【病例讨论】失眠、恐惧、怕死、言行异常两个月。

t****5

患者：王XX，女，67岁，丧偶
主诉：失眠、恐惧、怕死、言行异常两个月。
现病史：该患者于1982年在做会计工作中，因账务出现纰漏，别人说其**，在愤怒的情绪中急性起病；主要表现为：恐惧、焦虑，时常说有人来抓她，要杀她，整日坐立不安，工作不能胜任，病情时好时坏，一直不缓解，之后在某精神病医院住院治疗，诊断“分裂症”，具体治疗情况不详。据患者的儿子介绍，住院大约半年，病情也没有好转，总是恐惧，害怕，总认为有人要杀她；后来住院期间出现冲动行为，将病室内的玻璃打碎，并用碎玻璃将自己的腹部扎伤，没办法办理了出院手续，到综合医院手术治疗外伤；外伤好转后，精神疾病也随之慢慢好转至痊愈，能正常上班工作，工作完全胜任。2009年4月中旬，其老伴病故后一周，在家生活无趣，病情再次发作，主要表现为：失眠、恐惧、害怕死亡，经常做梦，少眠，总能听到老伴让她死去，并且自言自语，与其死去的老伴对话，骂其死去的老伴“你死了还想让我陪啊”；整天处于痛苦之中，当时在北京某精神病医院求治，诊断不详，开药奥氮平（欧兰宁）回家服用，一个月后也不见好转，遂尤其儿子接来我们大庆市，来大庆后患者在家坐立不安，总是纠缠家人，说有人让她死、总是吃不饱、让其儿子快把她送精神病院；到精神病院就死了算了，但是患者又说怕死，恐惧，总是自语，在家来回走动，家人无法劝说，为求系统治疗来我院，门诊以“焦虑抑郁状态”收入院治疗。
既往史：健康，从来未有过任何疾病。
个人史：无特殊，民国高中文化，正常婚育，子女均健康。平素性格外向开朗，人缘好，在家里很少做家务，均尤其老伴来做。
家族史：阴性。
体格检查：未见异，躯体健康状况良好。
精神检查：意识清，接触不良，答话较简单，称有人让她死、能听到老伴让她死、让医生给她“开个缝”钻进去就死了，问她想死不，她却说怕死；对其它问题，患者均不予回答，大部分思维内容不愿意暴露，检查中患者表情较平淡，没有任何相应的情感反应；认知功能明显减退，患者记忆力略有减退，对自己的精神疾病完全无认识。
入院后常规检查结果：头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞，其它化验和检查结果均正常，
入院诊断：1、分裂症、癔症待排；2、发作性腔隙性脑梗塞
目前治疗：奥氮平（欧兰宁）20MG  QN PO，百忧解20MG  早QD  PO。
讨论内容：
1、明确诊断及诊断依据
2、治疗建议
3、学习此病例的体会与经验
说明：
1、 此病例是目前正在住院的患者，目前疗效不佳；
2、次病例已经经过我们的业务院长会诊，诊断治疗是有依据的；
3、希望大家踊跃发言讨论，我会时刻关注并给予跟帖说明的；
4、一定时候我会及时把我们业务院长的会诊意见发帖的，同时总结这个病例；
5、希望大家能从这个病例讨论中学到知识，增长经验！！！

[ 本帖最后由 tyl1975 于 2009-7-4 08:39 编辑 ]

爱**义

说一下我的看法吧：
一、关于诊断
    1、不同意精神分裂症的诊断，患者有这么长时间的缓解期，又没有明显的衰退，分裂症可以排除。
    2、患者第一次发病有明确的诱因，虽然有精神病性症状和冲动行为，其实是在焦虑抑郁的基础上发生，应该诊断为应激相关的精神障碍。
    3、本次发病也有明确的诱因，再诊断应激相关的精神障碍也说得过去。癔病的诊断是应该考虑的，癔病就得有获益，说白了就是有个得病的理由，需要补充的病史：患者的经济情况，居住情况（独居还是和子女住一起），和子女的关系等。
    3、患者既然有腔梗，还是要和器质性精神障碍鉴别的，不过现在的症状不太支持，可以暂时不考虑，不过需要加强观察。
二、关于治疗
    1、目前的治疗应该没什么问题，能用的都用了，可以加上心理治疗。
    2、建议：奥氮平的量已经不小了，不是分裂症一般用不到这么大量，而且患者在院外应用不是效果不好吗，建议应用舒必利，舒必利对有心因、以负性症状为主要临床相的效果很好；百忧解还可以加量，再加上半片，感觉换用艾斯西肽普兰效果可能会更好。
三、体会和经验
    此类患者在临床上还是比较多见的，很容易被误诊为精神分裂症；还有一部分真正的精神分裂症患者早期在明确的诱因下出现上诉表现，结果被诊断为应激相关的精神障碍。发病早期两者的确不好区分，还好在早期对治疗影响不大，此类疾病的诊断关键是看患者疾病的进展情况，特别要注意家族史的情况，要是患者有精神分裂症的阳性家族史则分裂症的可能性最大。

