限水。
4．        在选择降压药物时应注意血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用方法
     在非透析治疗阶段，若血肌酐大于300μmol/L（265．2μmol/L或353．6μmol/L）， 最好不用ACEI；若未超过此标准使用了ACEI的患者，则应严密监测肾功能的变化，如短期内血肌酐上升超过原来的50%，此时应停用ACEI。
（二）透析治疗
    老年CRF患者的透析指征应较青壮年更宽松，具备下述任何一条者即可行透析：
1．        严重氮质血症（血肌酐大于700μmol/L）；
2．        严重的酸碱失衡和电解质紊乱（CO2CP小于15mmol/L,血钾大于6．5mmol/L）
3．        严重的合并症（包括心衰、肺水肿、消化道出血、中毒性脑病等）
4．        需进行大手术。
5．        有心血管疾患时以腹膜透析较安全
（三）肾移植