【病案讨论017（2006.10.27）】疑难病历讨论：心包积液、胸腔积液查因

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膈下脓肿（肝左叶？？？），突破入胸腔，继发性心包脓肿，胸腔积液。
诊断依据1.男，40岁，。因胸痛2月，心悸、气急半月入院。
2.T 37.5'C, P 132bpm, R 26, BP 80/60mmHg.慢性重病容，面色苍白颈静脉充盈，左肺背部第九肋以下叩诊呈浊音，语颤及呼吸音减弱，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心律132bpm，律齐，肝于右肋下2cm、剑突下7cm，质中，表面光滑，有触痛。下肢浮肿（＋－）。有奇脉。
3.RBC 263万，Hb78g/L, wbc18,200,中性90％，胸片：心影增大，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状。左侧胸腔积液，心电图示窦性心动过速。胸水检查为渗出液，心包穿刺抽出脓液。
4.手术见胸腔内有多量淡黄色浑浊液体，切开心包后有大量棕褐色脓液涌出，吸净后见心脏表面露有大量纤维素，心包膈面有脓块，心包壁层厚约0.3cm,脏层附有脓性分泌物。探查心包，见膈面有一圆形裂孔，约3×3cm，通向膈下。术中取心包组织病理检查为慢性炎症。
建议1.肝胆脾胰超声或CT,明确诊断。
2.肝脓肿应根据实际情况确定进一步治疗。穿刺或手术治疗。
3.抗炎，营养支持治疗。建议应用广谱，强力抗生素。
不过病原体是什么，还要继续检查。继续作脓液细菌培养，同时注意少见菌。例如奴卡菌，厌氧菌等。
这个患者病前有左侧胸部有碰伤史，难道是外伤后肝包膜下血肿继发感染？？？做完超声再说。