f***y

我来说说我的诊断思路：
该患者首次发病时为40岁，诱因下急性起病。
病程有待于完善现病史，患者外伤好转后精神症状好转，能上班，工作能胜任，没有说明具体的时间，不知是否恢复到正常状态，不知该状态持续的时间，以及当时是否正在服药。目前尚不能确定是持续还是间断性病程。
纵向分析：患者1982年起病与2009年起病均有诱因，表现基本相似，以失眠、恐惧为主，并伴有行为的异常。1982年可疑存在被害妄想，2009年可疑存在言语性幻听。需结合患者的病前性格：平素性格外向开朗，人缘好，在家里很少做家务，均尤其老伴来做。我想要问的是患者是否以自我为中心，具有表演性。既往史无异常。家族史阴性。
横向分析：患者精神检查可见意识清楚，定向力完整，可引出言语性幻听，内向性思维，可疑存在思维逻辑障碍，无自知力。（目前资料只能判断这些）
患者目前 幻觉状态  
诊断： 精神分裂症
诊断依据 ：患者存在言语性幻听，符合ICD－10中精神分裂症的第3条，严重程度：已经影响了患者的正常生活和工作；病程标准：2个月。
鉴别诊断:
1脑血管病所致精神障碍，患者年龄较大，CT可见多发性腔隙性脑梗塞，故需于该病鉴别。患者的精神疾病发病在前，脑血管病发生在后，本次发作的表现与第一次的发作表现相同，顾客排除该病。但脑血管疾病的存在会加大治疗的难度，影响预后。
2 伴有精神病性症状的抑郁发作，比较难排除。患者的恐惧，害怕症状似乎每次都很突出，但精神检查没有提到情绪的问题，建议在检查合作后进一步核实情绪问题以及情绪问题和精神病性症状出现的前后顺序。
3 大家都提到应激相关障碍，该患者的精神病性症状表现也与诱因有一定关系，也一定程度上支持了该诊断，但按优先诊断原则，目前不能排除Sch，故不考虑该诊断。但可以追问一下诱因对患者的影响。
治疗方面
患者年龄较大，且合并脑梗，目前用奥氮平已经20mg/日，建议可继续该剂量，待病情稳定后建议减量。该药物易出现代谢综合症，会加重脑器质性疾病的风险性。
患者现在用百忧解，建议换成西酞普兰或者舍曲林治疗，百忧解对CYP2D6酶有抑制作用，影响精神科药物的代谢。
体会
我自己有一个病人有很多年病史了，完全能够确诊精神分裂症，该患者经过治疗除了言语性患者外，其它症状全部消失，的言语性幻听就是她死去的丈夫和她讲话，药物很难干预了，我现在用一些森田疗法的理念，让她于症状共存，并提高患者的自知力。
这个病例确实很疑难 ，建议药物治疗待患者合作后做详细的精神检查。并且追问家属病史，在患者第一次发病前有没有晕厥，摔倒什么的，要考虑当时会不会有脑血管病所致精神障碍。如果当时有，是否有阶梯性加重的病程特点。

t****5

以上两个战友的发言真的很精彩的，专业素质很高，欣赏了！！！其实这个病例我想了很久，又请了我们的业务院长详细的给予会诊了，觉得会诊后有很多有价值的经验值得大家学习，所以才发了这个病例讨论，我会在一定时候把我们业务院长的会诊意见跟帖的，让大家共同学习！！！
对于以上两个爱友的发言，我给予补充：
针对2楼：
1、需要补充的病史：患者的经济情况良好没有负担，居住情况：一直和子女同住，和子女的关系良好。
2、家族史阴性。
几点问题：
1、分裂症就没有缓解期或者痊愈吗？？
2、应激相关的精神障碍不是**当时就可以发生的吗？为什么她会在一周后发病呢？且持续了这么长时间不缓解？？
3、舒必利对有心因、以负性症状为主要临床相的效果很好，可是目前患者年龄较大，目前新型药物很多，为了安全性你为什么会考虑到用舒必利呢？？
4、敬请回答，我们共同探讨，进步，这也是一种学习方式的！！
针对3楼：
1、“”病程有待于完善现病史，患者外伤好转后精神症状好转，能上班，工作能胜任，没有说明具体的时间，不知是否恢复到正常状态，不知该状态持续的时间，以及当时是否正在服药。目前尚不能确定是持续还是间断性病程。“”病史中介绍的很清楚了，间歇期基本完全正常，没有服用任何药物。
2、“”我想要问的是患者是否以自我为中心，具有表演性。“”从她的性格特点上你应该能分析出来她的表现的，不是什么症状都要说那么清楚的！！
3、你的诊断理由还好，鉴别分析的不错，治疗方面的建议很新颖，学习了，呵呵
4、病史中没有其他的任何不良特点了，你最后的几个问题我不必回答了。
一点问题：
1、回答下发作性病程能诊断分裂症吗？
2、为什么不排除癔症的诊断？？
3、希望解答，共同学习进步！！
最后，给以上两个爱友送上鲜花，祝愿爱友在事业上更上一层楼！！！！

