护理病例讨论（十一）欢迎大家参与，评分已结束

v***y

王某，女，81岁，文盲，患者四十年反复胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以冬春好发，持续数周不等，天气转暖或经治疗后缓解，五年前出现平地慢走数十米后胸闷，气促，休息后能缓解，四天前因受凉出现休息时胸闷，喘息咳白色泡沫痰,双下肢浮肿,自行服药后无缓解,就诊.拟以COPD急性加重期,慢性肺心病,心功能失代偿,二型呼衰,冠心病,心衰三度,一度传导阻滞,收入住院.
既住有心脏病史五年,否认高血压史,无家族遗传史及传染病史,PG过敏,表现为过敏性休克,无烟酒嗜好,家庭关系和谐,经济收入好.
入院时查体:T:36度,P:60.R:23  BP:110/80  SPO2:264%. 神志清楚,精神差,情绪稳定,体形消瘦,口唇紫绀,球结膜水肿,颈静脉怒张,桶状胸,听诊心律齐,双肺呼吸音偏低,可闻及干湿啰音又下肢浮肿(+),自诉乏力,胸闷,气促,咳嗽,咳痰通畅,食欲减退,尿量减少,睡眠差.不能平卧,急查生化:钾:3.14  钠:129.8  予抗炎治疗.

请问护理诊断和措施.谢谢回贴.

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:35 编辑 ]

老*头

欢迎大家参与讨论，先给予鲜花支持，对好的回答将给予积分鼓励！同时也建议大家把答案加密，以便***思考。

加密办法：[hide=您要加密的分数（建议50）]您要说的话[/hide]

果**丁

王某，女，81岁，文盲，患者四十年反复胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以冬春好发，持续数周不等，天气转暖或经治疗后缓解，五年前出现平地慢走数十米后胸闷，气促，休息后能缓解，四天前因受凉出现休息时胸闷，喘息咳白色泡沫痰,双下肢浮肿,自行服药后无缓解,就诊.拟以COPD急性加重期,慢性肺心病,心功能失代偿,二型呼衰,冠心病,心衰三度,一度传导阻滞,收入住院.
既住有心脏病史五年,否认高血压史,无家族遗传史及传染病史,PG过敏,表现为过敏性休克,无烟酒嗜好,家庭关系和谐,经济收入好.
入院时查体:T:36度,P:60.R:23  BP:110/80  SPO2:264%. 神志清楚,精神差,情绪稳定,体形消瘦,口唇紫绀,球结膜水肿,颈静脉怒张,桶状胸,听诊心律齐,双肺呼吸音偏低,可闻及干湿啰音又下肢浮肿(+),自诉乏力,胸闷,气促,咳嗽,咳痰通畅,食欲减退,尿量减少,睡眠差.不能平卧,急查生化:钾:3.14  钠:129.8  予抗炎治疗.

请问护理诊断和措施.
诊断：
           1、慢性肺心病急性发作期
           2、心功能失代偿,
           3、呼衰
           4、冠心病,心衰三度
           5、低血钾症
治疗措施:
           一、急性加重期。   
                 （一）控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。选用广谱抗生素时
                            必 须注意可能的继发真菌感染。
                 （二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
                 （三）控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同
                            之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能
                            得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用
                            利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。
                 （四）控制心律失常：一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。
                            如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
                 （五）加强护理工作：本病多急重、反复发作，多次住院，造成病人及家属思想、
                            精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合
                            医疗十分重要。
  
           二、缓解期。  
                  原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因
                  素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。
          三、补充钾盐


您的答案是医疗诊断，而医疗诊断和护理诊断是两个概念，所以感谢您的参与，不能加分。------鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:07 编辑 ]

v***y

护理诊断:1低效型呼吸形态.?潜在型呼吸机依赖?气体交换受损.与呼衰,肺气肿有关
                2心输出量减少:心衰有关,回心血量减少.
                3:感染的危险4潜在的皮肤完整性受损危险.都与要长期卧床有关
                5营养失调:低于机体需要量
                6 舒适的改变.
护理:监测生命体征,发现异常,及时向医生报告.注意保持呼吸道通畅.给氧。协助取好半卧位.给予高营养易消化食物.按医嘱做好抗炎治疗(避免使用PG).解痉治疗,以缓解呼吸问题.做好预防褥疮护理.

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:12 编辑 ]

老*头

先给楼主评分，其他参与讨论者一周后加分

等**功

护理诊断：1体温过高：与病原体感染有关－－－积极应用抗生素控制感染
                   2水肿：与右心功能不全有关
                    3皮肤完整性受损：与水肿所致组织细胞营养不良有关
                   4清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关－－必要时吸痰
                  5睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关－－－给以安慰。口服镇静剂
                   6活动无奈力：与长期咳嗽营养摄入不足有关
                  7气体交换受损：与心肺功能不全引起有效肺组织减少有关－－－吸氧
                 8语言沟通障碍：与严重喘息有关－－－吸氧


