坏疽性胆囊炎并穿孔延误治疗体会

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上个月遇到两例坏疽性胆囊炎，两例均延误治疗，其中一例是本院的，另一例是某著名三甲医院转入的，这个是第一例坏疽性胆囊炎，
初步诊断：原发性腹膜炎
术后诊断：急性坏疽性胆囊炎并穿孔
简要病史及治疗经过： 患者，男，79岁，入院诊断：右下肢糖尿病足并感染，由于感染严重，入住骨科，行右下肢截肢术，术后第四天出现高热、腹痛，查体：腹平坦，腹肌软，全腹轻度压痛、反跳痛，移动性浊音（+-），腹穿抽出了淡黄色液体，生化及常规是炎性渗出，全院会诊后，鉴于病情重，采纳内科意见，由于患者有糖尿病且合并糖尿病足，考虑原发性腹膜炎，加强抗炎，遂使用泰能，泰能使用后，患者的白细胞及体温逐渐下降，腹痛也减轻，这样泰能使用了2周，但患者腹胀加重，CT是大量腹腔积液，这时病人转至我普外科，腹穿24h引流黄色液体月4000ml，又全院会诊，内科意见腹膜炎两周，积液是黄色而不是脓性，还是保守治疗，但CT、B超提示胆囊大且存在腹膜炎，在向家属告知病情后，同意腹腔镜探查，探查见胆囊坏疽穿孔，手术后患者腹部情况恢复很好，可以进食，大便每日两次，但却出现了左肺不张、泌尿系感染、多处褥疮，培养结果是超级耐药菌+真菌，目前情况是肾功能不全、肺部感染，考虑患者是出不了医院了。
误诊及经验讨论：1.使用了泰能，症状减轻，延误了诊断和治疗 2.使用了泰能，导致了超级耐药菌+真菌感染 3.泰能使用要慎重，不是任何高热或感染都需用的，尤其是外科病人，因为它太能了，使用后也会‘杀人的’4.普外科该动手就动手，若半月前就探查了，就不是现在这个结果了 5. 坏疽性胆囊炎罕见，但要注意，尤其是饱满的胆囊也可能是坏疽的，特别关注胆囊壁厚度达到3.5毫米或以上及胆囊周围积液情况

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这个是第二例坏疽性胆囊炎：
最近遇到两个坏疽性胆囊炎，都是继发大手术后的，然后都使用了泰能，都是泰能使用半月后确诊的，体会深刻，所以将其中的一例分享给大家，鉴于有延误治疗，所以设置了限制：
患者，男，75岁，确诊为直肠癌，1月前在谋著名三甲肿瘤医院在放化疗后半年行直肠癌根治术（DIXON），术后第4天，高热、腹痛，有**坠胀感，查体有弥漫性腹膜炎，考虑吻合口漏，沿原切口探查，发现右陶氏腔有褐色水样物质，诊断吻合口漏，行横结肠双腔造瘘术，术后用泰能抗炎半月，生命体征稳，仍然有阵发性腹痛、低热，鉴于患者在肿瘤医院住院1月余，花费15万，遂转至我所在医院。
诊治过程：入院后有发热、腹痛，最高体温39°C，阵发性腹痛，查体右上腹局限性腹膜**征，B超示胆囊增大9cm*5cm，壁0.5cm，周周及肠管间有积液，腹穿抽出褐黄色胆汁，考虑胆囊穿孔，遂行右上腹剖腹探查，术中见胆囊坏疽穿孔，腹腔内化学性腹膜炎，大网膜大部分发黑坏死，右结肠旁沟腹膜及结肠壁深黄色，由于中下腹粘连严重就未探查吻合口，术中诊断急性坏疽性胆囊炎并穿孔，行胆囊切除，结合术前CT是盆腔直肠连续通畅，周围未见包裹性积液，术后第4天发热、腹痛，诊断吻合口漏是误诊，真正病因是坏疽性胆囊炎并穿孔。
误诊讨论：1.胃肠癌术后腹痛、高热，吻合口漏是最常见病因，粪水是褐绿色，而污染的胆汁也是褐色，所以导致了误诊，并且给予错误的治疗 2.肿瘤医院，单纯想到肿瘤相关原因，未发散思维，3.肿瘤医院出院前行B超提示胆囊增大，未引起管床医生或教授注意，应该是教授没看到这个B超，否则教授还是可以想到的 4.中国的教授或主任不能尽信住院医，住院医年资低犯错误可以，但教授犯错误就不对了 5.这个患者有B超报告胆囊增大，但医生视而不见，腹痛患者有B超报告胆囊增大，壁增厚，大家不能视而不见，想到坏疽的可能，B超是不会给报告胆囊坏疽诊断的