g****0

我也谈一下病人的情况：不知道楼上的几个战友是如何排除掉脑血管病所致的精神障碍的？单单就一条以前有精神失常史就可以排除掉本次的脑血管所致的精神障碍吗？个人意见：由于两次的发病太过漫长，而间隔期完全正常，，故应该分开来看两次发病的表现。
       第一次发病个人认为心因性的因素占有很大的比例，症状也和生活事件紧密相联，个人支持应激相关的精神障碍。
       本次发病患者有脑梗塞病史，精神症状和其时间关系紧密，症状与病情程度相关，建议诊断脑梗塞所致精神障碍。

t****5

5楼的战友，你的观点也很好，不过我们要诊断疾病不是那几句话就可以诊断的，要综合分析，诊断与否不重要，主要是看看我们的诊断思路如何！！这样我们可以从中学到很多东西，还可以引导后来者，真诚的希望你能从新分析下！！！
战友给你送花鼓励了！！呵呵

g****0

由于楼上的提醒，我决定再来一贴，期望精彩的分析接踵而至：
我再谈一下该病人的诊断问题，我顽固的认为，诊断分裂症应该首先排除其上位的诊断即0器质性精神障碍;1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。针对该病人应该排除掉脑器质精神障碍。而该病例的核心问题是CT的阳性结果与精神症状的关系问题，如何看待CT结果，决定着诊断！
多发性脑梗塞所致精神障碍可在某次短暂脑缺血发作后突然或逐渐起病，以阶梯性恶化为主。精神症状多种多样，晚期可有人格改变，最终痴呆。但缺少特异性的症状。而该疾病的诊断主要在与精神症状的产生与发展与梗塞的关系。该病人住院后查ct发现阳性结果，与病人的精神症状有一定关联，因此很难排除脑器质性精神病。而两个疾病（梗塞和分裂症）的并列诊断要求尚未缓解的分裂症又罹患脑血管病可以并列诊断。而病史没能提供二者的先后顺寻，且该病人在若干年以前有过精神异常史，缓解期正常，本次精神症状时间又比较短，不能脱离脑梗塞的范围，造成一个死结！很难解得一个死结！鉴于第一次发病诊断分裂症比较勉强，且分裂症虽然有发作性病程，但在27年后又恰逢脑梗塞的发作时复发，概率委实太低，低的令人难以接受！
至于脑梗塞恰逢丈夫去世，我觉得到可以理解！生活事件可以是脑梗塞的一个诱因，而梗塞又可以导致精神症状的产生，特别在我们不能排除上位诊断时，只能先考虑脑梗塞所致的精神障碍。

爱**义

首先回答一下tyl1975老兄的几个问题：
1、世界上没有绝对的事，不管是在实际的临床工作中还是按照精神分裂症的定义，精神分裂症总体说就是渐进的病程，患者的衰退不可避免。几乎所有的分裂症都是 终身服药，如果吃一次药就完全缓解以后不再复发，咱们就把它诊断为短暂性精神障碍啦。
2、应激相关障碍中急性应激障碍是在应激事件后几小时内发生，可别的类型如适应障碍当然不是在当时啦，如果应激源持续存在病程当然也可以长啦！
3、关于传统药物我想多说一下：
    每次我一说用一种传统药物时好像总有人提出如何如何副作用大如何不安全。传统药物目前不作为一线首选药，不等于说就不用啦，新型药物在咱们国家大面积应用这才多长时间呀，在这以前精神科不也照常用传统药治疗吗！传统药中有很多效果是很不错的，如氯丙咪嗪对强迫症效果最确切，对难治性抑郁同样有效。舒必利对心因性的应用会收到很好的效果。甚至氯氮平，对于难治性的精神分裂症会有效。作为一名医生关键是熟知它的副作用，做到心中有数有的放矢。
:victory: 我最欣赏的一句话和大家分享：没有安全的药物，只要安全的医生！
对默默无声老兄的说法总体我是赞成的，本病例不能有用时间先后来排除，因为患者两次发病可以是一个病，当然也可以不是一个病啦，目前这次发病腔梗在前还是在后确实没法判断。当然是不是本病就是脑器质性精神障碍，像我上面说的，还是进一步观察吧！