只有诊断，没有措施！！！---鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:15 编辑 ]

y****n

气体交换受损，与通气障碍有关
措施：1、氧疗，低浓度、低流量持续鼻塞给氧。
2、妥善固定导管，氧气给予湿化。
3、每24小时更换鼻塞至另一侧。4、观察用氧后反应。
5、给予拍背，2小时一次，拍背时注意观察病人。
低效型呼吸形态-与缺氧、呼吸耐力下降有关
1、取半做卧位。
2、每小时监测呼吸频率与深度，做好记录。
3、每班听诊呼吸音。
4、指导病人腹式呼吸，进行有效的咳嗽。
体液过多-与右心衰竭所致体循环淤血有关
措施：1、观察水肿的性质、程度，记录出入量。
2、限制钠盐的摄入。
3、使用利尿剂时观察药物反应。
睡眠形态紊乱-与咳嗽有关
措施：1、取舒适的半卧位置，遵医嘱给予怯痰止咳药物，同时观察药物反应。
2、调整睡眠环境，减轻声音干扰。
3、睡前协助清除呼吸道分泌物。
3、避免治疗活动对病人睡眠的干扰。
营养失调，低于肌体需要量-与食欲下降，消耗增加有关
措施：1、鼓励进食适量优质蛋白，低碳水化合物，限制钠饮食。
2、进食易消化的食物、避免豆类等产气的食物，少量多餐。
3、注意食物的色、香、味搭配，**食欲。
4、饮食中含有适量纤维素，防止便秘。
5、提供良好的就餐环境。
6、准确记录出入量。
活动无奈力，与氧的供需失衡有关
措施：1、嘱病人卧床休息。
2、帮助病人做四肢被动活动，鼓励深呼吸。
3、在活动过程中若出现气急等症状应立即停止活动。
自理缺陷
措施：1、加强巡视，随时为病人解决问题。
2、常用物品放于易取处3、呼叫器置于病人枕旁。4、协助洗漱，及时取送便器。
潜在的并发症-自发性气胸
措施：1、观察呼吸形态 2、每班听诊呼吸音，注意两肺是否相等。3、遵医嘱使用怯痰药物。
潜在并发症-肺部感染
1、定时更换氧气管道2、监测体温4小时一次3、定时拍背，鼓励深呼吸与有效咳嗽。

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:19 编辑 ]

波*

护理诊断：一营养失调  二有过敏危险 三  胸闷  四 有感染危险
护理措施：1、心理护理  患者住院时间一般较长，治疗缺乏信心。护士要注意做好解释工作， 使患者消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
　　 2、**护理   在急性期，往往要端坐呼吸，昼夜不能平卧，此时病人要求坐起，背 后要用床头架将床头抬高，以减少疲劳。
　　 3、保持呼吸道通畅保证患者有效的自主通气，对患者要鼓励其咳嗽、咳痰，无力咳 出者，翻身拍背行**引流；出现神志不清者要吸痰，及时清理口腔内分泌物。
　　 4、氧气疗法  常以鼻导管给氧，持续低流量，浓度控制在25％～30％ ，注意氧的温化和湿化，注意湿化瓶及氧气导管的消毒，避免交叉感染的发生。
　　5、饮食护理  患者因久病体质衰弱，热量及蛋白质消耗较多，应给予高蛋白、高热量、多 维生素、易消化饮食，痰多者少食油腻不易消化的食物。
　　6、防止并发症  加强口腔和呼吸道护理，做 好晨、晚间护理，做好皮肤护理，保持衣服、床单清洁、干燥、平整，加强受压部位的 护理，防止皮肤感染及褥疮发生，定时翻身和轮拍背部。警惕"肺性脑病"，当患者缺 氧，二氧化碳潴留而出现失眠、烦躁不安、精神错乱等二氧化碳麻醉先兆症状时，一定 要认真查找原因，绝不可使用安眠药或镇静剂而加重二氧化碳的抑制作用。
　　 7、加强基础护理和自身保健指导  鼓励病人多饮水，因患者容易出现继发性红细胞增多而使 血液浓缩，间接地使痰液变得粘稠而不易咳出。因此要鼓励患者多饮水，使痰液稀释。 咳嗽应护胸轻咳，大便保持通畅，以预防发生气胸。 　　
　　  8、避免产生过敏及降低药敏，控制液量，滴速。

对医生要求护理诊断，是有些难，感谢参与！-----鱼er　

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:24 编辑 ]

锅*菜

护理诊断：1知识缺乏：缺乏有关心衰的知识如。告诉病人注意低盐饮食。注意休息等
                   2清理呼吸道无效，与极度衰竭、咳嗽无力有关，遵医嘱给予去痰药。
                   3睡眠形态紊乱，与夜间频繁咳嗽，影响睡眠有关，遵医嘱给予镇静 安神药
                   4体液过多，水肿与心功能不全有关，遵医嘱给予强心、利尿药
                   5有皮肤完整性受损的危险，遵医嘱给予利尿药
                   6活动无奈力，与心功能不全，引起有效肺组织减少有关，遵医嘱给予***强心、氧气吸入治疗。与低钾血症有关，遵医嘱见尿补钾。
                   7潜在并发症，急性肺水肿，注意液体量和输液速度
                   8低效性呼吸形态，与心功能不全有关，注意休息及氧气吸入
                   9语言沟通障碍，与严重喘息有关，遵医嘱给予止咳平喘药，及氧气吸入
                   10有营养失调低于机体需要量的危险，遵医嘱给予营养支持疗法，适当补充钠盐
                   11有舒适的改变，与心功能不全夜间不能平卧有关遵医嘱给予强心、氧气吸入治疗

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-18 21:28 编辑 ]