《喜迎新春佳节分享临床病例思考》 47岁男性，咳嗽咳痰胸闷气短20天

w****0

一般情况：男性，47岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气短20天。
现病史：患者20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，痰量不多，为白色粘痰，自觉乏力、食欲差，无法热，无胸痛，无盗汗、午后低热，无四肢关节疼痛，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。有吸烟史20余年，每日吸烟约20支。少量饮酒。

入院查体：体温36.5°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇略紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸运动均等，右肺叩呈清音，左下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音左肺较右侧减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界向两侧扩大，心律齐，心音低钝、遥远，心律80次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下轻度压陷性水肿，无紫绀，双侧足背动脉搏动可触及，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规提示：WBC 4.49*109/L,N66.5%,HGB166g/L,PLT 219*109
心电图提示窦性心律，心肌酶谱未见明显异常

目前患者诊断考虑什么？下一步还需要哪些检查

w****0

以下为患者胸部CT

杏**春

支气管炎并发心包炎。
进一步检查支气管镜，心脏超声。

s****y

支持楼上诊断！

z****0

目前患者诊断考虑什么？
首先考虑：1.左下肺炎并发心包炎   2.全心衰待排 3.水肿原因待查（心源性，***性？***性？）
依据：1.中年男性，农民；
           2.咳嗽、咳痰、胸闷、气短20天；
           3.左下肺实变征：右肺叩呈清音，左下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音左肺较右侧减弱；
           4.心包压塞征：血压低（90/70mmHg），叩诊心浊音界向两侧扩大，心律齐，心音低钝、遥远；
           5.回心血量减少，体循环淤血，组织水肿：双下肢膝关节以下轻度压陷性水肿。
            6.肺CT示左下肺片状密度增高影。
下一步还需要哪些检查
           1.实验室检查：尿常规、肝、肾功能；
           2.正侧位胸片 ，肝胆脾、双肾及 心脏彩超        

冷*

看着像是支气管肺泡癌并左胸腔积液、心包积液。
支气管镜检不太可行，建议心包穿刺置管，引流加病检。

a****生

根据楼主提供的信息，本例患者特点主要表现为：1.青年男性，隐性起病；2.典型呼吸道症状且不伴发热；3.有长期吸烟史；4.查体可见血压偏低且脉压差低，浅表淋巴结无肿大，颈静脉充盈，左下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音左肺较右侧减弱，心浊音界向两侧扩大，心律齐，心音低钝、遥远，心律80次/分，各瓣膜听诊区无杂音。双下肢膝关节以下轻度压陷性水肿。5.辅助检查：血常规提示：WBC 4.49*109/L,N66.5%,HGB166g/L,PLT 219*109；心电图提示窦性心律；心肌酶谱未见明显异常。6.肺部影像学检查提示左侧胸液和心包积液，左肺野外带片状高密度影，边缘模糊、毛糙。
根据以上特点，本例高度怀疑左肺周围型肺癌（肺腺癌可能性较大）合并胸腔积液，心包转移？
下一步还需要肿瘤标志物检测、血沉、胸腔、心包积液常规+细胞学检查+生化；结核抗体检测、经皮肺穿刺组织学活检等。

长*邓

病史特点
      1 咳嗽咳痰，胸闷，气短20天
      2 吸烟20年每天20只
      3 左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音较弱
      4 心浊音界向两侧扩大，心音低钝，遥远，口唇稍紫绀
      5 肺部CT示；左侧胸腔积液。心脏呈普大型改变，左下肺炎性改变
诊断考虑
      1 慢阻肺并左下支气管炎
      2 心包炎
      3 全心衰竭？
完善的检查
      1 胸片，心脏彩超
      2 肺功能测定
      3 培养血

w****5

支持楼上诊断！

s****x

左肺肺癌并双肺广泛转移、左侧胸腔积液、心包积液、肺气肿
1.中年男性，隐性起病；2.长期吸烟史；3、化验检查基本正常4、CT示：桶状胸，支气管-血管束增宽，左肺下叶？有一不规则占位边缘模糊有毛刺，下叶大片云絮状高密度影，双肺散在不均匀分布的多发的大小不等小结节影。纵隔淋巴结肿大？，胸腔积液、心包积液
完善气管镜检查、脱落细胞学、肿瘤标志物检查，胸穿、心包穿刺引流液送检
轻拍。。轻拍。。

g****n

1、支气管肺癌并左胸腔积液、心包积液。
2、下一步还需要支气管镜检、肿瘤标志物检测、血沉、胸腔、心包积液常规+细胞学检查+生化；结核抗体检测、经皮肺穿刺组织学活检等

d****e

考虑胸腔积液、心包积液、肺炎，进一步检查如肿瘤标志物，痰及胸水病理学检查，胸腔镜活检等，以除外肺癌、胸膜间皮瘤。

k****r

敬阅病历，病史同上。

病例特点：

1.中年男性，慢性起病，病情较重。

2.主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气短20天。

3.有吸烟史20余年，每日吸烟约20支。

4.血压90/70mmHg，精神差，扶入病房。右肺叩呈清音，左下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音左肺较右侧减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界向两侧扩大，心律齐，心音低钝。双下肢膝关节以下轻度压陷性水肿，无紫绀，无杵状指（趾）。

5.肺CT：左肺炎性变、胸腔积液；心包积液。右肺点状高密度影考虑陈旧性结核钙化影。
印象诊断：

左肺胸腔积液待查（结核可能性大，待除外肿瘤）

双肺肺炎（左侧为著，考虑阻塞性肺炎可能性大）

心包积液

处理意见：

完善心彩、血生化；抗炎后复查CT，必要时支气管镜检查，对症、支持治疗。

w****0

这是1例双肺转移癌并有心包转移、胸膜转移患者
注意与非海绵状血管瘤的鉴别
https://bbs.iiyi.com/thread-3119800-1.html

a****生

ww2sxy520 发表于 2016-2-22 18:09
这是1例双肺转移癌并有心包转移、胸膜转移患者
注意与非海绵状血管瘤的鉴别
https://bbs.iiyi.com/thread- ...

感谢你总结病例。

杏**春

学习了，{MOD}。

一****人

考不除外结核性；需要血沉、结核T淋病细胞检测；可以考虑胸水彩超，必要时胸腔穿刺排液诊断。

一****人

目前考虑诊断慢性肺源性心脏病；诊断依据：吸烟史20年，有颈静脉充盈，口唇发绀，下肢浮肿，叩诊右肺过清音，左肺浊音。下一步检查：心脏彩超，肺CT，肺功能，血气分析。