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上消化道出血的程序处理
一、确定是否上消化道出血
定义:上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血,胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
临床表现:
特殊表现:
1.呕血(hematemesis):呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便(melena):排出黑色发亮的柏油样大便,提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
3.血便
4.隐血便:粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血,呕血者多伴黑便,黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大,也可便血,患者可休克。
一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭:头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
2.急性失血后贫血:面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后,外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
二、估计出血严重性并作出相应处理
估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa,Hr>120次/min,
估计血容量丧失25%。须取头低足高位,建立两条静脉补液通道,快速补液扩容;吸氧。
仰卧位时血压正常,直立后收缩压<11.9Kpa,估计血容量至少丧失15%20%;改变**后血压变化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min,提示血容量丧失10%15%。处理同前。
估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良,病死率高23倍。
提示活动性出血指征:①继续呕血;②便血,特别是有较大新鲜血块;③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物;④内镜下观察到活动性出血。
估计患者 基础健康状况
了解有无糖尿病,慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患,血液病等。
三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因,本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等),以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本,测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗
冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
孟氏液口服
凝血酶、云南白药口服
巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
氨甲环酸静脉注射或滴注
氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
维生素K肌肉或静脉注射
2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压
血管加压素及其类似物
生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值
H2RA
PPIs
五、病因诊断—紧急内镜检查
适应证:原则上急性上消化道出血患者
应接受紧急内镜检查。主要指
征为高度怀疑EUB、不明原因
的再出血、手术风险大的术前
检查以及休克、**性生命指
征改变、输血量大、HCT<30%
的患者(须在纠正后进行)。
禁忌证:AMI、室性心律失常、严重的
慢性肺病、血流动力学尚不稳
定(以上为相对禁忌),患者
不合作或拒绝、急腹症、有严
重基础疾患尚未得到有效处理
则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见 出血危险性(%)
食管静脉曲张出血 50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管 50
红色或黑色斑 5 ~10
溃疡底部清洁 0 ~ 1
六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
前提:全身综合治疗,生命体征平稳,
神志清醒,能够合作;操作医生
内镜技术娴熟。
方法:
非门静脉高压性出血
物理学方法: (1)压迫法; (2)钳夹法;
(3)电凝法; (4)微波法;
(5)热凝探头法;(6)激光法 等。
化学方法:(1)注射乙醇;(2)注射高渗盐水;(3)注射去甲肾上腺素生理盐水;(4)喷洒凝血或缩血管药(如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等);(5)喷洒中药(如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等);(6)局部保护剂(如硫糖铝混悬剂);(7)注射硬化剂。
食管胃底静脉曲张出血:
(1) 硬化治疗;
(2)套扎治疗;
(3)注射组织胶。
3. 介入治疗
(1)选择性动脉内药物灌注术;
(2)选择性动脉内栓塞术;
(3)经颈静脉肝内门体分流术
(TIPSS)。
4. 外科手术治疗
七、预后
与病死率有关的危险因素:
年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度(血流动力学后果及输血量)、住院期间活动出血或再出血、内镜所见(动脉性喷血、EUB)等。
伴随疾病与消化道出血病死率的关系
伴随疾病 病死率(%)
肾病 29.4
急性肾功能衰竭 63.6
肝病 24.6
黄疸 42.4
肺病 22.6
呼吸衰竭 57.4
心脏病 12.5
充血性心衰 28.4
附:少见的上消化道出血病因
(一)、西瓜胃(watermelon stomach;胃窦血管扩张症,gastric antral vascular ectasia,GAVE)
一般情况
年龄:50~90岁,70岁左右居多。
临床表现
黑便、隐血便、缺铁性贫血。
内镜特点
位于胃窦,偶及近端,西瓜条纹(虎
纹),平坦、略隆,向外辐射,自发
出血。
黏膜活检
小凹增生,黏膜固有层纤维肌
性梭状细胞增生,黏膜及黏膜下毛
细血管扩张,局部血栓形成。
发病机制
不明,多为特发性,也可合并
肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发
现本病可并发胃窦鳞腺癌。
治疗
H2RA及PPI无效。
糖皮质激素有效,但不推荐。
内镜下激光治疗(40~60 W,固定脉
冲0.5sec;1~3次,治愈率>90%)。
手术切除胃窦。
(二)黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)
发病机制
胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表
面受压→溃疡→动脉受侵→大出血
部位
好发于贲门下6cm内,尤小弯、后壁、
胃底区;
临床特点
出血速度快、量大
术前诊断
选择性胃左动脉造影(出血时)
内镜检出率<30%
治疗
选择性胃左动脉插管灌注加压素
手术
(三)、门静脉高压异位曲张静脉出血
机制
内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后
→门静脉压力更高→门静脉系其它血
管扩张、破裂。
诊断
内镜检查
门静脉造影
(四)、异位胃黏膜和异位胰腺
可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内
约20%并发慢性复发性少量出血
往往需手术探查方能诊断
(五)、小肠出血
有时误为上消化道出血 |
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