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本帖最后由 深谷幽兰120 于 2012-5-2 21:52 编辑
病历摘要一般资料:患者,男,74岁,汉族,退休教师。
主诉:流涕、咳嗽4天伴发热2天。
现病史:患者与4天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、咳嗽等症状;在本诊所给予治疗后好转(病毒灵、扑尔敏、复方甘草片、必嗽平)。近两天因活动出汗后又出现流鼻涕、呈水样,鼻塞、咽痒、咳嗽、痰少;伴发热、头昏、乏力,来本诊所要求治疗。患病以来无盗汗、胸痛、呼吸困难;精神稍差、食欲可。二便正常。
既往史:既往有糖尿病史5年,冠心病史3年。没有规律口服降糖药及冠心病药;无肝炎、结核、哮喘,鼻炎病史;无药物及其他过敏史。
个人史:生于本地。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查:T 38.8℃;P 100次/分;R 23次/分;Bp120/60 mmHg。发育正常,营养中等,神清,主动**,查体合作。咽红、咽后壁有散在滤泡,色红;扁桃体无肿大、脓性分泌物。全身皮肤无皮下结节及红斑,淋巴结无肿大。眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。颈软,无抵抗。气管居中,甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音。胸廓对称,双肺叩诊清音,双肺听诊未闻及干湿啰音,心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波,肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查:三甲医院血常规:中性粒细胞78.7,其余正常;心电图:窦性心动过速,轻度ST段压低。在本诊所查餐后半小时指血糖12.7
诊断:上感
治疗经过:开了两天的口服药,即罗红霉素胶囊、病毒灵片、扑热息痛片、复方甘草片、连花清瘟胶囊。嘱病人多饮水、多休息、吃清淡易消化饮食。告知病人如有不适随时来诊或去医院。
讨论:病人平素体健,很少输液,没有用过青霉素类、头孢类药。感觉这个病人应该给予输液治疗、病人主观也想输液治疗,因为考虑他的基础疾病,没有给他输液。我行医胆子较小,追求不图有功但求无过的行医理念,建议他先口服治疗,如果明天不缓解再来输液。之前让他到医院检查,就是想推脱,可他拿着化验单回来找我,看来我只好再次求助于爱爱医的老师们给予高见。再次谢谢各位老师帮助我不断成长!有时病人的信任是促使我学习的动力。献丑了!本人学疏才浅这样的病就治不了,让各位见笑了。
请教:
1、这病人如果不好转,是留诊还是转诊?
2、如果留诊应该怎样治疗(具体用药、和输液量)?
3、进一步检查项目? |
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