t****5

呵呵，应该这样分析的，欣赏你的换位思考，在临床中就是要勇于提出质疑，勇于去验证真理，对你的回答给予一定的评价，在以后的讨论中，还希望你的参与，慢慢的我们这个病例就会柳暗花明了！！呵呵，期待你的下一次的精彩呈现！！

t****5

回答的非常好，学习了！！！你对传统药物的评价还是很贴切的，但是我们要改变我们的观念，顺应时代的潮流！！我不是说传统药物不好，也不是考虑副反应很大，我只是说如果传统和新型药物疗效一样的话，你应该选择哪个呢？？？
当然，两种都可以选用，哈哈哈！！不管怎么说，我很欣赏你的分析，我们继续等待下一步的精彩！！！我会继续关注和跟帖的！！毕竟这样的病例在临床中很少见，我也是头一次见到，我很认真的去思考，吧这个病例当成我们的经验去学习，也希望爱友能从中学到新的知识！！！

d****e

诊断：应激相关障碍
（但如果按照等级诊断原则，则考虑“脑血管病所致精神障碍”，有可能“腔隙性脑梗塞”与目前的表现无因果关系，实际上有无关系目前谁都说不清，但我们有“等级诊断原则”，所以按照等级诊断原则，则考虑“脑血管病所致精神障碍”。）
诊断“应激相关障碍”的依据：
1.此患者有此病的“个体易感性”，其依赖性较强，在家里很少做家务，均尤其老伴来做。这种人格使其易感。
2.两次发病均有明显的生活事件为诱因。
3.其症状主要表现为：害怕“死”亡，总能听到“老伴”让她“死”去，恐惧，此症状与应激内容相关。
鉴别诊断：分裂症，此患者达到分裂症症状标准有点勉强，第一次发病主要是被害妄想及其继发的情感行为反应，第二次发病主要是幻听及继发的情感行为反应。再加上间歇期完全正常，发病晚等综和因素，而且太像应激相关障碍了，故不考暂虑分裂症。
治疗：药物治疗+心理治疗
药物主要安全，因为67岁了，还有腔梗，奥氮平和百忧解就挺好！
体会：诊断和治疗关系不大，对症就可，所以要挖掘症状，当然为了所谓的学术可以慢慢探讨，但是我们目前的诊断体系可能就不科学。
胡乱说的，希望批评指正。嘿嘿

t****5

爱友分析的很好，很有条理性，欣赏了，！！
在分析的过程中提到了等级诊断，很好，我们绝大部分疾病都应该用等级诊断的原则来诊断，另外，对症状的描述也很贴切！！
提几点疑问：
1、病史中的阳性精神症状你是怎么看待的，如果阳性精神症状持续了一个月以上，你是否考虑应该诊断分裂症呢？？
2、对于脑血管病所致精神障碍的诊断，你只是从等级诊断的原则去考虑的，其实要是没有第一次发病的话，也应该诊断脑血管病所致精神障碍！！你说第一次发病的症状和这次有什么关联性吗？？

3、你的体会中提到的：诊断和治疗关系不大，对症就可，所以要挖掘症状，当然为了所谓的学术可以慢慢探讨，但是我们目前的诊断体系可能就不科学。这可能是一种应付了事的想法了，不管怎样，她确实是精神障碍，那么我们就应该给出诊断的，治疗方面我们可以考虑对症的，应该在学术上加以探讨的！！！呵呵
谢谢爱友的讨论，有什么好的见解敬请继续跟帖，我会及时关注的！！！
送花鼓励！！！祝福你快乐发展，发展快乐！！！

d****e

第一个问题，我主要认为，此患者达到分裂症症状标准有点勉强，第一次发病主要是被害妄想及其继发的情感行为反应，第二次发病主要是幻听及继发的情感行为反应。符合ICD-10的症状标准有些勉强，如果症状标准达不到病程标准无从谈起，即使超过一月的病程。
第二个问题，两次发病的表现很相像，如果诊断”应激相关障碍“则直接关联不大，如果诊断”分裂症“则关联性很强，但是我不倾向于虑分裂症诊断。
但如果非要按等级诊断原则，那就诊断“脑血管病所致精神障碍”，因为目前的病例证据和医学知识都无法确定目前的腔梗和但前的精神症状无关。
第三个问题，我不是说诊断不重要，我只是说诊断和治疗关系不大，治疗对症就可，要重视挖掘分析症状。
不知我说明白没，嘿嘿

