极具临床价值的脑外伤病例

0****l · 发表于 2009-9-9 15:05

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本帖最后由 zh9898 于 2009-12-18 23:14 编辑

我们神外科讨论版的气氛也差了一点吧，发发言，讨论一下，互相学习啊！
1.一周前的病例，极具戏剧性！从事神经外科11年来认为非常有意义的一例病例，希望各位神外战友都看看！3天后公布结果，以丰富临床经验！
2.无名氏，男，成年人（约50岁左右）。因车祸至头部受伤后昏迷，频繁呕吐1个半小时入院。患者当时骑摩托车与的士相撞，摔出约20余米，左侧头部先着地，当即不省人事，由路人打120呼救，120接诊时（车伤1小时）呈浅昏迷，瞳孔等大等圆，频繁呕吐，躁动，小便失禁，给予5%G.S 500ML+EACA6.0静滴,安定10mg静推，约半小时后入院，无中间清醒期，无抽搐。查体：P112次/分，R22次/分，BP154/85mmHg, GCS评分6分，昏迷，右侧瞳孔散大，左顶部红肿，左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛**偶能定位，颈硬，左巴氏征（+）。门诊CT示脑疝，急性脑肿胀，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下血肿，脑室受压，中线左偏1.5CM。予以20%甘露醇250ml+速尿20mg+d.x.m20mg，,完善术前检查，谈话，签字，瞳孔无改变，入手术室（距入院35分钟).......
3.看片后就诊断及治疗,病情观察发言。
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5. 入手术室后，再次检查病人，见右侧瞳孔回缩约3mm大小，光反射稍迟钝，左侧约2.5mm大小，光反射灵敏，痛**睁眼骂娘喊痛，用右手挡，能说出姓名，年龄，问其它的不回答，有定向障碍。
6. 晕啊！要不要手术？？？紧急磋商：决定复查ct再看。
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8. 大家注意没有？第一次ct片右侧硬膜下血肿的密度不均匀，高的（代表血块）密度接近钙化灶ct值78，低的（代表血性脑脊液）密度接近脑灰质ct值约28。复查后的片子硬膜下血肿只剩高密度的了(血块),低的消失了！中线左偏明显减轻！考虑原因：蛛网膜撕裂，没有形成单向活瓣，血性脑脊液回流参与循环，故低的密度消失了，占位效应明显减轻，再加上甘露醇，速尿使用，故病人的意识好转，瞳孔回缩。
9. 诊断:    重型闭合性颅脑损伤：脑疝，急性脑肿胀，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下血肿。
治疗：  结合ct片子，病人的症状，体征，决定保守治疗：重点强力脱水甘露醇+速尿Q6h，使用尼莫地平抗脑血管痉挛，激素冲击治疗，早日腰穿，其余常规处理。
观察：  密切的观察意识状态，瞳孔变化在脑外伤中非常重要！！！（当然，生命体征同样重要），这个病人入院时的手术指证是很明确的，但病情变化快，如果术前不严密观察，这一刀挨定了啊!
附：    病人神志第3日完全清楚，瞳孔已等大，四肢肌力5级，现在已做了5次腰穿，由红色已转为淡黄色，头痛已明显减轻，后面的ct片子没有特殊意义了，好转许多，故没上传。
                                                         医者-----如履薄冰，如临深渊啊！
                                                      欢迎大家讨论，分析不对的对方请指正！

[ 本帖最后由 0737yyzl 于 2009-12-3 22:45 编辑 ]

0****l · 发表于 2009-9-9 15:13

晕！自我检讨，E66照的，效果不好！图片缩小好看些，战友们请下载图片用看图软件缩小看！

0****l · 发表于 2009-9-10 20:23

1 确实没有这么单纯，极具戏剧性吗！非常很难得的病例，希望讨论的战友认真看看ct5.6层面。
2 如果讨论的人多，3天后公布结果包括ct片子；讨论的人少，把结果发到发言者的邮箱里！！！:lol:

0****l · 发表于 2009-12-19 11:19

本帖最后由 0737yyzl 于 2009-12-19 11:24 编辑

回复23，24楼，这个病例发上来，就是有些东西不好说：
1硬膜下血肿体积缩小，怎么解释？---血性脑脊液回流参与循环，只好这么认为。
2骨窗没问题，可惜病人已出院，不然可以补上来。
3根据我们的体会，脑外伤病人的意识状态好转，一般不是手术指证，除非再度恶化，这点必须跟家属交代清楚！！！意识，瞳孔观察Q15min。
420%甘露醇125ml+速尿20mgQ6H
5这个病人腰穿的压力350mm水柱，（用了甘露醇后做的），针芯不全部拔出，控制滴速40滴以下，放20-30ml，置入等量生理盐水，再放，再置入。一个字的体会：慢！！！
6尼莫同的作用不大，解除血性脑脊液**，个人体会腰穿最好。

[病例讨论] 极具临床价值的脑外伤病例

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