t****5

好，回答的非常好，主要是对分裂症的倾向比较小，排除起来很难，这也正是这个病例讨论的关键！！！！
补充下：
1、第一次诊断分裂症是毫无疑问的，可能是我没有描述清楚！！！
2、在第一次诊断明确的情况下，你是否应该考虑诊断分裂症呢？？还是和以往的诊断有所关联的并列诊断为：1分裂症；2脑器质性精神障碍，
3、你提到的要重视挖掘分析症状，能分析下还会出现什么样的症状呢？？？“脑血管病所致精神障碍”是不是就不能好转了呢???目前病人的幻听症状仍然存在！！难道真的要等到病情衰退至痴呆吗？？
呵呵，共同探讨，我只是提出一些疑问，想听听大家的看法和思路，共同进步！！！
谢谢您的精彩讨论，期待你更多的精彩！！！
继续送花鼓励！！！

t****5

至发帖已经近一个月了，也该总结一下这个病例了！！
第一、先说说目前病人的情况，从住院到目前，患者整整住了一个月院，阳性精神症状基本上消失，但是病人一直不承认自己有病，也就是自知力恢复的不好，虽然年龄较大，但是生活方面还没有多大障碍，能正确的对待老伴去世的打击，称对自己没什么影响，情感反应方面很平淡的！！目前治疗情况来看，疗效还是很不错的，单一服用奥氮平20毫克/日，无副反应发生，耐受性好，病人能配合治疗，准备下周一出院。
第二、评价下大家的讨论情况：很欣赏的是11楼的爱友，因为在这个病例的讨论中只有11楼不是专业组的成员，但是可以看出他的专业素质很高，敢于发言，善于分析，对诊断有自己独特的思维方式，值得大家学习！！另外其他爱友都是专业组的，他们的分析很到位，思路清晰，依据充分，从不同的角度对这个病人做出自己的分析判断，很欣赏，同时也看出我们斑竹的英明，能够吸纳你们这样专业的人才，将来我们的精神板块一定会越来越精彩的！！！
第三、我们业务院长的会诊意见：这个病人很有价值的，诊断上还是先考虑精神分裂症的诊断，理由是：患者20多年前诊断过分裂症，从病史中的介绍来看，那时的症状还是比较典型的，虽然说间歇期比较好，可能和患者的性格以及他的家庭社会支持系统良好有关，一般间歇期好的患者多半是外向型的性格，同时也很好强的，这个患者的性格特点比较符合，另外，这次发作虽然有一定的诱因，但是患者的症状特点以及她的情感反应与诱因根本无相关性，谈及其老伴去世的事情时，患者根本没有相应的反应，说明她的情感很平淡，从年龄的角度考虑，患者目前年龄较大，入院时的头颅CT显示也有器质性的病变，但是前提是分裂症在先，所以暂且不必要考虑，如果严格点，可以并列诊断！！至于癔症的诊断，目前的症状特点不支持，如果经过治疗后病情很快缓解，自知力恢复，那么也可以诊断癔症，目前先诊断为分裂症，待治疗后进一步确诊！！！以上是患者住院一周时我们业务院长的意见！！
第四、一周前，上海精神卫生中心的知名教授和我们业务院长联合会诊后意见：：基本上同意我们业务院长的意见，目前仍诊断为分裂症！！！只是提出了一个建议：诊断治疗是老年病人中最应该注意的，这个病人的治疗很好，单一用药，安全！！
第五、通过这个病人的治疗，我个人总结了下：：第一诊断应该是终生诊断，这也是ICD-10中说的，所以诊断分裂症依据还是很充分的，至于等级诊断的说法，个人认为要从全病程来理解，不要因为年龄大了就首先考虑器质性的，另外，我们临床中常犯的错误就是，有诱因的情况，容易考虑应激性或者癔症的诊断，通过这个病例，我们应该总结出，分裂症的间歇期并不是不可以完好的！
以上的总结有不到之处，敬请大家谅解并提出批评，
最后，通过这个病例的讨论，我想对我们在精神疾病的诊断治疗中能够有更好的启发，思路拓宽，能够提高自己！！希望大家在今后的工作中加强交流，共同进步！！为了我们的精神卫生事业的发展做贡献！！！
祝愿大家快乐发展，发展快乐！！

[ 本帖最后由 tyl1975 于 2009-7-26 13:39 编辑 ]